超声造影与增强CT检查诊断小于2 cm肝细胞癌的对比研究

卢景宁彭民浩肖开银彭 涛彭金波杨 红

作者单位：530021 南宁 广西医科大学第一附属医院1肝胆外科；2超声诊断科

临床研究

超声造影与增强CT检查诊断小于2 cm肝细胞癌的对比研究

卢景宁1彭民浩1肖开银1彭 涛1彭金波2杨 红2

作者单位：530021 南宁 广西医科大学第一附属医院1肝胆外科；2超声诊断科

目的 探讨超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）在乙肝相关肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）高危人群中诊断＜2 cm HCC的应用价值。方法 2011年1月至2012年12月，我院对乙肝相关HCC高危人群进行B超筛查，其中对＜2 cm肝占位的77例患者86个病灶行CEUS和增强CT（contrast-enhanced computed tomography，CECT）检查，以病理检查结果为金标准，对比分析CEUS与CECT检查诊断＜2 cm HCC的敏感性、特异性和准确性。结果CEUS和CECT在诊断＜2 cm HCC的敏感性、特异性、准确性分别为81.0%、88.6%、84.9%和76.2%、90.9%、83.7%，分别比较两者的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。CEUS对CECT检查不能确定的2个病灶显示出典型的HCC增强模式，最终该2个病灶经病理诊断为HCC。结论 对于乙肝相关HCC高危人群，CEUS在诊断＜2 cm HCC的效能上与CECT检查一致；CEUS对乙肝相关HCC高危人群的随访及部分可疑病灶的诊断较CECT检查具有一定的优越性。

肝肿瘤；肝细胞癌；乙型肝炎病毒；超声造影；诊断

美国肝病研究指南（AASLD）［1，2］建议乙肝相关肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）高危人群每3～6个月进行一次常规B超筛查，对在B超筛查中发现的肝占位如何快速有效地诊断是否为恶性病灶是肝胆科医师关注的焦点，特别是＜2cm HCC的无创性影像学诊断是目前研究的热点及难点。近年来随着超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）技术的发展，大大提高了超声检查对小肝癌诊断的敏感性和特异性。本研究通过对比分析CEUS和增强CT（contrast-enhanced computed tomography，CECT）检查在乙肝相关HCC高危人群中小肝癌的诊断效能，评估CEUS在乙肝相关HCC高危人群中诊断小肝癌的应用价值，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2011年1月至2012年12月我科对乙肝相关HCC高危人群进行常规B超筛查，发现＜2cm肝占位的77例患者86个病灶，所有病例均在B超筛查出肝占位后1个月内完成CEUS、CECT检查及肝穿活检或手术切除并获得病理诊断。初次诊断为非HCC的患者接受每3～6个月的CEUS或CECT检查随访观察。若病灶进展则进行再次肝穿活检。病灶进展定义为病灶直径增大20%以上［3］。

入组标准：在乙肝相关HCC高危人群进行常规B超筛查中发现＜2 cm肝占位的患者。根据美国肝病研究指南（AASLD）乙肝相关HCC高危人群定义为［1］：①男性，年龄＞40岁的乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）携带者；②女性，年龄＞50岁的HBV携带者；③有HCC家族史的HBV携带者；④同时合并有肝硬化的HBV携带者。排除标准：①非HBV感染相关患者；②肝内占位＞2 cm患者。

1.2 影像学检查

CEUS采用美国GE公司LOG E 9超声诊断仪，造影剂为SonoVue（意大利Bracco公司生产），主要成分为磷脂聚合物包裹的六氟化硫气体微泡。使用前向瓶内注入无菌生理盐水5 ml，用力振摇直至冻干粉末完全分散。CEUS检查前先行常规超声检查，记录病灶部位、大小、边界、内部回声和血流分布情况，然后切换至造影模式，抽取2.4 ml微泡混悬液，通过置于肘前静脉的20 G静脉留置针快速注入，继之注射5 ml生理盐水冲管。从注入造影剂开始计时，连续观察5 min，存储病灶动态增强图像。造影时相以注射造影剂后8～30 s为动脉期，31～120 s为门静脉期，121～300 s为延迟期［4］。由两名具有丰富超声诊断经验的高年资医师双盲法分析图像，按影像学诊断标准做出诊断。

CECT采用美国GE公司Light Speed 64 VCT XT机。以螺旋扫描方式行上腹部平扫加多期增强扫描检查，层厚为0.625 cm，层距为0.625 cm。经肘前静脉注入碘普罗胺（300 mg/ml），速率为3 ml/s，注射造影剂后30 s开始予动脉期扫描，75 s后开始予门静脉期扫描，延迟期扫描3 min。记录病灶数目、大小和多期扫描表现，由两名具有丰富CT诊断经验的高年资医师双盲法分析图像，按影像学诊断标准做出诊断。

1.3 影像学诊断标准

HCC影像学诊断定义为病灶相对周围肝组织动脉期为均匀或不均匀高增强，门静脉期和（或）延迟期消退为低增强［1，4］。

1.4 统计学方法

使用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析、整理。对比分析CEUS和CECT检查的敏感性、特异性、准确性。计数资料的比较采用配对χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

77例患者符合标准纳入研究，其中男性65例，女性12例，平均年龄为（50.4±10.1）岁。77例患者中22例AFP＞20 ng/ml，8例AFP＞200 ng/ml，AFP的中位数为9.8 ng/ml（1.81～2 102 ng/ml）。单发病灶70例，多发病灶7例，77例患者共86个病灶纳入研究，病灶直径为1.0～1.9 cm，平均为（1.6±0.3）cm。

2.2 病理学检查

86个病灶［肝穿活检（n=52）、手术切除（n=34）］病理诊断为HCC 42个，重度不典型增生结节（highgrade dysplastic nodule，HGDN）6个，再生结节23个，血管瘤4个，慢性肝病改变11个。对44个病理诊断为非HCC病灶每年进行3～6个月的随访观察，中位观察月数为11个月（6～13个月），其中5个HGDN在随访期间出现进展，并接受治疗（手术切除1个，射频消融4个），术后病理检查均诊断为HCC。随访观察其余39个非HCC病灶未出现进展。

2.3 影像学检查

42个病理诊断为HCC的病灶按照影像学诊断标准，CEUS正确诊断34个，8个病灶未达到诊断标准，其中2个病灶增强模式为动脉期未观察到高增强，门静脉期出现消退为低增强；6个病灶增强模式为动脉期高增强，门静脉期未消退为低增强。CECT正确诊断32个，10个病灶未达到诊断标准，其中6个病灶增强模式为动脉期高增强，门静脉期未消退为低增强；4个病灶增强模式为动脉期未观察到高增强，门静脉期消退为低增强，其中2个病灶在CECT检查中动脉期未观察到高增强，而门静脉期出现消退为低增强，这2个病灶在CEUS中表现为典型的动脉期高增强，门静脉期消退为低增强，最终病理诊断为HCC（图1）。CEUS诊断＜2 cm HCC的敏感性为81.0%，特异性为88.6%，准确性为84.9%；CECT诊断＜2cm HCC的敏感性为76.2%，特异性为90.9%，准确性为83.7%。5个CEUS假阳性病灶全部为HGDN，其表现为动脉期均呈不均匀高增强，门静脉期和（或）延迟期消退为低增强，CEUS诊断的假阳性率为11.9%（5/42）。4例 CECT假阳性病灶病理诊断均为HGDN，CECT诊断的假阳性率为9.5%（4/42）。

图1 常规超声筛查发现1例患者肝右叶S7段占位性病变（男，33岁，乙型肝炎病史30余年，占位直径为1.7 cm，经穿刺病理检查证实为HCC）。

对比分析CEUS与CECT检查诊断＜2cm HCC的敏感性、特异性和准确性，两组诊断效能的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 CEUS和CECT检查对＜2 cm HCC的诊断效能比较

3 讨论

我国为HBV高流行区域，HBV的慢性感染是导致HCC的主要因素。本研究针对乙肝相关HCC高危人群，应用常规超声筛查出＜2 cm肝占位者进行CEUS和CECT检查，并以病理检查结果为金标准，对比分析CEUS和CECT检查诊断＜2 cm HCC的敏感性、特异性和准确性。结果表明CEUS和CECT检查诊断＜2 cm HCC的敏感性、特异性和准确性分别为81.0%、88.6%、84.9%和76.2%、90.9%、83.7%，两组间诊断效能的差异均无统计学意义（P均＞0.05），与国内外的研究结果一致［5～9］。

本研究CEUS使用的造影剂为SonoVue，主要成分是六氟化硫气体微泡，无生物学活性和毒副反应，心功能、肾功能衰竭的患者仍可耐受。90%以上的微气泡可通过毛细血管，具有类似红细胞的血流动力学特征，不会弥散到血管外和细胞间隙，是一种理想的血管示踪剂。HCC的发生、发展多经慢性肝病、再生结节、轻度不典型增生结节和HGDN的过程。再生结节与正常肝组织门静脉/肝动脉的供血比例相似，随着病情进展，HGDN在向HCC转变的过程中，门静脉供血逐渐减少，而肿瘤来源的动脉供血逐渐增多，最终HCC病灶内完全由肿瘤动脉取代门静脉供血［10］，故典型HCC的影像学表现为动脉期高增强，门静脉期消退为低增强。

本研究CEUS及CECT检查中的假阳性病灶均为HGDN，其表现为在动脉期呈不均匀高增强，门静脉期和（或）延迟期消退为低增强。分析原因为HGDN向HCC转变过程是一个动态的过程，其无论是在影像学中，还是在病理学诊断上都难以明确地界定其确切的分化程度。本研究将HGDN纳入恶性病灶组进行统计后发现，CEUS和CECT诊断的特异性均升至100%，假阳性率为0。在显著提高诊断特异性的同时明显提高了诊断的准确性，从而减少漏诊的发生，这与一些研究结果一致［7］。将HGDN定义为癌前病变并建议积极治疗已经被多个研究证实［11～14］。

本研究CEUS中有8个HCC病灶未达到影像学诊断标准，CECT中10个病灶未达到诊断标准，分析原因为早期HCC的病理分化程度不一，其增强模式取决于病灶的分化程度，不同分化程度的病灶其造影显示的增强模式存在不同的差异。而CEUS及CECT对于部分以门静脉供血为主或缺乏动脉血供的早期肝癌显示的增强模式也往往呈不典型状态，对于这部分病灶的诊断尚存困难。

CEUS能够连续地、动态地在床边观察肝内病灶造影剂进入及消退的整个过程，不受时间窗限制，可获得较CT更丰富的动态血流动力学信息，CEUS在动态监测HCC发生、发展的过程中具有一定的优越性，能够更准确地反映肝内病灶的血供情况［4］。本研究中发现2个病灶在CECT检查中动脉期未见增强，门静脉期出现消退，而其在CEUS中动脉期的早期阶段即表现为高增强，门静脉期消退，最终经病理诊断为HCC。分析其可能的原因为微小病灶在持续较短的动脉期CT扫描时期错过了动脉期增强时间，因而不能完全显示病灶的血管情况，CECT受层距、容积效应及呼吸运动等影响，可能会出现漏检。故CEUS在乙肝相关HCC高危人群部分可疑病灶的诊断上具有一定的优越性。然而，CEUS也存在一定的局限性，其对膈顶部、右肝后叶等位置较深病灶的检出率不理想，易受肺部和胃肠道气体及呼吸运动的干扰等，也可能出现漏检的病灶。因此，对一些不典型的病灶还需将CEUS和CECT检查联合使用，在诊断HCC上互补［9］。

本研究针对乙肝相关HCC高危人群所包括的病种及病例数有限，在乙肝相关HCC高危人群的筛查中主要以发现HCC为主。本研究未发现肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）的病例，故未能对比分析HCC与ICC在CEUS及CECT检查诊断中的差异，有待进一步研究。

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［2014-01-24收稿］［2014-04-21修回］［编辑 阮萃才］

Comparison of CEUS and contrast-enhanced CT for diagnosis of＜2 cm hepatocellular carcinoma

LU Jing-ning1，PENG Min-hao1，XIAO Kai-yin1，PENG Tao1，PENG Jin-bo2，YANG Hong2（1Department of Hepatobiliary Surgery，2Department of UItrasonic Diagnosis，The First Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China）

YANG Hong.E-mail：yanghonggx@163.com

Objective To investigate the diagnostic value of CEUS for small（＜2 cm）hepatic nodules detected by surveillance ultrasound in patients infected with hepatitis B virus（HBV）.Methods A total of 77 liver cirrhosis patients with 86 small hepatic nodules（＜2 cm）were examined by both CEUS and contrast-enhanced CT.Histopathology based on biopsy or surgery served as the diagnostic gold standard for comparing the sensitivity，specificity，and accuracy of CEUS and CT.Results Sensitivity，specificity，and accuracy were 81.0%，88.6%，and 84.9%for CEUS，similar to the corresponding values of 76.2%，90.9%，and 83.7%for contrastenhanced CT.Two nodules were correctly diagnosed by CEUS but were misdiagnosed by CT.Conclusion CEUS shows similar ability as contrast-enhanced CT to characterize small nodules（＜2 cm）detected by surveillance in patients infected with hepatitis B virus. However，CEUS may be particularly helpful for diagnosing suspicious lesions and for performing follow up.

Liver neoplasm；Hepatocellular carcinoma；HBV；Contrast-enhanced ultrasonography；Diagnosis

R735.7

A

1674-5671（2014）02-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.02.12

国家自然科学基金资助项目（81260222）；广西卫生厅科研基金资助项目（重2011089，Z2011324）；中国肝炎防治基金会天晴肝病研究基金资助课题（TQGB2011021）

杨 红。E-mail：yanghonggx@163.com