69例住院病人院内获得性压疮原因及对策

王 方,鲍 娟,章泾萍,吕建萍,李 慧

(皖南医学院附属弋矶山医院 护理部，安徽 芜湖 241001)

压疮是皮肤或皮下组织由于压力,或复合有剪切力或(和)摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤[1]。压疮给病人造成痛苦，且住院时间延长，医疗费用增加[2]。近年来各国都十分重视压疮现患率和发生率的调研和监测[3]。特别是医院获得性压疮(hospital acquired pressure ulcer,HAPU)发生率，很多国家已将此指标作为医护质量指标之一[4]。因此，如何确保预防措施到位，减少医院内获得性压疮的发生，是护理管理中的重要问题。本研究对某三级甲等医院住院病人的压疮发生情况进行调查、分析，旨在针对性提出减少HAPU的措施，提高护理安全。

1 资料与方法

选择某三级甲等综合医院，病区49个，开放床位2 200张，由护理部2名专职护士收集2012～2013年所有病区上报护理部的压疮资料及持续追踪质控资料。统计两年压疮发生情况，其中非惩罚性上报HAPU共69例。

1.2 方法

1.2.1 压疮上报 医院成立伤口造口专业组，形成由护理部、伤口造口专业组、病区护士长为主体的质量控制管理体系，对压疮实行三级质量管理。责任护士对新入院病人的压疮风险评估采用Norton评估量表,对评分低于18分且存在多种高危因素的压疮高风险病人,需上报难免压疮，并做好相应的预防措施。伤口造口专业组成员24 h内床边会诊，并每周督查直至患者病情平稳，风险降低。对于院外带入或院内发生的压疮则需要填写压疮上报单，上交护理部并制订压疮处理方案,伤口造口专业组成员于24 h内床边会诊，并每周督查直至病人压疮愈合或出院。护理部两名专职护士负责全院压疮上报单、每周督查质控表的收集整理,根据临床执行过程中存在的问题进行统计分析,每季度在全院护理质量管理会议上进行汇报。

1.2.2 医院获得性压疮的回顾性和归因分析 回顾性分析包括压疮发生时间、科室、年龄、疾病、来源(院外带入或院内发生)、分级、部位、面积、风险评估(高危因素)、发生原因、处理措施、转归等。运用根源分析法对资料进行归因分析并制定针对性的防治措施。归因分析由两名研究者独立完成，意见不统一时相互讨论后达成共识。压疮判断的标准采用2007年NPUAP更新的压疮定义和分期标准[1]。

1.2.3 统计学分析 使用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，采用均数和标准差、率和构成比等指标进行描述性统计分析。上报性质不同的HAPU分级、预后比较采用非参数检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 年度住院病人压疮发生情况 2012～2013年住院病人院外带入压疮687例，院内获得性压疮69例，压疮现患率为0.584%，医院获得性压疮的发生率为0.053%。见表1。

表1 年度住院病人压疮发生情况比较(例，%)

2.2 HAPU的年龄、部位、发生科室、分级、预后分布特征 69例HAPU病人的年龄范围为22～92岁，平均年龄为(67±17)岁，其中男性47例，女性22例。HAPU发生率前三位的病人年龄排序分别为89岁以上、80～89岁、70～79岁；构成比排序为70～79岁、80～89岁、40～59岁，见表2。

表2 不同年龄组HAPU发生率及其构成比(%)

HAPU发生率和构成比前三位的压疮部位排序均为骶尾部、足跟、髂嵴。见表3。

表3 不同部位HAPU发生率及其构成比(%)

HAPU发生率前三位的科室排序分别为ICU、肿瘤内科、神经外科；构成比排序为内科、ICU、外科。见表4。

表4 不同科室HAPU发生率及其构成比(%)

69例HAPU患者中，59.42%为Ⅱ级压疮，有4例由于病情加重最终进展为Ⅳ级压疮。上报性质不同的HAPU分级的非参数检验发现，预报难免压疮后发生的HAPU分级严重度低于未预报后发生的病人，差异有统计学意义(χ2=8.11，P<0.05)。而两类上报性质不同的HAPU的预后比较，差异无统计学意义(χ2=2.27，P>0.05)。见表5。

表5 上报性质不同的HAPU分级及预后比较(例，%)

2.3 HAPU不同类别的主要原因 预报难免压疮后发生HAPU的首要原因为病人自身存在高危因素，占54%；而未预报后发生HAPU的首要原因为护士预防重视不够、措施不到位，占56%。见表6。

表6 不同类别HAPU发生主要原因(例，%)

3 讨论

3.1 住院病人HAPU发生的年龄、部位、科室、分级及预后分布特征 美国卫生保健组织联合鉴定委员会(joint commission on accreditation of health care organizations,JCAHO)发布的指南中声明在病人入院24 h内必须完成评估，即使是在周末和假期，因此如果入院评估中没有压疮记录，此后再发现压疮均确定为医院内获得性压疮[5]。本研究获得的2012～2013年住院病人院外带入压疮687例，院内获得性压疮69例，压疮现患率为0.584%，医院获得性压疮的发生率为0.053%。观察69例HAPU年龄特征发现，HAPU发生率前三位的病人年龄排序为89岁以上、80～89岁、70～79岁，发生HAPU的病人中，70岁以上占53.624%。此结果与国外多个国家调研报告[6-7]显示的70岁以上人群压疮占60%以上的结果基本一致，提示70岁以上病人是压疮预防的重点对象。69例HAPU发生的部位特征为骶尾部、足跟、髂嵴和臀部发生率最高，提示住院病人中骶尾部、足跟、髂嵴和臀部是压疮预防的重点部位。HAPU发生的科室分布特征为ICU、肿瘤内科、神经外科发生率最高；而内科、ICU、外科HAPU发生率的构成比最高，提示综合性医院中ICU、肿瘤内科、神经外科、内科是需要加强压疮预防的重点科室，其中外科预防重点为大手术的术中压疮和术后卧床病人。

HAPU分级特征：Ⅰ级6例(9%)，Ⅱ级41例(59%)，Ⅲ级18例(26%)，Ⅳ级4例(6%)，上报性质不同的HAPU分级的非参数检验发现，预报难免压疮后发生的HAPU分级严重度低于未预报后发生的病人，差异有统计学意义(P<0.05)。HAPU病人预后特征：治愈22例(32%)，好转出院16例(23%)，加重3例(4%)，疾病死亡28例(41%)，上报性质不同的HAPU预后的非参数检验发现，预报难免压疮后发生的HAPU病人预后与未预报后发生者，差异无统计学意义(P>0.05)。分析原因可能为HAPU发生病人中危重病人所占比例很大，压疮高危因素多，自身疾病病情重，疾病转归差，因此提示危重病人更应加强压疮风险评估，务必作为重点人群进行预防。

3.2 住院病人HAPU的类别及原因分析 国外护理观点认为，部分压疮是可以预防的，但并非全部。护理不当确能发生压疮，但发生压疮不能都归咎于护理不当[8]。本研究显示，2年非惩罚性上报HAPU共69例，根据上报性质不同，住院病人HAPU分为两大类，一类为预报难免压疮后发生者24例，占35%，第二类为未预报发生者45例，占65%。

在HAPU发生后，由护理部2名专职质控护士查视，并结合每周督查情况确定压疮发生最直接相关的原因，进行归纳分析，共总结为6类要因，除病人自身存在高危因素、医嘱制动/病人强迫体位及术中压疮(手术时间>12 h，预防到位)这三大难免因素外，预防重视不够、翻身减压措施不到位，交接不严格及宣教不到位是发生HAPU人为可控的三大原因。由于后三类原因发生的HAPU，无论是否提前预报难免压疮，均属于护理不良事件。本研究有5例预报后发生者被界定为护理不良事件。提示护士存在“重上报、轻预防”的现状，往往只重视首次评估而缺乏持续的跟踪、反复的评估，在上报后并未采取积极有效的措施预防压疮的发生[9]。同时未预报发生的45例中，尽管有13例具有以上三大难免因素之一，但责任护士压疮风险预测及评估意识不够，且未上报护理部难免压疮，直到病人发生HAPU后才上报，一律界定为护理不良事件。提示护士缺乏压疮风险预测及评估意识是根本原因。王彦梅[10]在现场调查中发现，护士忙于治疗而疏于对压疮高危患者、高危因素评估，因此，转变观念，促进护士的主动评估、上报尤为重要。

本研究表明，预报难免压疮后发生HAPU的首要原因为病人自身存在高危因素，占54%；而未预报后发生HAPU的首要原因为护士预防重视不够、翻身减压措施不到位，占56%。而预报难免压疮后发生的HAPU分级严重度低于未预报后发生的病人，提示进行压疮高风险评估及预报的病例往往会引起护士的重视并加强观察，加之在护理部的持续追踪质控下，督促护士积极采取预防措施，能较有效地避免压疮的发生，并阻止创面的恶化进展。

3.3 建议与对策

3.3.1 提高护士压疮风险预测及评估能力，鼓励积极上报 住院病人HAPU预防及管理现状不容乐观，非难免压疮的发生应当引起护理管理人员及临床护士的高度重视，尤其需要加强对高发年龄段病人、高发部位、高发科室的压疮监控管理。本研究发现，69例HAPU中有45例未预报难免压疮后发生，提示提高临床护士的主动评估及动态随访意识，进一步提升专业评估能力，从而提高预见性上报率是改善现状的必要前提。护理管理者应针对临床护士对压疮发生重视不够、压疮防治专业知识不足、未做到预前控制等问题，加强相应专业知识培训[11]；在鼓励上报的同时也应加大护理部监控力度，提高上报率和杜绝隐瞒不报。

3.3.2 压疮预防措施应针对病人的高危因素 在临床护理中，重要脏器功能衰竭、骨盆骨折、生命体征不稳定、强迫体位等病情需要严格限制翻身，并存在高龄(70岁)、白蛋白低于30 g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的1项或多项的病人[12]，利用现有的护理手段难以预防压疮的发生，有时会造成难免性压疮，这些都属高危因素。本研究显示，69例住院病人HAPU中，由于病人自身存在高危因素者占29%，医嘱制动/强迫体位者占7%,手术时间>12 h，预防到位者占10%。因此临床护士在制定压疮预防措施时，应尽可能根据病人病情及高危因素的特点，有针对性地实施各种预防措施，尽量避免因高危因素引起的HAPU。

3.3.3 严格执行交接班制度 本研究中，有4例HAPU的发生存在护理交接不严格，相互隐瞒或推诿现象。因此不仅应强调科室内各班护士对重点病人、重点部位皮肤进行床头交接班，尤其还应强调危重病人科室之间的严格皮肤交接，如ICU与病房、手术室与ICU等，进一步规范危重病人交接制度及流程，责任落实到人。

3.3.4 做好病人及家属的健康宣教 本研究中，有6例由于宣教不到位发生HAPU，其中3例家属拒绝使用气垫床、不配合使用减压敷料等压疮预防措施；3例由于家属翻身时擦伤或拖拉损伤。针对宣教不到位的问题，责任护士应及时向病人及家属讲解压疮的发生因素、预防、治疗及护理等知识。如保持正确体位、配合翻身、使用各种减压用物、翻身时动作轻柔及避免擦伤皮肤等，加强护患沟通，使病人及家属能积极配合，减少压疮的发生[13]。

【参考文献】

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