139例恶性血液病患者院内感染的回顾性分析

杨 柳，舒 航，吴冠宇，谷和先，张 波，洪有军，邓 娜

(马鞍山市人民医院 血液科，安徽 马鞍山 243000)

恶性血液病患者因反复接受化疗、放疗、应用免疫抑制剂，导致中性粒细胞减少或缺乏、免疫功能低下，易受病原微生物侵袭并发不同程度的感染，是院内感染的高危人群[1]。为了探讨恶性血液病患者院内感染的特点，以便早期干预，控制感染，改善患者预后，我们对956例恶性血液病患者的临床资料进行分析，探讨其危险因素及病原菌特点。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2010年9月～2013年9月安徽马鞍山市人民医院血液科收治的恶性血液病患者956例。发生院内感染139例，男76例，女63例，年龄20～85岁，中位年龄为57岁。恶性血液病的诊断分型采用法英美协作组(FAB)制定的分型标准诊断[2]。按照2001年中华人民共和国卫生部颁布的《院内感染诊断标准》进行院内感染病例的诊断[3]。

1.2 菌株分离鉴定 按《全国临床检验操作规程》3版[4]进行细菌分离培养，培养出菌落用microscan walk away-40细菌鉴定/药敏仪鉴定菌种，去除同一患者重复分离的菌种。药敏试验采用kirby-bauer纸片扩散法，按CLSI(2009)M100-S19E文件规定的判断标准进行判定。

1.3 超广谱β-内酰胺酶(ESBL)检测 采用microscan walk away-40微生物培养鉴定仪配套PC-31药敏板判定ESBL阳性，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检测采用microscan walk away-40微生物培养鉴定仪配套PC-12C初步判定，后根据CLSI推荐做相关确认试验。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，危险因素单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用非条件Logistic回归分析模型，P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 院内感染率、感染部位及病原菌分布 恶性血液病患者956例发生院内感染139例，感染率为14.54%。共送检血、尿、痰、粪等标本376份，培养出菌株94分。院内感染发生在呼吸道有80例，占57.55%，部位不明17例，占12.23%，血液感染16例，占11.51%，消化道感染10例，占7.19%，皮肤感染6例，占4.32%，泌尿道感染5例，占3.6%，其他部位5例，占3.6%。139例患者中，感染病原菌以革兰阴性杆菌多见，占48.93%，真菌占39.36%，革兰阳性菌占7.45%，见表1。

表1 恶性血液病患者院内感染病原菌分布及构成比(%)

2.2 病原菌耐药情况 革兰阴性菌对环丙沙星、复方新诺明、氨苄西林、哌拉西林均有不同程度耐药，对头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南敏感率较高。产ESBL的大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌有7株，大多对亚胺培南敏感。革兰阳性菌对万古霉素及利奈唑胺敏感率高。检出耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌及耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌共6例。

2.3 单因素分析 结果显示，患者性别与院内感染无关(P>0.05)，而患者年龄≥60岁，住院时间超过15 d，疾病未缓解，中性粒细胞缺乏，中性粒细胞缺乏≥7 d，血红蛋白<60 g/L，白蛋白≤35 g/L，血小板≤30×109/L，接受化疗及使用激素者均易发生院内感染(P<0.05)，详见表2。

表2 恶性血液病患者院内感染危险因素分析

2.4 恶性血液病院内感染危险因素的多元回归分析 以有统计学意义的相关因素为自变量，以感染的发生为因变量，行非条件Logistic回归分析，筛选出疾病状态、粒细胞缺乏持续时间、住院时间为主要危险因素(P<0.05)，见表3。

3 讨论

恶性血液病患者免疫力低下，多以化、放疗治疗为主，容易引起骨髓抑制及皮肤黏膜屏障的破坏，因而易发生院内感染。本研究中恶性血液病院内感染发生率为14.54%，低于叶丽等[5]报道的院内感染发生率25.7%，远低于王丽昕等[6]报道院内感染发生率55.6%。考虑本组统计恶性血液病患者有一部分病例病情轻，包括未化疗患者，或短程化疗患者，骨髓抑制程度较轻，故发生院内感染率较低。本研究中发现感染部位主要为呼吸道，其次为血液感染，胃肠道感染，部位不明的感染也占相当一部分。这与叶丽等[6]报道基本一致。恶性血液病患者清除口腔及呼吸道分泌物的能力下降，同时抗肿瘤药物以及免疫抑制剂对呼吸道纤毛黏液、IgA及纤维素等细菌清除系统均有破坏作用。呼吸道与外界环境直接相通，病原体容易通过空气飞沫传播，造成呼吸道感染。恶性血液病患者化疗后长期粒细胞缺乏，黏液屏障破坏，免疫抑制剂，糖皮质激素及广谱抗菌药物长期应用更易发生血液感染。本组研究中检测出致病菌以革兰阴性菌为主，占48.93%，真菌占39.36%，与国内外相关报道类似[7]。革兰阳性菌占7.45%，多重耐药菌占13.82%。标本来源于住院恶性血液病患者。

表3 恶性血液病院内感染危险因素的非条件Logistic多元回归分析

本研究通过单因素分析发现院内感染与性别无关，而与年龄、住院天数、疾病状态、粒细胞缺乏及其持续时间、血红蛋白值、血清白蛋白值、激素使用、血小板数值、接受化疗均有关，具有统计学意义。多因素分析发现原发病状态、粒细胞缺乏持续时间、住院时间是院内感染的主要因素。恶性血液病化疗后，骨髓抑制明显，中性粒细胞质和量均异常，粒细胞趋化、游走、吞噬和杀菌作用减弱，细胞免疫和体液免疫均受到损害，易发生院内感染。中性粒细胞数值越低，粒细胞持续时间越长，院内感染的发生率越高，感染程度越重。重度贫血患者的院内感染发生率较高，可能是因为红细胞膜具有多种免疫功能，可通过其膜上的C3b受体增加吞噬细胞的功能，调节T淋巴细胞和B淋巴细胞对抗原的免疫应答。它还可以通过调节免疫细胞分泌细胞因子，使NK细胞的抗肿瘤活性明显增强。病房是病原菌微生物聚集地，住院时间越长，菌株定植机率越大，而定植是医院感染的前提。白蛋白降低导致机体营养不良使患者皮肤、胃肠道黏膜萎缩，破坏机体的感染屏障，可导致感染的危险性增加。

合理使用抗生素在院内感染的防控上亦相当重要。Greene等[8]研究发现预防性应用抗生素增加了机体的耐药性，故不主张使用。在未取得病原学检测结果前，经验性选择抗菌药物需兼顾革兰阴性菌和革兰阳性菌，必要时联合使用抗真菌药物[9]。化疗后严重粒细胞缺乏常常会继发侵袭性真菌感染，为血液病化疗后严重的并发症，影响患者生存[10]。在取得病原学依据后，则根据药敏结果使用。正确使用抗生素一方面可防止其对人体的直接危害，另一方面可减少菌群失调及二重感染，并及时有效控制病情，防止感染播散。此外，层流床的应用在血液病化疗中应得到重视。我科血液病发生粒缺患者及时入住层流床，也对院内感染的发生及控制起到积极作用，而且报道也发现住层流床的观察组患者感染率，感染次数以及住院天数均显著低于对照组患者[11]。

综上所述，恶性血液病住院患者医院感染发生率较高，病原菌构成复杂，影响原因多样。为进一步控制感染，根据国内外文献资料结合我科治疗经验，提出以下处理措施：①保护和提高患者机体免疫力，积极治疗原发病，选择最佳化疗方案，慎用免疫抑制剂；②粒细胞缺乏期间，尽早使用粒细胞集落刺激因子[12]，缩短粒细胞缺乏持续时间，并能使患者进入层流净化病房或单间隔离，采取保护性隔离措施[13]，减少陪床和探视人次；③积极开展细菌培养和药敏试验，提高送检率，合理应用抗生素，可行经验性治疗；④积极的对症支持治疗，白蛋白低的患者给予补白蛋白治疗，血红蛋白及血小板低的患者必要时输注红细胞悬液及血小板治疗；⑤加强医院环境卫生消毒管理，医护人员要加强手卫生消毒管理，对患者及家属做好宣教；⑥加强口腔护理，清洁饮食并做好患者肛门、皮肤及黏膜的清洁卫生；⑦减少导管相关感染[14]；⑧尽量缩短住院时间，鼓励患者尽早出院。

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