腰椎附件巨大骨软骨瘤1例

·病例报告·

腰椎附件巨大骨软骨瘤1例

吴 娜1，杜鑫冲2，王 军2
（1.河北北方学院附属第一医院消化内科，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院骨科，河北 张家口 075000）

骨软骨瘤；诊断；治疗

患者，男性，47岁。主因腰部疼痛 3个月，加重伴右下肢疼痛麻木无力1个月于2012年2月入院。患者于3个月前无明显诱因出现腰背部疼痛，未予重视，自行口服止痛药物治疗，症状时轻时重。1个月前活动后突然出现右下肢疼痛麻木，同时伴有右下肢无力，就诊于当地医院，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予止痛及对症治疗，症状未见明显缓解，呈进行性加重。查体：脊柱生理曲度存在，无明显后突及侧弯畸形，L5～S1椎体水平压叩痛（＋），向右下肢放射。右侧胫骨前肌及母背伸肌肌力Ⅳ 级，余肌群肌力未见明显异常，右小腿外侧及足背皮肤感觉较对侧减弱，右侧膝、跟腱反射减弱，左下肢运动感觉反射正常。实验室相关检查提示正常。X线片显示L5、S1右侧高密度影，密度不均，形状不规则，未见明显骨质破坏及骨膜反应。CT显示L5～S1水平右侧突入椎管的骨性肿块，端部膨大，呈“菜花”样改变，相应的神经根受压，椎管内空间明显变窄（图1，2）。考虑为右侧椎板及下关节突增生致椎管狭窄压迫脊髓及神经根。术前初步诊断：L5椎体附件骨软骨瘤。手术方法：硬膜外麻醉成功后，患者左侧卧位，以L5水平为中心，取后背正中切口，充分显露病椎棘突及椎板，术中探查见肿物较大，包膜完整，呈结节状，有白色软骨帽，咬骨钳咬除锥板及下关节突外生肿块，再利用小斜面椎板咬骨钳自其椎板外侧及病椎棘突根部行纵向咬除，使椎板内、外侧缘完全游离，再咬断其上、下极相连部后，用神经剥离子紧贴椎板下仔细剥离，完整取出椎板及突入椎管的骨性突出物，咬骨钳咬除残余下关节突。术中可见 L5椎体右侧附件骨性突起物约 30mm×30mm× 20mm，受压处硬膜外脂肪消失，硬膜囊表面有压迹，充分将脊髓和神经根减压后，庆大霉素冲洗切口，置引流管后，逐层缝合。术后病理诊断结果：腰椎骨软骨瘤（图3）。术后患者症状消失，术后9d拆线出院。随访2年，局部愈合良好，腰部及下肢症状恢复满意，临床症状及局部未复发。

图1 术前腰椎CT断层平扫

图2 术前腰椎CT三维重建

图3 术后病理切片（×40）

讨论骨软骨瘤是骨表面的一骨性突起，是临床上常见的良性骨肿瘤之一，可分为单发性和多发性，好发于四肢长骨干骺端。脊柱骨软骨瘤发病率低，仅有1.3%～4.1%，占脊柱肿瘤的3.9%，占椎管肿瘤的0.4%［1］。骨软骨瘤也称外生骨疣，系良性骨肿瘤，青少年男性多见，占良性骨肿瘤的45%，占骨肿瘤的12%，发生恶变低于1%，好发生于长管状骨的干骺端，短骨及扁平骨也有发生，脊椎发病率低。脊柱骨软骨瘤多好发于颈椎［2］，报道病变最多发生在棘突，腰椎小关节骨软骨瘤少见。临床症状与腰椎疾患类似，难以鉴别。脊柱骨软骨瘤因病情进展缓慢，症状体征不典型，发病部位较隐蔽，故难以诊断，容易造成误诊。有研究［3－4］表明脊柱骨软骨瘤可伴有神经放射痛及足下垂、马尾神经症状。发现本病的首选检查是CT和MRI。CT可以清晰显示肿块生长部位、与周围的解剖关系以及对椎管有无侵占情况，而三维重建可以更为直观地立体观察肿块的情况。MRI能清楚显示椎管脊髓及周围组织有无受压，脊髓有无变性高信号。这些影像学表现对于疾病诊断、手术策略的制定及预后效果的评估具有很好的指导意义。

尽管脊柱骨软骨瘤系良性骨肿瘤，但其侵入椎管后易累及脊髓及椎管周围重要组织而引起严重后果，预后与是否早期诊断及手术时机的把握有很大的关系，故一旦确诊本病，应早期积极行手术治疗。手术策略的制定取决于肿瘤切除后脊柱稳定性是否受到明显破坏，如稳定性差则应同时一期加行植骨融合及内固定术。椎管内占位手术风险较大，术前应仔细阅片，详细制定手术方案以降低手术失败风险。如腰椎疾患合并腰椎不稳，需加行植骨融合及内固定术，可以取得良好的效果［5］。本例患者仅切除右侧椎板和下关节突，保留棘突及对侧椎板及上下关节突，脊柱稳定性未遭受明显影响，故未行内固定及植骨融合术。术后2年对患者随访显示，腰背部及右下肢疼痛消失，右小腿外侧及足背皮肤麻木感较术前明显好转，右侧胫骨前肌及母背伸肌肌力Ⅴ级，局部及临床症状未反复及复发。对于交界性肿瘤，单纯切除复发率很高，应采取广泛切除的方法可以大大降低复发率［6］。有报道表明骨软骨瘤单发者恶变率为1%，多发者恶性率相对较高，为10%，病变复发或突然快速生长则为恶变的前兆［7］。故骨软骨瘤行手术治疗，应完整切除肿瘤、软骨帽及基底至正常骨质，以防恶变［8］。有研究［9］统计 635例软骨肉瘤患者中，由单发性或多发性脊柱骨软骨瘤恶变而来的有 7例。Tubbs等［10］报道 1例颈椎骨软骨瘤患者于术后6个月复发。因此，对骨软骨瘤患者应长期随访，嘱患者定期复查，如发现病变复发或快速生长时应及时复诊，警惕恶变的可能性。

（本文编辑：刘斯静）

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（本文编辑：刘斯静）

R738.3

C

1007-3205（2014）10-1134-03

2014－06－19；

2014－07－12

吴娜（1984－），女，河北衡水人，河北北方学院附属第一医院医师，医学硕士，从事消化内科疾病诊治研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.006