盘内及侧隐窝联合注射臭氧治疗包含型腰椎间盘突出症

贾 斌，田志明，陈文龙，聂海昌

（江苏省南京市大厂医院影像介入科，江苏 南京 210044）

盘内及侧隐窝联合注射臭氧治疗包含型腰椎间盘突出症

贾 斌，田志明*，陈文龙，聂海昌

（江苏省南京市大厂医院影像介入科，江苏 南京 210044）

目的 探讨盘内及侧隐窝联合注射臭氧治疗包含型腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 以盘内及侧隐窝联合注射臭氧治疗的92例包含型腰椎间盘突出症患者为研究组，以单一盘内注射臭氧治疗的 77例包含型腰椎间盘突出症患者为对照组，并进行比较。结果 2组疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）组间、时点间、组间·时点间差异均有统计学意义（P＜0.01）；研究组术后 1、3、6、12个月有效率均高于对照组（P＜0.05）；全部患者未见明显的不良反应及并发症。结论 盘内及侧隐窝联合注射臭氧治疗包含型椎间盘突出症，其临床疗效较单一椎间盘内臭氧注射治疗更明显、持久。

椎间盘移位；臭氧；治疗结果

随着生活和工作方式的改变，腰椎间盘突出症的发病率越来越高，且趋于年轻化，是引起腰腿痛的主要因素。目前其治疗手段主要有非手术治疗、骨科开放手术及微创治疗。微创治疗安全、简便、有效，特别是臭氧注射治疗，对缓解椎间盘突出症状有突出的疗效。本研究对包含型腰椎间盘突出症采用盘内及侧隐窝联合注射的方法，并观察其临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2010年3月—2013年3月来我院治疗的资料完整的包含型腰椎间盘突出患者169例，均患有腰腿痛，并排除严重椎管狭窄、炎性及肿瘤性病变者。随机分为研究组 92例，男性 61例，女性31例，年龄22～77岁，平均（60.2±7.7）岁，病程4个月～33年；其中 L4～5椎间盘突出 46例，L5～S1椎间盘突出 27例，L3～4椎间盘突出 11例，L4～5和L5～S1椎间盘同时突出 8例。对照组 77例，男性 55例，女性 22例，年龄 25～78岁，平均（61.1±8.9）岁，病程 3.5个月～31年；其中 L4～5椎间盘突出 31例，L5～S1椎间盘突出 19例，L3～4椎间盘突出12例，L4～5和L5～S1椎间盘同时突出 15例。2组性别、年龄、病情差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：所有接受治疗的患者都取俯卧位，并在CT引导下定位，确定侧隐窝进针点后，消毒、铺巾。研究组选择2点，一为侧隐窝注射点即后入路径经椎管穿刺进针法［1］（图 1），二为盘内注射点即侧后路径经“安全三角”穿刺进针法［2－3］（图 2），然后将22G针经皮置于病变侧隐窝处及 20G针经皮置于盘内；CT扫描确认后，用一次性注射器被动抽取浓度为45.0～47.5mg／L臭氧5.0～8.0mL缓慢注入侧隐窝内，接着取浓度为 52.0～54.0mg／L臭氧4.0～6.0mL缓慢注入盘内。对照组为单盘内注射臭氧，将 20G针经皮置于盘内，取浓度为 52.0～ 54.0mg／L臭氧4.0～6.0mL缓慢注入到盘内。注射臭氧前，必须用一次性注射器负压回抽，以避免臭氧注入血管、蛛网膜下腔内。注射臭氧后立即 CT扫描观察臭氧在盘内及侧隐窝区的弥散情况。

图1 穿刺针经棘突旁1.0cm穿刺至侧隐窝区

图2 穿刺针经旁路穿刺至椎间盘内

图3 臭氧在椎间孔、硬脊膜外腔不规则弥散

1.3 疗效评定标准：对研究组92例及对照组77例患者治疗后进行1、3、6、12个月门诊随访，采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和改良Macnab腰腿痛疗效评价标准进行评价［4］。VAS 0分为无痛；1～3分为轻微的疼痛，能忍受；4～6分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分，患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。改良Macnab疗效评定标准，效果不佳为患者治疗前后症状无改善或加重。

1.4 统计学方法：应用SPSS13.0软件包进行统计学处理。计量资料以±s表示，组间比较采用重复测量设计资料的方差分析；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组治疗前后VAS比较：所有患者均由CT精确定位、穿刺，臭氧分别注入于病变间盘内及病变侧隐窝中。穿刺中无 1例神经根、脊髓及周围脏器的损伤。臭氧在病变盘内呈多样性，如裂隙状、积聚状、弥散状及溢出盘外，在侧隐窝区、硬脊膜外腔弥散呈不规则状（图3，4）。所有患者术后未出现不良反应及并发症。门诊随访 12个月，随访率 100%。2组VAS组间、时点间、组间与时点间交互作者差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

2.2 2组临床疗效比较：2组术后1、3、6、12个月有效率差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

图4 臭氧在椎间盘内积聚，呈弥散状分布

表1 2组治疗前后VAS比较 （±s，分）

表1 2组治疗前后VAS比较 （±s，分）

VAS：visual analogue scale

组别 例数VAS术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月研究组 92 7.902±0.878 2.152±1.342 2.294±1.387 2.696±1.495 3.109±1.647对照组 77 7.896±0.852 3.194±1.856 3.610±1.741 3.961±1.867 4.182±1.848组间 F＝19.021 P＝0.000时点间F＝1 673.873 P＝0.000组间·时点间 F＝26.367 P＝0.000

表2 2组术后 1、3、6、12个月疗效比较 （例数，%）

2.3 复发：随访 12个月，研究组 18例复发（19.6%），对照组24例复发（33.8%）。

3 讨 论

3.1 腰椎间盘突出症的分型：可分为膨出、突出、脱出和游离4型，又可划分为包含型突出和非包含型突出2型。髓核突出但椎间盘纤维环和后纵韧带完整的为包含型突出，即膨出和突出；髓核突出且纤维环和后纵韧带发生破裂的为非包含型突出，即脱出和游离。

3.2 单一椎间盘内注射臭氧治疗的缺陷：目前大部分治疗机构多采取单一椎间盘内注射臭氧治疗，利用其氧化作用，达到机械性减压的目的。神经及神经根周围的非感染性炎性反应和组织液中的磷脂酶A、前列腺素、一氧化氮、白细胞介素 6、P物质、血管活性肠肽等介质是疼痛的主要因素；而神经根的机械压迫，仅是导致疼痛的次要因素［5－6］。国内张秀双等［7］提出，疼痛与机械压迫和椎管内的非感染性炎性反应相关。突出椎间盘压迫神经根的同时，还将释放大量炎性介质，单纯机械压迫学说已经被压迫与炎症并存学说取代。单一椎间盘内注射臭氧治疗仅单纯靠解除神经根压迫来缓解症状，而神经根水肿、粘连及椎管内炎症问题未能及时解决，是单一椎间盘内注射臭氧治疗的弊端。

3.3 盘内及侧隐窝联合注射臭氧治疗的作用机制和优势特点：目前国内外学者［8－9］均认为臭氧依赖其氧化作用、免疫抑制作用及消炎镇痛作用能有效治疗腰椎间盘突出症。本研究采用盘内及侧隐窝联合注射臭氧是充分利用臭氧的特性进行治疗，在将臭氧注入到病变椎间盘内后，利用其氧化作用，达到机械性减压的目的；而当将臭氧注入到病变侧侧隐窝内后，利用臭氧的良好弥散性弥散于神经根及硬

膜囊周围，与水肿、粘连的神本经根及椎管内炎症区充分接触后，发挥其抗炎、镇痛及免疫抑制作用，从而缓解疼痛和达到镇痛的目的。盘内及侧隐窝联合注射臭氧治疗，既解决了神经根的机械压迫，又解决了神经根的炎性水肿，这是盘内及侧隐窝联合注射臭氧治疗的优势所在。这与国外［10－11］学者报道的臭氧在发挥强氧化作用减低盘内压力的同时，又可发挥抗炎作用减轻神经根水肿学说不谋而合。

3.4 单一椎间盘内注射与盘内及侧隐窝联合注射臭氧治疗的疗效比较：本研究结果显示，研究组盘内及侧隐窝联合注射治疗腰椎间盘突出症，随访6个月其临床疗效达 85.9%，明显高于对照组的72.7%。与国内报道的84.02%、83.87%有效率近似［12－13］，并略优于 Muto等［3］报道的 80%有效率。随访12个月研究组临床疗效达80.4%，仍高于对照组的66.2%；术后1、3、6、12个月研究组与对照组疗效有效率差异均有统计学意义（P＜0.05）。证实了盘内及侧隐窝联合注射治疗包含型椎间盘突出症的临床疗效较单一椎间盘内臭氧注射治疗更明显、持久。盘内注射臭氧没有对腰椎间盘结构形成破坏，最大程度的保持了腰椎间盘的生理功能及组织结构的完整性，使得大部分患者在随访期间取得了良好的治疗效果；但是在随访过程中每个随访阶段均有不同数量的患者复发，且随着随访时间的延长复发病例数逐渐增多。

3.5 盘内及侧隐窝联合注射臭氧治疗效果的随访：研究组以随访1、6、12个月时间为参考点进行疗效对比，其疗效由94.6%降至85.9%，再降至80.4%；随访1～6个月期间（第一阶段）有13例复发，随访6～12个月期间（第二阶段）有5例患者复发，分析原因考虑可能为患者治疗后不注意康复锻炼，过早的负重或不注意保护腰部等因素有关，导致了腰椎间盘突出或神经根炎症、水肿再次加重。人的腰部承载了人体近2／3的质量及其他附加质量，所以部分患者活动后，腰椎间盘再次引起化学性、机械性损伤，从而使得腰椎间盘突出症复发。随访过程中研究组有效率逐渐降低，患者症状复发，这是由于腰椎间盘突症病因的特殊性所致，目前国内针对椎间盘源性疼痛的神经微创介入镇痛术，其治疗本质就是减症治疗。张秀双等［7］研究结果显示，患者出院时的疼痛缓解程度优良率为87.3%、有效率为97.3%，而随访疼痛缓解程度优良率为 65.9%、有效率为83.0%，亦证明了这一点。

本研究所有接受治疗的患者术后未出现不良反应及并发症，主要基于以下两点：一是虽然臭氧具有强氧化性、抗炎作用，但是穿刺治疗时仍需严格遵守无菌操作规程，术前手术室严格紫外线消毒灭菌处理，手术穿刺点区域严格消毒，术中穿刺时尽量减少穿刺次数，减少感染机会；二是侧隐窝穿刺是在CT精确引导下进行的，穿刺前CT测量表皮与侧隐窝的距离，确定穿刺针进针深度，穿刺针进入侧隐窝时缓慢进针，如患者患侧出现酸麻感、触电感，立即停止进针，调整进针方向，从而尽可能减少神经的损伤。

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（本文编辑：刘斯静）

R681.53

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1007-3205（2014）10-1197-04

2014－04－25；

2014－07－25

贾斌（1960－），男，河南荥阳人，江苏省南京市大厂医院副主任医师，医学学士，从事放射诊断与放射介入治疗研究。

*通讯作者

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.029