尿激酶分次应用加序贯抗凝治疗次大面积肺栓塞的疗效分析

陈占伟

(汤阴县人民医院呼吸内科，河南汤阴456150)

肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其主要分支导致肺循环功能和呼吸出现障碍的一组临床和病理综合征［1］。临床上常说的肺栓塞多指肺血栓栓塞，血栓多来自深静脉或右心。肺血栓栓塞在临床上根据栓塞面积分为大面积肺血栓栓塞和非大面积肺血栓栓塞，而次大面积肺血栓栓塞是指急性肺栓塞不伴体循环低血压(收缩压 ≥90 mm-Hg)，但合并右室功能障碍或心肌坏死［2］。目前，治疗次大面积肺栓塞的主要方法有溶栓和抗凝两种［3］，通过对42例次大面积肺血栓栓塞患者进行尿激酶分次应用加序贯抗凝治疗取得了良好效果，而出血不良反应发生率无明显差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2011年2月～2013年11月汤阴县人民医院收治的次大面积肺血栓栓塞患者42例，男25例，女17例，年龄45～67岁，平均(52.2±12.8)岁。所有患者发病均 ＜2周，经临床诊断并结合CT肺动脉造影(CTPA)检查确诊为次大面积肺血栓栓塞(CT肺动脉造影检查提示至少有1个肺段及段以下肺动脉栓塞，栓塞面积≤40%)，所有患者无抗凝和溶栓禁忌［4］。将上述42例患者按照入院顺序，分为对照组(21例)和观察组(21例)，两组患者性别、年龄、疾病严重程度比较无统计学意义(P＞0.05)。本研究患者均知情同意，并经医院伦理学委员会批准。

1.2 治疗方法 观察组采用尿激酶分次应用联合序贯抗凝治疗，先予尿激酶50万IU溶于生理盐水100 mL中输液泵静脉泵入，2 h内滴完，连续使用3 d，每天监测凝血4项，第3天根据患者活化部分凝血时间(APTT)是否在正常对照值2倍以内，如果小于2倍的APTT值，则开始予低分子肝素钙按0.1 mL/10 kg体重皮下注射，每12 h 1次，第3天后加用华法林口服，与肝素重叠4～5 d，3～5 d监测国际标准化比率(INR)，当连续2 d INR达到2.0～3.0时，即单独口服华法令治疗，并根据INR或PT调节华法令的剂量。对照组给予低分子肝素+口服华法林:低分子肝素0.4 mL/12 h皮下注射，疗程至少4～5 d，同时华法林口服，起始用量为3 mg/d，直至INR达到2.0～3.0后停用低分子肝素，根据INR调整华法林剂量。

1.3 治疗效果评价 治愈:呼吸困难症状基本消失，胸痛完全得到缓解，影像学检查结果显示已经或基本治愈;有效:呼吸困难症状好转.胸痛得到明显缓解.影像学检查结果有明显改善:无效:呼吸困难、胸痛等症状没有改善，影像学检查结果也没有改善.或患者死亡。

1.4 观察指标 比较两组患者治疗前后呼吸频率(R)、心率(HR)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血-肺泡气氧分压差(PA-aO2)变化情况。见表2。

1.5 统计学分析 采用统计学软件SPSS 15.0建立数据库，计量资料采用(±s)表示，进行t检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较 观察组仅出现1例无效，1例发生病情恶化，无死亡病例;对照组则6例无效，2例恶化，1例死亡。观察组有效率为90.48%，显著高于对照组的57.14%。见表1。

表1 2组患者治疗效果比较［n=21，n(%)］

2.2 治疗前后各指标变化 两组患者治疗前后呼吸频率(R)、心率(HR)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、肺泡气-动脉血氧分压差(PA-aO2)变化情况，见表2。

表2 2 组患者 R、HR、PaCO2、PaO2、PA-aO2情况 (n=21，±s)

表2 2 组患者 R、HR、PaCO2、PaO2、PA-aO2情况 (n=21，±s)

对照组 治疗前 24.7±5.2 94.1 ±14.6 29.9±8.1 61.2 ±11.1 38.5±)8.2治疗后 20.4 ±4.1 80.1 ±10.2 30.8 ±4.4 73.2 ±12.2 30.4 ±6.4观察组 治疗前 24.9 ±5.3 94.2 ±14.9 30.1 ±8.1 61.5 ±10.7 39.6 ±7.2治疗后 16.9 ±3.2 72.4 ±8.1 36.8 ±4.7 87.2 ±11.9 26.6 ±5.9

2.3 不良反应发生率 观察组仅2例患者在治疗过程中出现皮下点状出血表现，华法林用量调整后，症状得以缓解，未发生内脏出血、颅内出血等情况，与对照组相比无显著差异(P＞0.05)。

3 讨论

肺栓塞主要包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、空气栓塞、羊水栓塞等形式［5］，临床上常表现为无症状，急危重患者可突然死亡。次大面积肺栓塞即血压正常但超声心动图显示右心室壁运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现，其发病是一个动态的过程，血栓可能在数周内完全溶解，也可能在数月之后复发形成，进而出现进行性肺动脉阻塞和慢性肺动脉高压，严重影响患者生活质量和威胁生命安全［6］。因此，尽快溶解栓子，并将尚待溶解的栓子尽可能推到肺动脉远端，缓解血流阻塞，降低右心后负荷，是减少患者死亡率的关键［7］。溶栓和抗凝治疗是临床治疗肺栓塞的基本方法［8］。尿激酶可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用，对新形成的血栓起效快、效果好［9］。低分子肝素由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成，可以对深静脉和肺循环中血凝块进行清除，将形成的血凝块完全溶解［10］。本研究中，尿激酶分次应用加序贯抗凝治疗次大面积肺栓塞，患者的呼吸频率、心率、PaO2、PaCO2、PA-aO2均优于对照组(P ＜0.05)，观察组次大面积肺栓塞患者临床有效率明显高于对照组(P＜0.05)，而出血不良反应发生率与对照组相比无显著差异(P＞0.05)。提示尿激酶分次应用加序贯抗凝治疗次大面积肺栓塞患者可以明显改善临床症状和血气分析结果，提高临床疗效，值得推广。

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