小剂量地塞米松对腹腔镜胆囊切除术后胃肠道反应干预效果的临床观察*

周 亮 韩志成 董英界

(良庄矿业有限公司医院，山东 新泰 271219)

通过腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)应用于临床以来，因其创伤及并发症少、手术后恢复快、住院时间短而得到推广。但是LC术后恶心呕吐(PONV)发生率高(72%)[1]，成为困扰外科医师的术后并发症。PONV不仅可以使病人产生主观上难以耐受的感觉，而且可以导致刀口裂开，延迟愈合，水电和酸碱平衡紊乱。为此，我们设计了不同剂量地塞米松用于预防LC后PONV的效果，旨在寻找其预防PONV的最小有效剂量。

1 资料和方法

1.1一般资料 选择ASA1～2级、年龄18～65岁，男女不拘，拟行LC的患者150例，随机分为5组(n=30)。D0.05组(地塞米松0.05 mg.kg-1)，D0.1组(地塞米松0.1 mg.kg-1)，D0.2组(地塞米松0.2 mg.kg-1)，O组(恩丹西酮4 mg)，S组(生理盐水对照)。有术后恶心呕吐病史，晕动病病史，合并有严重的其它内脏疾病(如高血压、糖尿病)者，手术前48小时使用过抗呕吐药物者以及妊娠病人除外。术中发现胆囊周围炎症水肿明显、粘连严重，需改为剖腹胆囊切除的病人放弃。

1.2方 法

1.2.1病人术前准备：病人术前10 h禁食，6小时禁饮。术前用药为阿托品0.5 mg入室前30 min肌肉注射。

1.2.2麻醉方法 病人入室后持续监测无创血压(BP)、心律(HR)、心电图(ECG)、无创脉搏氧饱和度(SPO2)。5组病人分别于麻醉诱导前即刻静脉注射地塞米松0.05 mg.kg-1、0.1 mg.kg-1、0.2 mg.kg-1、恩丹西酮4 mg和同容积的生理盐水。麻醉诱导给予咪唑安定0.08 mg.kg-1、芬太尼2 μg.kg-1、维库溴铵0.1 mg.kg-1、依托咪酯0.3 mg.kg-1依次静脉注射。气管内插管后，连接麻醉机行机械通气。呼吸参数设置为：潮气量(Vt)为8～10mg.kg-1，呼吸频率(f)为12～16 次/分钟，术中根据呼气末二氧化碳分压(PETCO2)调整每分通气量(VE)，维持呼气末二氧化碳分压在30～40 mmHg之间。麻醉维持：吸入1%～3%异氟醚，维持MAC在1.0～1.3之间。手术结束前5 min常规静脉注射新斯的明1 mg加阿托品0.5 mg拮抗肌松剂。手术结束后等待病人呼吸及循环稳定，清理呼吸道分泌物，呼吸空气15 min SpO2≥92% ，并能睁眼、唤醒、抬头时，拔除气管插管，安返病房。

1.2.3观察记录项目 记录术后0～24 h内发生胃肠道反应(恶心、呕吐)的病人以及需要药物干预治疗的病人例数。恶心：为一种可以引起呕吐冲动的胃逆蠕动的主观感觉，呕吐：通过胃的强力收缩迫使胃容物经口腔排出的症状。

2 结 果

2.1：5组病人能影响PONV发生率的因素，包括性别、年龄、体重、麻醉持续时间、手术操作时间、气腹时间、术中芬太尼等麻醉药用量等见表1，没有统计学差异(P>0.05)。

表1 病人基本资料及术中用药和手术情况表(n均

2.2术后0～24 h内五组病人恶心、呕吐及抗恶心呕吐药物使用情况：D0.1组、D0.2组与S组比较，PON(术后恶心)、POV(术后呕吐)发生率降低，差异有统计学意义(P<0.05)。PONV发生率明显降低，有统计学显著性差异(P<0.01)；O组与S组比较，POV发生率和需要抗恶心呕吐药物治疗的病人比例降低，差异有统计学意义(P<0.05)，PONV发生率明显降低，有统计学显著性差异(P<0.01)；D0.1组与D0.2组两组间比较各项指标差异没有统计学意义(P>0.05)；D0.05组与S组比较，各项指标差异没有统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 术后0～24 h内恶心、呕吐及抗恶心呕吐药物使用情况表(n均=30)

注：﹡: 与S组比较P<0.05；﹡﹡: 与S组比较P<0.01；△: 与D0.05组比较P<0.05；△△: 与D0.05组比较P<0.01；﹟: 与O组比较P<0.05

提示：地塞米松0.1 mg.kg-1能有效地预防LC术后恶心、呕吐的发生，减少需要抗恶心呕吐药物治疗的病人比例，效果与0.2 mg.kg-1相当，比0.05 mg.kg-1效果好。地塞米松0.1 mg.kg-1预防手术后早期PONV的效果与恩丹西酮4 mg相当。推荐在麻醉诱导前静脉注射地塞米松0.1 mg.kg-1预防LC后 PONV。

3 讨 论

PONV为病人腹腔镜术后常见并发症，其发生率可达25%～30%，某些高危人群PONV发生率可达70%～80%[2]。因此，麻醉学与其他科师均致力于PONV的防治研究。尽管麻醉和手术技术近年已取得了进步，麻醉医师对PONV防治意识进一步增强，新型、高效胃肠反应干预药物，对于LC后PONV的发生率仍高，故PONV的防治依然应该值得进一步研究。

为防治LC后PONV，临床上使用了多种拮抗药物。其中，5-HT3受体拮抗剂应用最广，数据报道[3-5]显示，5-HT3受体拮抗剂能有效预防LC的PONV发生。但该类药物价格相对昂贵，有增加病人的经济负担的可能。其它传统的抗恶心、呕吐等胃肠反应药物，如抗组织胺、抗胆碱能药、多巴胺受体拮抗剂和苯酰胺类药物，都在PONV的防治中占有一席之地。但是这些药物的副作用较多(如过度镇静，呼吸抑制，口干，烦躁，锥体外系反应等)，有的副作用甚至是致命性的，如氟哌利多可能导致QT 间期延长和尖端扭转性室速而受到美国食品与药品管理局(Food and Drug Administration，FDA)的黑盒子(black box)警告[6]。因此，寻找一种既廉价，副作用相对较少，而且抗恶心呕吐效果又好的药物逐渐引起了人们的兴趣。

地塞米松(dexamethasone)是一种人工合成的糖皮质激素类药物，其药理作用复杂，有很强的抗炎、抗休克、抗毒、调节糖脂代谢、免疫抑制等作用，在临床广泛应用。地塞米松用于恶心呕吐的预防始见于1981年[7]，用于化疗药物诱发的恶心呕吐的预防，取得了较好的效果。文献报道用于预防手术后PONV的地塞米松剂量不一，从4 mg到25 mg不等。到目前为止尚没有定论，也未见依据病人体重选择合适剂量用药的报道。

地塞米松抗恶心呕吐的确切机制至今没有完全阐明，其可能机制包括[8,9]①地塞米松可以降低中枢和外周神经系统5-羟色氨的含量。②地塞米松对抗炎症因子释放作用，以及由于手术操作刺激或缺血再灌注导致的胃肠道充血水肿，并能减少呕吐中枢的副交感神经传入冲动。③地塞米松的终极抗胃肠反应作用是通过干预孤束核两侧的糖皮质激素受体来完成的。④地塞米松能促进皮质脑啡肽释放，进而改善病人情节，并能促进食欲，完成降低PONV发生率的作用。

值得注意的是地塞米松可导致多种并发症，包括诱发或加重感染，手术切口愈合延迟，干扰糖脂代谢，胃溃疡，骨质疏松，肾上腺皮质萎缩和功能不全等[10]。但是上述并发症多是在长期使用时才容易发生，单次应用小剂量糖皮质激素并不至引起严重的并发症[11]。本试验结果也显示，单次使用0.2 mg.kg-1以下剂量的地塞米松是安全的，五组病人术后未见切口感染，切口愈合延迟等与地塞米松有关的并发症。同时发现地塞米松0.1 mg.kg-1能有效地预防LC术后恶心呕吐的发生，效果与0.2 mg.kg-1比较没有差异，比0.05 mg.kg-1效果好，与恩丹西酮4 mg相当。地塞米松与恩丹西酮比较，其价格优势明显。所以，地塞米松作为LC后PONV的预防药物是个不错的选择。建议在无糖皮质激素禁忌症的情况下，可考虑常规麻醉诱导前静脉注射地塞米松0.1 mg.kg-1以预防LC后PONV。

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