临床药师在癌痛治疗中的作用*

王慕华 朱裕林 吴 穷 刘 雁 邢 蓉

(1.蚌埠医学院第一附属医院药剂科，安徽 蚌埠 2330042. 蚌埠医学院第一附属医院肿瘤内科，安徽 蚌埠 233004)

疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，也是一个普遍存在的世界性问题。癌症患者中有30%～50%伴有不同程度的疼痛，而晚期癌症患者起发生率可达60%～90%[1]，癌痛从心里、生理、精神和社会等多个方面对患者的生存质量产生负面影响，如影响饮食、睡眠不佳、被动体位等，常常让患者丧失生活希望，产生焦虑、抑郁而加重痛苦，进而影响治疗效果。2002年第十届世界疼痛大会上提出“疼痛是除了体温、血压、呼吸、脉搏以外的第五大生命体征”。癌痛由于发病机制复杂，临床表现多样及影响治疗的因素众多，组建多学科治疗团队已逐渐成为共识[2]，一起为癌痛患者提供更全面的治疗。2011年卫生部医政司发起了创建“癌痛规范化治疗示范病房”的活动，通过临床、护理、药学、行政等多部门共同协作，规范对癌痛患者的诊疗行为。临床药师作为“示范病房”的一份子，承担着查房、会诊、用药咨询、用药教育、不良反应监测及病区麻醉药品管理等多方面的工作，本文对2014年1月～8月肿瘤内科四个病区的麻醉性镇痛药应用数据进行统计、比较和分析，探讨临床药师在癌痛治疗中的作用。

1 资料与方法

1.1资料 我院麻醉性镇痛药2014年1月～8月在肿瘤内科四个病区的使用情况，包括药品名称、规格、用量、金额、用药天数等，数据来源于我院现用的HIS系统及计算机临床药师工作站的统计数据。

1.2方法 采用WHO推荐的限定日剂量法( defineddailydose，DDD)新编药物学第17版中推荐的剂量以及药品说明书推荐的成人常规用法用量中间值和我院临床实际应用情况确定各药品的DDD值，计算各药的用药频度( DDDs) =药品消耗总量/该药的DDD值，DDDs越大，表明该药使用频率越高，越受临床青睐。药物利用指数(drugutilizationindex，DUI)：按公式(DUI=DDDs/用药总天数)计算出各药的DUI，DUI≤1为应用合理[3]。

2 结 果

2.1肿瘤内科麻醉性镇痛药品销售金额统计 我院麻醉药品共有12个品种15个品规(其中盐酸吗啡片是2014年6月份新购进的品种)，肿瘤内科使用的有8个品种10个品规，其中片剂7种，贴剂1种，注射剂2种。麻醉性镇痛药销售金额羟考酮缓释片各品规居于前3位，占销售额的77.85%，其次为芬太尼透皮贴和吗啡缓释片，居于最后的为磷酸可待因片，详见表1。

2.2麻醉性镇痛药品售量及DDDs统计 羟考酮缓释片10mg、20mg、40mg销量排序分别为1、2、3，DDDs排序分别为1、2、4，芬太尼透皮贴DDDs为3，吗啡缓释片DDDs为5，符合《癌症三阶梯止痛指导原则》中首选口服等无创给药方式，详见表2。

2.3肿瘤内科四个病区麻醉性镇痛药品比较 DDDs肿瘤内一病区排序在前五位的依次为羟考酮缓释片10mg、羟考酮缓释片20mg、芬太尼头皮贴、吗啡缓释片、羟考酮缓释片40mg；肿瘤二病区芬太尼透皮贴居第2；肿瘤三病区芬太尼透皮贴居第1，吗啡注射液居第5；肿瘤四病区磷酸可待因片居第6。DUI均在合理范围。盐酸吗啡片只有肿瘤内一病区使用，磷酸可待因片只有肿瘤内四病区使用，其余病区未见使用。详见表3。

2.4芬太尼透皮贴使用方法患者问卷调查情况 肿瘤内科一病区患者正确率最高为95.29%，其余各病区合格率在74%～81%，详见表4。

表1 肿瘤内科麻醉性镇痛药品销售金额、构成比及排序

表2 肿瘤内科麻醉性镇痛药品销量、DDDs及排序

表3 肿瘤内科各病区麻醉性镇痛药DDDS、排序及DUI

表4 肿瘤内科各病区芬太尼透皮贴使用方法

3 讨 论

3.1临床药师与医师、护士合作，制定止痛方案，从药品经济学角度更加合理的应用麻醉药品，减轻患者负担，推行癌症三阶梯止痛原则及个体化治疗

我院是一所以肿瘤为特色的综合性三级甲等医院，肿瘤内科共分为四个病区，临床药师常规参与肿瘤内科一病区查房、会诊、患者用药教育等协助医生进行个体化治疗。入住该科的均为癌症患者，一部分患者长期经受癌痛的折磨，需进行止痛治疗。从销售金额、销售数量、DDDs排序分析，我院癌痛治疗在剂型选择上主要以缓控释的口服和透皮贴制剂为主，吗啡缓释片，羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴和吗啡缓释片已经成为临床上癌痛治疗的首选。可见，选药原则符合WHO癌痛三阶梯治疗首选口服等无创给药基本原则。

从表1、表2、表3看，羟考酮缓释片销售金额、数量、DDDs排序均在第一位，超过吗啡缓释片，虽然WHO推荐将吗啡作为治疗肿瘤晚期癌痛的首选药，并认为一个国家吗啡的消耗量是衡量该国癌性疼痛改善的一个重要指标[4]，但羟考酮缓释片作用机制与吗啡相同，但效力是吗啡的2倍，且口服生物利用度高于吗啡，长期用药无蓄积，其代谢产物无明显活性，具有独特的双相释放模式，38%药物即释，1h内迅速起效，62%药物控释，12 h持续强效[5]，约1d达到稳态，少有恶心、呕吐、头晕、嗜睡及一过性尿潴留等副作用，不具封顶效，其控释制剂可保持血药浓度的平稳，具有使用方便、依从性好、释放无峰谷现象等特点，且本院羟考酮缓释片有10 mg、20 mg、40 mg三种规格，可以根据每个患者的疼痛程度，调整药物的使用剂量，患者接受程度及依从性较好，故四个病区其销量和DDDs均位于前列。

有些患者使用羟考酮缓释片20 mg/q12 h疼痛进展，自行加大用量至40 mg/q12 h(20 mg/片*2片)，临床药师从药品经济学和疼痛滴定的角度考虑，建议患者先将用量调至30 mg/q12 h(20 mg/片+10 mg/片)，既节约患者费用减少药品资源的浪费，又不至于因药品加量过快而引起潜在的不良反应。

我院哌替啶注射液虽然有50 mg、100 mg两种规格，因哌替啶止痛作用仅为吗啡的1/10～1/8，且该药止痛作用维持时间段，代谢产物具有中枢神经毒性，长期应用易导致蓄积中毒，因此该药不被推荐用于癌症患者的止痛治疗[6]，因此肿瘤内科各病区遵循未见使用哌替啶注射液。

3.2临床药师加大对临床医师的宣传力度，对处方和医嘱进行干预，改变习惯用药意向，减少临床麻醉性止痛药的不合理使用

临床药师通过以下两种方式减少止痛药的不合理使用现象①麻醉药品处方点评，对药物选择、使用剂量、使用方法、联合用药等进行评价，分析该处方是否符合书写规范、用药是否合理等；②麻醉药品应用趋势点评，对某一阶段的麻醉药品应用情况进行总结分析，分析药品应用种类、消耗量的变化；分析是否符合临床应用需求、是否符合药物经济学的规律等。

对于临床某些顽固性癌痛患者，往往一种在用的缓控释制剂难以有效控制疼痛，临床医师习惯性再加一种缓控释制剂，如吗啡缓释片联合羟考酮缓释片或曲马多缓释片、羟考酮缓释片联合曲马多缓释片或芬太尼透皮贴等。临床药师通过提供两种缓控释制剂联合使用的不合理之处的依据(不仅不增加止痛效果，使得难以评判到底哪个药物对患者有效，无法进行合理的滴定，且因两种药物均为阿片类镇痛药联合使用会增加不良反应的发生率和程度等)，并进行干预，同一患者同时使用两种缓控释制剂不予审核发药，这种不合理现象逐渐减少，并在肿瘤内科一病区反映明显。

麻醉性镇痛药开具时需填写纸质麻醉处方，包括患者身份证号码、医生签名等，且开具数量受限，曲马多缓释片为二类精神药品，开具不受以上限制，在癌痛诊治中部分患者即使为中重度疼痛，为开具和使用方便快捷，临床更为普遍使用曲马多缓释片，有些患者每天使用量竟达800 mg。临床药师通过开展癌痛讲座，使医护患了解曲马多缓释片为弱阿片类药物，在中重度疼痛中，止痛效果较吗啡、羟考酮强等阿片类差，长期大量使用，增加便秘、恶心、呕吐，甚至更为严重的呼吸抑制不良反应的风险[7]。此后，这种随意、大量使用曲马多缓释片的现象大幅度下降。

3.3临床药师参与麻醉药品的管理，推进临床合理使用

从表3可以看出，从2014年6月引入盐酸吗啡片后，临床药师所在的肿瘤内科一病区常规使用本药，而临床药师未覆盖的其他病区均未使用该药。医疗机构内麻醉药品品种配备不齐全的现象较普遍，许多医务人员不了解吗啡即释片的用途，甚至认为医疗机构不需要配备吗啡即释片；以往患者在疼痛治疗中有爆发痛时，传统观念中认为注射剂较口服片剂起效快，故临床医师习惯使用吗啡注射液、布桂嗪注射液等注射制剂进行滴定。临床药师通过与医生沟通、开展讲座的方式，阐述吗啡即释片起效时间略短于注射剂，但血药浓度达峰时间较平稳，不良反应及成瘾性较注射剂小，且口服即释剂为无创给药，减少患者痛苦，增加患者用药依从性。与此同时，临床药师推动药学部、药事会、护理部、医务部等部门引入盐酸吗啡片，使癌痛治疗配备的药品品种更加合理、齐全，增加了临床合理用药的选择性。

临床药师还通过监控麻醉药品的品种、规格、剂型以确保符合临床需要，定期检查麻醉药品处方，确保患者可以获得符合《处方管理办法》规定的适合剂量，监督麻醉药品在医疗机构中的流通过程，保障其符合国家相关规章制度。

3.4临床药师对患者进行教育，促进癌痛的规范化治疗，提高治疗效果

从表3看芬太尼透皮贴在肿瘤内科各病区使用较为常见，与其方便易行、无创伤的给药方式和强大的镇痛效果密不可分，其镇痛作用为吗啡的80～100倍，成瘾性小，无首过效应，生物利用度高，血浆蛋白结合率高，表面分布容积大，故在血液中有较高的储备能力，高脂溶性易透过血脑屏障，故微量产生高效镇痛作用 一次用药持续止痛时间长达72小时等优点，临床常见用于合并胃肠道疾病，不能口服、吞咽困难或重度疼痛在其他麻醉性镇痛药效果不佳的患者。部分患者误以为贴剂就是哪痛贴哪、剪开使用、低于或超过72h换用等不合理使用现象，临床药师对这部分患者采取口头交代、制作用药提醒卡片分发到患者手中、后续的患者随访等措施，加强芬太尼透皮贴的合理使用。从表4患者调查问卷数据分析，其肿瘤内科一病区患者芬太尼透皮贴使用正确率明显高出其他病区。

对于许多患者因害怕成瘾而拒绝或刻意减少阿片类镇痛药物的使用，临床药师让患者充分了解国家对吗啡制剂无极量限制的规定、癌痛治疗极少成瘾(用阿片类药物治疗癌痛产生心理依赖的发生率小于万分之一)[8]等，克服对长期使用麻醉药品会给患者带来成瘾问题的恐惧心理，提高患者对药品的可获得性，根据疼痛程度和个体对阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量[9]，让患者合理足量使用麻醉药品，使其达到真正无痛，提高生活质量。

[1] 李小梅,刘瑞琪,李红英,等.恶性肿瘤患者临终前的阿片类药物止痛回顾[J].中国肿瘤临床,2005,32(23):1358-1363.

[2] Gagnon L, Fairchild A, Pituskin E, et al. Optimizing pain relief in a specializedoutpatient palliative radiotherapy clinic: contributions of a clinical pharmacist[J]. J Oncol Pharm Practice, 2012, 18: 76- 83.

[3] 周胜来,桂凌.我院2008～2010年门诊麻醉药品使用分析与评价[J].安徽医药,2012,16( 7) :1029-1031.

[4] 郑坤,高楠.麻醉药品实用现状与癌症患者“无痛”的思考[J].齐鲁药事,2007,26(11):688.

[5] 赵萍,车道标.2007-2009年我院麻醉药品利用分析[J].中国药业:2011,20(4):58-59.

[6] 黄秋明,胡红艳.晚期癌痛患者三阶梯止痛疗法认知度与用药情况调查[J].中国药师.2008,12:1496.

[7] 陈颖,封宇飞.曲马多至60例不良反应的文献分析[J].药物流行病学杂志,201019(11)648-650.

[8] 鲁林艳,张欢,张凤玲.恶性肿瘤病人的临终护理[J].实用肿瘤学杂志,2005,19(5):385-386.

[9] 卫生部关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知[M].卫医发号200738号.