伴分泌性中耳炎患者的人工耳蜗植入效果及护理

郑智 李原 赵建辉 毕青玲 刘洋 王娜亚 杨大章

目前国内近90%的人工耳蜗植入(cochlear implantation，CI)患者为婴幼儿和儿童，而儿童同时也是分泌性中耳炎的高发群体，有学者[1]认为，伴分泌性中耳炎的重度感音神经性聋患儿一期行人工耳蜗植入手术并发症较高，建议原则上应分期手术，提倡先安放中耳通气管后再择期行人工耳蜗植入术；而孙家强等[2]认为，合并分泌性中耳炎重度感音神经性聋的患儿可经圆窗入路一期行人工耳蜗植入。为了进一步探讨伴分泌性中耳炎的极重度感音神经性患儿一期行人工耳蜗植入的可行性，并总结其围手术期护理的特点，对近年来一期完成CI的11例伴分泌性中耳炎的极重度感音神经性聋患儿的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 研究对象为2007年3月～2012年8月中日友好医院耳鼻咽喉科收治的11例伴分泌性中耳炎的极重度聋人工耳蜗植入患者，均为语前聋，其中男6例，女5例，年龄最小1岁6个月，最大5岁2个月。以听声反应差及言语发育迟缓为主诉，入院近2周内无急性上呼吸道感染史，电耳镜检查双耳鼓膜轻微充血、呈琥珀色。

1.2手术前后检查 分别于术前、术后对患儿进行听力学检测、听觉言语能力评估、精神智力学习能力分析、影像学检查。

1.2.1听力学检查 11例患儿手术前后均进行行为测听(audiometry)、声导抗、听性脑干反应(ABR)、耳蜗微音电位(CM)、耳声发射(OAE)、听性稳态反应或40 Hz 相关电位检查。术前11例患儿ABR 100 dB nHL click声刺激未引出有意义波形，未引出耳蜗微音电位；双耳DPOAE幅值下降，信噪比下降；行为测听双耳0.5、1、2和4 kHz 平均听阈大于100 dB HL，双耳鼓室导抗图呈“B”型，镫骨肌反射消失。

1.2.2听觉言语能力评估 采用听觉语言康复词表[3]进行听觉能力和言语能力检查。

1.2.3精神、智力、学习能力分析 3岁以内采用格雷费斯精神发育测试，3岁以上采用希-内学习能力测试；均进行自闭症测试及多动症相关测试。11例患者精神及学习能力正常，均排除自闭症和其他行为异常。

1.2.4影像学检查 经颞骨高分别率CT、头颅MRI及耳蜗三维重建检查显示双耳乳突气房、鼓窦、鼓室内软组织密度影，内听道及耳蜗发育正常。

1.3手术方法 11例均选择单耳人工耳蜗植入，植入装置：澳大利亚Nucleus 24 CA 7例，奥地利Med el Combi 40+2例，pulsar 1例，美国Clarion AB 90K 1例；右耳8例，左耳3例。手术步骤：全麻下进行，可选择安放面神经监测仪。①耳后小切口充分的乳突切开术，磨薄但保留骨性外耳道后壁，磨除乳突皮质注意保留悬垂的骨缘-唇状突，暴露砧骨短脚，扩大鼓窦入口。②按接受刺激器的模板建立植入体骨槽，并做连接乳突的隧道。③开放面神经隐窝，注意保护面神经及鼓索神经，暴露砧镫关节，确认鼓岬，磨除圆窗龛，显露圆窗膜。其中2例因面隐窝发育极窄，为显示圆窗龛，移除砧骨。在耳蜗开窗之前彻底清除中耳乳突炎性病变，以抗生素盐水和地塞米松浸泡术腔。④耳蜗开窗：两种方式开放耳蜗鼓阶，一种为直接切开圆窗膜，另一种在圆窗膜前下磨入鼓阶，鼓阶内注入少量透明质酸钠。⑤电极序列植入，固定电极序列，严密封闭耳蜗造孔。⑥分层关闭术腔并行术中神经遥感测试。术后第二天行耳蜗位X线摄片确认电极位置。

1.4护理措施

1.4.1术前护理 心理护理：针对此类患儿容易出现焦虑、恐惧心理，在护理方面应对患儿家长进行心理疏导，并向患者及家属介绍CI相关知识，了解家长的期望值，取得家属的理解和配合；有针对性地配合医师向患儿家长解释治疗方案。

用药指导：由于患儿交流困难，胆小、惧怕医护人员, 当围手术期遵医嘱采用全身用药及局部用药时(口服黏液促排剂、鼻腔局部使用糖皮质激素和抗组胺鼻喷剂、雾化吸入等)，需要更加耐心地指导患儿家属及患儿正确服药、喷鼻、雾化吸入等，并注意观察用药后的反应。

1.4.2术后护理 体位及伤口护理：全麻术后6小时取健侧平卧位，6小时后取平卧头偏向健侧或侧卧，严密观察生命体征变化，防止呕吐时误吸；术后伤口局部常规加压包扎5～7 d，观察伤口敷料有无渗血、渗液、加压包扎力度是否合适，减少其头部活动，如有翻身、咳嗽及咀嚼等动作需缓慢进行，患儿哭闹躁动时，指导家属给予安抚，以保持头部平稳，防止敷料脱落、电极移位。

并发症的观察及护理：眩晕、耳鸣是术后最常见的轻微并发症，如有发生，应帮助患者侧卧，预防呕吐后呛咳或窒息；婴幼儿患者应在床边加床栏，防止摔伤或坠床等意外，并遵医嘱给予对症支持治疗，及时向医师反馈用药后的反应。

头皮血肿：少量的皮下血肿可自行吸收，不用特殊处理；较大的血肿可采用穿刺抽吸，并加压包扎。

面神经麻痹：在患儿清醒后，应密切观察其有无口角歪斜、术侧眼睑不能闭合等症状，发现异常及时通知医师。

脑脊液漏、脑膜炎：术后应嘱咐患者勿用力擤鼻，观察耳鼻有无渗液，有无头痛、喷射性呕吐、颈项强直等。

出院指导：注意营养合理，进食易消化食物，多吃水果蔬菜等；增强抵抗力，避免感冒，防止中耳继发感染；告知患儿家长应仔细阅读耳蜗维护说明书，做到防水、防静电、防磁等。不能接受产生诱导电流的医学治疗，包括电外科手术、透热疗法、电痉挛疗法、MRI扫描等。应该重视植入部位的保护，防止外伤。

1.5听觉言语康复训练及评估、随访 人工耳蜗植入术后1个月，进行开机调试，第一个月每周1次调机、第二个月半个月1次、第三个月至一年内每个月一次，以后根据具体情况不定期调机。开机后立即在专业人士的指导下行听觉言语康复训练。采用《听力障碍儿童听觉、语言能力评估标准及方法》[3]行听觉言语康复能力评估，听觉能力评估使用听障儿童听觉能力评估系列词表，以图画为主要表现形式，内容包括自然声响识别、语音识别、声调识别、单音节词识别、双音节词识别、三音节词识别、短句识别和选择性听取9项。语言能力评估主要评估听障儿童对语言的理解能力、表达能力、语法能力、交往能力、语言清晰度以及等级词汇量6个方面，通过测试可以获得听障儿童的语言发展水平与正常幼儿相当的语言年龄，具体评估标准见表1、2。

2 结果

11例患者全部一期单侧植入人工耳蜗，手术成功,电极完全植入,术中神经遥感测试显示电极阻抗正常，均可引出神经动作电位。术后颞骨斜前位X线摄片显示植入电极位置正常。手术切口均获甲级愈合，无并发症发生，术后鼓室导抗图均为A型，分泌性中耳炎均治愈。

表1 听觉评估标准

表2 语言能力评估标准

术后一个月开机，患儿均显示有听性反应。经过数次调机，佩戴人工耳蜗行助听下的声场测听，患者表现出良好的听性反应，经过一年以上言语康复训练，听觉识别和语言能力显著提高，11例患儿均进入普通幼儿园或小学学习，随访13～60个月，人工耳蜗装置工作正常，结果见表3。

表3 11例患者人工耳蜗植入年龄、性别、术后三个月的声场测听听阈 (dB HL)及听觉言语能力随访结果

3 讨论

据国外研究报道，84%的儿童2岁以内至少罹患一次中耳炎[4]，关于重度或极重度聋合并分泌性中耳炎者是否一期植入人工耳蜗目前尚存在争议。人工耳蜗植入手术原则上要求中耳乳突腔不能存在活动性的炎性病灶，因为在有菌的术野下进行耳蜗开窗有可能导致内耳迷路炎、脑膜炎、颅内感染、人工耳蜗植入体排斥甚至移除装置[5]。有报导人工耳蜗植入的并发症并不因为术前合并中耳炎而增高[6]，有作者则认为遇此情况术前应该至少经过一个月以上的抗炎治疗、粘液促排剂及外用糖皮质激素和抗组胺鼻喷剂等治疗，等待鼓室导抗图由平坦型改善为负压低峰型再行手术，如果合并腺样体肥大，应首先切除腺样体，待中耳乳突腔出现含气腔时才考虑植入手术[7，8]。但是，如果要等到分泌性中耳炎完全治愈后再行人工耳蜗植入，一部分患儿可能要经过1～2年甚至更长的时间，这样势必会错过人工耳蜗植入的最佳年龄，极大地影响术后听觉言语康复效果。本研究报告的11名伴有分泌性中耳炎的极重度聋患儿均在彻底清除病灶后一期成功进行了人工耳蜗植入手术，术后无并发症发生，且听觉言语康复效果满意，说明伴有分泌性中耳炎的极重度感音性聋并非人工耳蜗植入手术的绝对禁忌症。

由于分泌性中耳炎患者鼓室内充满稠厚胶冻状粘液，鼓窦、乳突腔黏膜可能充血肥厚，对于解剖标志的辨认也会造成困难。因此，术前应根据术前颞骨CT了解乳突发育及判断面隐窝的大小，充分准备好手术预案。术中应彻底清除鼓室粘液，开放乳突气房并轮廓化，以消除、阻断潜在隐蔽的感染病灶，建立乳突、鼓室和咽鼓管的引流通道；开放面隐窝时，气房易出血，应注意保护面神经。值得注意的是本组病例中有2例术中发现面隐窝发育极窄(面隐窝仅1 mm)，为显示圆窗龛而移除了砧骨；由于鼓岬黏膜充血肥厚，圆窗膜显示不清，需要耐心清除鼓岬表面炎性黏膜，磨除窗龛显露圆窗膜以保证耳蜗造孔位置准确；耳蜗造孔之前应用抗生素盐水、地塞米松反复冲洗、浸泡术腔，电极植入后用小片颞肌筋膜严密封闭电极与开窗间的空隙，以防术后内耳感染。

伴分泌性中耳炎的极重度感音神经性聋患儿一期人工耳蜗植入术的成功与否与围手术期的合理护理密切相关，本组病例手术前注意心理护理及用药指导，使患儿及其家长能很好的配合手术，术后则注重患者的体位及伤口护理，并作好术后并发症的观察及出院后康复和人工耳蜗装置维护等指导，利于患者伤口一期愈合，并能顺利接受定期的听觉言语康复训练。因此，此类患者做好围手术期的护理十分重要。

总之，对于伴分泌性中耳炎的极重度感音神经性聋患者行一期人工耳蜗植入术时，注意围手术期药物治疗，术中仔细操作彻底清除病变，做好围手术期的专业护理等是保障手术成功的关键，同时还应该加强对患者的术后随访观察。

4 参考文献

1 Kennedy RJ, Shelton C. Ventilation tubes and cochlear implants:what do we do[J]?Otol Neurotol,2005,26:438.

2 孙家强，孙敬武，侯晓燕，等.伴分泌性中耳炎患儿的圆窗入路人工耳蜗植入术[J].听力学及言语疾病杂志，2013，21：9.

3 孙喜斌，主编.听力障碍儿童听觉、语言能力评估标准及方法[M]. 北京：三辰影库影像出版社，2009.5.

4 Fayed JN, Tabaee A, Micheletto JN， et al. Cochlear implantation in children with otitis media[J].Laryngoscope,2003,113:1 224.

5 陈涛,杨海弟,郑亿庆,等.感音神经性聋并分泌性中耳炎患者一期人工耳蜗植入[J].听力学及言语疾病杂志,2013,21:80.

6 Kempf HG, Stover T, Lenarz T. Mastoiditis and acute otitis media in children with cochlear implants: recommendations for medical management[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,2000,185(Suppl):25.

7 Olgun L, Batman C, Gultekin G, et al. Cochlear implantation in chronic otitis media[J].The Journal of Laryngology & Otology,2005,119:946.

8 Michal L, Annelle H,Balkny V，et al. Otitis media in children with cochlear implants[J]. The Laryngoscope,1996,106:1 403.