高胆红素血症患儿治疗后听力随访结果分析△

2014-06-12唐向荣黄丽辉王小青周雪燕刘华吴小芝

听力学及言语疾病杂志 2014年3期

唐向荣黄丽辉王小青周雪燕刘华吴小芝

研究显示，先天性听力障碍在儿童可筛查疾病中发病率最高,在健康新生儿中的发病率约为0.1%～0.3%,高危新生儿中的发生率高达2%～4%[1]，高胆红素血症是新生儿听力障碍的主要高危因素之一, 应进行长期的听力监测和随访[2]。不同程度的高胆红素血症均可对患儿听力造成一定程度的损害[3]，因此，本研究对不同血清胆红素浓度的高胆红素血症患儿治疗后的听力随访结果进行分析，旨在进一步阐明对高胆红素血症患儿进行早期干预和持续听力监测的重要性。

1 资料与方法

1.1研究对象以2009年1月～2011年12月在广西柳州市妇幼保健院新生儿科住院、确诊为高胆红素血症(生后48 h血清胆红素浓度大于205.1 μmol/L)的患儿573例作为观察组，男333例，女240例，胎龄37～41 W,血清胆红素浓度范围205.1～1 107.2 μmol/L，平均 371.6 μmol/L。均排除先天性颅面畸形、耳毒性药物应用、围产期感染、新生儿窒息及缺血缺氧性脑病、耳聋家族史、早产儿等听损伤高危因素。参照不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准[4]，依据出生时龄不同和胆红素浓度的不同，选择不同的干预方法，将573例分为两组：换血组67例，男40 例，女27例，血清胆红素浓度 344.2～1 107.2 μmol/L，平均 457.9 μmol/L ；光疗组506例，男 293例，女213例，血清胆红素浓度205.2～572.6 μmol/L，平均 285.2 μmol/L 。

随机选取同期在本院产科出生的正常足月新生儿836例作为对照组，其中，男493例，女343例，时龄48～72 h者，血清胆红素浓度<205 μmol/L；时龄>72 h者，血清胆红素浓度<257 μmol/L。观察组和对照组的性别、胎龄、出生天数等差异均无统计学意义(P>0．05)。

1.2听力筛查、诊断及随访监测方法

1.2.1听力筛查及诊断流程听力筛查采用丹麦尔听美听力筛查仪(Accuscreen)进行畸变产物耳声发射和自动听性脑干反应测试。观察组听力初筛时间为病情稳定后，对照组为生后2 d；听力初筛未通过者42天内复筛，复筛未通过者3个月内行听力学诊断；听力异常者于6～月龄、12～月龄、18～24月龄三个阶段分别进行听力随访监测，所有确诊听力损失患儿均排除中耳疾病。

1.2.2听力学诊断及监测方法应用IHS诱发电位仪及耳声发射仪进行听性脑干反应(ABR)和畸变产物耳声发射(DPOAE)测试，采用美国生产的GSI tympstar中耳分析仪进行声导抗测试，所有患儿检查前均予10%水合氯醛(0.5 ml/kg)口服，睡眠状态下在隔声屏蔽室进行测试，室内环境噪声为19 dB A。

ABR测试：刺激声为交替短声，刺激重复率为19.3次/秒，最大输出强度100 dB nHL，叠加次数为1 024次，带通滤波100～3 000 Hz；耳机型号为ER一3A插入式气导耳机。记录电极置前额发际，参考电极置耳后乳突，鼻根部接地，极间阻抗<7 kΩ；以ABR波Ⅴ反应阈≤30 dB nHL作为2～4 kHz范围听力正常的指标，以波Ⅴ反应阈>30 dB nHL判断为听力损失，轻度听力损失为31～50 dB nHL，中度听力损失为51～70 dB nHL，重度听力损失为71～90 dB nHL，极重度听力损失为≥91 dB nHL。同一人两耳存在不同程度的听力损失时，以听力损失较轻一侧为准计算。

DP0AE测试：两个初始纯音信号的强度为L1=L2=70 dB SPL，频率比f2/f1=1.22，测试信号频率范围为0.7～6 kHz，每个测试频率点叠加24次。DPOAE的判定标准：在所有测试频率中2、3、4 kHz三个频率点的信噪比均≥3 dB,且超出其1倍标准差，即为引出DPOAE，反之则为未引出。根据DPOAE正常而ABR异常或未引出判断为蜗后病变[5]。

声导抗测试：探测音为226 Hz，6月龄以下者加做1 000 Hz声导抗检查。226 Hz探测音声导抗的正常标准：鼓室声导抗图为A型；1 000 Hz探测音声导抗的正常标准：鼓室图为单峰。

1.3血清胆红素浓度监测采用日本HITACHI公司7600-D20自动分析仪测定，正常值为总胆红素<20.5 μmol/L。

1.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，组间比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后观察组中换血组和光疗组患儿胆红素浓度均下降至正常范围。

2.13月龄时诊断听力损失发生率 3月龄时观察组听力损失发生率为5.76%(33/573)，其中光疗组10例，换血组23例；正常组听力损失发生率为0.72%(6/836)，观察组高于正常组(P<0.05)(表1)。

表1 观察组与对照组听力筛查及3月龄听力诊断结果比较(例)

2.2三阶段随访时观察组和对照组听力损失例数比较于6～月龄、12～月龄、18～24月龄三个阶段随访时两组的听力情况见表2，随访至24月龄时，观察组和对照组分别有13和4例听力转为正常。6～24月龄时，观察组中有2例分别由轻度、中度异常变为正常。

表2 观察组与对照组三阶段随访时听力异常例数比较(例)

2.324月龄时不同干预组听力损失发生率 24月龄时不同干预组听力损失情况比较见表3，可见，换血组听力损失的发生率明显高于光疗组(P<0.05)，且换血组听力损失程度较光疗组严重，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.424月龄时观察组确诊为感音神经性听力损失的性别、血清胆红素浓度、黄疸干预听力诊断情况随访至24月龄时，观察组中20例确诊为听力损失患儿的血清胆红素浓度、干预方法和听力损失的诊断情况见表4。可见20例患儿以双侧极重度听力损失(占80%，16/20)和蜗后病变(占65%，13/20 )居多，其中，换血组共有15例双耳ABR 100 dB nHL未引出反应阈，5例为核黄疸(胆红素最高达1 107.2 μmol/L)；20例中第4、6、7、9、10、11、12、13、14、15、18、19、20为蜗后病变(共13例)，病例5、8、16、17早期DPOAE可引出，随访至12月龄时转为“双耳未引出”。

表3 光疗组与换血组24月龄时听力损失情况比较(例)

注：*与光疗组比较，t=-7.105，P<0．05

表4 20例高胆红素血症听力损失患儿的性别、血清胆红素浓度、黄疸干预方法及听力检测结果

3 讨论

研究证实胆红素的神经毒性对听觉系统会造成损害从而导致听力障碍[6]，它的神经毒主要有聚合、结合、沉淀3个步骤，在前两个步骤神经元的损伤可逆，在沉淀这一步骤病变不可逆。Madden等[7]回顾性研究发现，50%听功能障碍者有高胆红素血症病史；国内报道高胆红素血症患儿听力损伤发生率约为3.3%[8]；国外有报道[9]高胆红素血症患儿听力损伤发生率约为18%，重度需换血治疗的高胆红素血症患儿听损伤的发生率为35%。本研究结果显示，24月龄时高胆红素血症组听力损失发生率为3.49%(20/573)，其中双侧19例，单侧1例；换血组听力损失发生率为25.37%；对照组听力损失发生率为0.24%(2/836)，提示高胆红素血症患儿听力损失的发生率明显高于对照组。本研究结果中高胆红素血症患儿治疗后听力损失发生率较国外报道的18%和35%低，可能是现代医学对高胆红素血症的干预理念增强，对患儿的早期干预治疗有效地降低了血清胆红素水平，减少了胆红素对神经细胞的毒性和在耳蜗的沉积，从而减少了听力损失的发生；另一方面，也可能与本组研究对象中光疗组所占的例数较多有关。总之，各地报道高胆红素血症患儿听力损失发生率不一致，考虑可能与胆红素浓度、治疗方法和听力监测时期等不同有关。

脑干听觉通路对胆红素的毒性敏感，胆红素水平与听神经损伤成正相关[10]。杨代秀等[11]的研究显示，新生儿高胆红素组总胆红素≥340 μmol/L者听力损失发生率达43.5%，而总胆红素<340 μmol/L患儿组听力损失发生率则为18.2%；黄玉梅等[ 12]研究显示血清胆红素浓度越高，新生儿听力筛查通过率越低。轻、中度血清胆红素升高对新生儿听力影响较小，而重度高胆红素血症是造成新生儿听力损失的高危因素[13]。本组573例高胆红素血症患儿按照黄疸干预分组比较发现，24月龄时换血组听力损失发生率为25.37%(17/67)，光疗组为0.59%(3/506)，光疗组听力损失发生率较换血组明显偏低，考虑可能与光疗组患儿血清胆红素浓度较低，其对神经的损伤小有关。本研究中观察组20例听力损失患儿以双侧极重度聋和蜗后病变多见，且换血组共有15例均为双耳ABR100 dB nHL无反应，其中5例为核黄疸，说明高胆红素血症致听力损失的程度确实与胆红素浓度有关，需换血治疗者听力损失的程度更重。

本组高胆红素血症患儿听力随访结果显示，3月龄时听力异常者33例，至6月龄时有33.33%(11/33)恢复正常，6月龄至24月龄时，仅有2例听力好转，表明部分高胆红素血症患儿听力可呈一过性损伤，在3～5个月可恢复正常，高胆红素血症对听觉系统的损伤存在一定的可逆性[14],而月龄超过6个月后其听力损伤恢复正常的可能性将大大降低，与国内报道相似[15]。罗仁忠等[16]发现在蜗后听觉神经病变合并耳蜗功能轻度异常的病例中，高达76.67%的患儿新生儿期有高胆红素血症史。文中观察组中有4例患儿随访至12月龄后DPOAE由双耳“引出”变化为“未引出”，可见，高胆红素可以同时影响外周和中枢听觉系统[17]，或者早期可表现为中枢听觉系统的损伤，随着耳蜗外毛细胞长期受抑制而致耳蜗功能受损，耳声发射即可由引出转为“未引出”，但这尚需进一步研究。

总之，高胆红素血症是导致新生儿期听力损失的重要因素之一，胆红素浓度越高所致听力损失的程度越重，且多为不可逆性损害，对新生儿高胆红素血症患者早期采取积极的防治措施，可以减少听力损失的发生。

4 参考文献

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10 胡海燕，邓存，曾燕．胆红素脑病听觉诱发电位的改变(J]．新生儿科杂志，2004，19：34．