刀尖上行走的医生
2014-06-11李淳风
李淳风
“救死扶伤”的医生，正陷入集体的情绪黯淡。
从2014年2月4日到3月17日，据公开报道所作的不完全统计，深圳、南京、烟台、东莞、枣庄、潮州、象山、北京、绵竹、宣城、成都、德阳、绍兴共发生伤医、辱医事件13起，而且发生频率正在加快。被殴打的医生，轻者软组织挫伤，重者骨折、瘫痪。
名单还在不断被时间刷新。广州一名内科医生对记者说，现在他“刀尖行走，如履薄冰”。
干，还是不干？成了许多医生心头不断打转的问号。
鸡 肋
张中银，东莞东华医院副院长，是一名内科医生。一周之内，只有3月19日下午有半个小时的空档来见记者。
他说：“在医院里，我还不算最忙碌的，外科医生有时一进手术室就是整整一天，B超医生常常连饭都没时间吃。口渴了不敢喝水，因为怕上厕所耽误时间。”
“任何单位在晚上都可以关门，只有医院不能；任何人面对大灾大难时都是往外跑，只有军人和医生在往里走。”这是张中银的慨叹。
记者在见到梁玉（化名）的时候，是在下午4点。她是成都一家大医院的内科护士，刚上了10个小时夜班，当天上午9点才下班。
她的基本工资是2500元，加上绩效工资，一个月到手4000元左右。她感到满意，因为成都生活成本不高，相比四川最好的华西医院的护士，她还高出一大截，“她们一个月只有2000多元。”
不满意的是工作压力太大。上夜班时，内科只有她一个护士，照料20多个病人，其中相当一部分每隔两小时就要查一次基本体征，因此她必须随时保持清醒。
工作压力还包括考核压力，“三天一大考两天一小考”，一个月下来要考十几次，90分合格，一次不合格扣罚200元，两次不合格当月绩效工资全部泡汤。
因此在工作的时候，她和同事们脑子里想着的都是考试。“考官鸡蛋里挑骨头，那个恼火！”梁玉说，刚毕业时有一个月她被扣200元，为此伤心数日。
她仍然愿意当护士，因为没别的路。“我有点后悔当初读这个专业，我爸妈都是医生，现在他们也后悔。”
梁玉父母的想法，在医生群体中十分普遍。张中银说，东华医院很多医生也有不让孩子念医学专业的想法。
道德困境
3月22日凌晨3点左右，值夜班的梁玉坐在内科护士站玩微信，一名护师走进无菌配药室，打开柜子，提起一个塑料袋离开。
那个塑料袋里装着这半个多月“省下来”的药物。那些不是普通的药物，而是昂贵的处方药。“有人血白蛋白，国产的一瓶好几百元，进口的得上千元。”
梁玉不敢说话，护师比护士职级高，自己还在她手下做事。
这是心照不宣的秘密。医生给病人开了贵重药剂，护师在无菌配药室配置准备注射的时候，有时会偷偷藏下一瓶。如果没有医生的处方，这些药在市面上买不到，但社会需求量又很大。护师拿出去，加价一倍都能迅速转手。
每次看到护师取走药物，梁玉心里总会很难受：如果你的亲人生病有此遭遇，你会怎样愤怒？
再过几年，她会考上护师资格，她既憧憬又担心：难道这就是我的未来？
梁玉曾考虑过向护士长举报，转念又想，护士长都是从护师升上去的，她能不清楚吗？她先把想法告诉了父亲，父亲很紧张，命令她保证不对任何人说。
秘密不止于此。有的医生为了多拿一点药品提成，会把药开多一点。“针剂开大了怕打出问题，那就选择浪费，注射液只需两支，就开三支，第三支只抽一点点就扔掉。”
梁玉至今保持着职业自尊，但她同时认为，社会对医护人员的不信任，也并非盲目。
双向的安全
任何行业，都存在行业失序之困。不过，医疗行业的特殊性，决定了它遭受的责难和面临的现实矛盾都会是其他行业的倍数规模。
特殊在于，这一行业关乎人的健康与生命，且所有其他行业的人都要去医院，会把其他行业产生的怒意塞入医患关系中。去医院的人又普遍身怀痛苦、心理脆弱，相当一部分人还对经济负担极其敏感。
这背后是社会保障水平与医疗发展水平的极度不匹配。张中银说，我们的社会保障水平停留在第三世界，医疗水平则已世界一流。于是，人们必须用第三世界的保障水平来享受世界一流的医疗水平。
“所以西方人不觉得看病贵，而我们觉得看病很贵。”财政对公立医院投入太少，而对民营医院，投入更是几乎为零，医院不得不去努力挣钱，甚至有放开手脚赚钱的冲动。
病人的低保障与医院的创收压力叠加，看病贵的问题就空前凸显。
恰在此时，中国的人均GDP正处在“中等收入陷阱”区间。张中银说，这个区间内，也是社会矛盾集中爆发的时候，社会信任度极低。医疗行业也不例外，甚至像滚雪球一样，把其他社会领域的矛盾也滚了进来。
当医生群体掉入安全困境之后，患者的安全问题一样浮出水面。张中银说，从大处看，医生的职业不安全感会影响医疗技术水平的提升：从小处看，则会导致医生治病时缩手缩脚，治疗方案“不痛不痒”，治疗效果则是“不死不活”，不求有功，但求无过。
从内心来说，这并非医生所愿，而是源于职业恐惧。
四川新津县人民医院有一名医生，原来技术纯熟，现在一遇到危重病人要抢救，就会双手发抖，医院一直在对他进行心理开导。
有时候，恐惧源于对法律后果的无法预期。医生手写的处方、病历可直接作为司法证据。这看似保护了尽职的医生，实际结果则可能完全相反。张中银说，一个医生，一年可能要写上万份处方、病历，绝对无法做到份份完美。比如，患者是女性写成了男性，到了司法层面就很成问题，一个男性，你怎么会给他开妇科检查？外人看上去的确极其荒谬，然而对于医生而言，可能就是一个笔误。
大多数情况下，医疗纠纷的患者当事方并不愿走法律程序，张中银说，即便走上法律程序，医生也可能是弱势的。
不过医生依然呼唤法律，更细致和严厉的法律。
一方面要看住医生。张中银认为，从行业规范看，国家应从立法的角度加强对医疗行为的法律监管。
另一方面要护住医生。“现在发生医闹或醉酒闹事，公安部门初期都不积极介入，仅仅从旁劝阻，除非出现严重后果，不然不会采取强制措施。”张中银说，法律应规定在医院闹事即可采取强制措施，就像对付在飞机上闹事一样。
寻 路
社会的确在悄悄变化。从南京口腔医院护士被打事件开始，舆论的同情心不自觉地转向了医生。或许，对于医患关系的改善，目前正处于窗口期，改革的努力如能同步跟进，局面完全有可能扭转。
“我做了20多年外科医生，没有发生过一起医患纠纷。”这是新津县人民医院院长温尔刚自信的告白。
在成都，凡有医疗改革措施出台，新津医院都是第一个试水。温尔刚去年从四川省人民医院调至该院，成为一个“寻路者”。
从去年10月1日开始，新津医院在成都试点取消药品加成，同时提高治疗费、病房服务费，以肯定医生的专业知识价值。治疗费和服务费的增加部分，全部由医保报销，避免病人支出的此消彼长。
在各类医疗纠纷当中，最常见也最难处理的情况是患者的突发性死亡，医生的技术性话语系统与死者家属的情感性思维系统无法对接，矛盾纠纷不断发酵。
新津县在历次改革中找到了一些经验。该县30.87万人口，通过乡镇卫生院和村卫生室的走访调查，全县95.33%的居民都已建立电子健康档案。患有心脑血管病的病人被重点关注。普通高血压患者由乡镇卫生院和村卫生室跟踪，高危病人则由县医院负责。
医生经常到高危患者家中指导平时的生活和用药。“这种日常接触，便于一次次地告知、分享病情以及预后，他知道你关心他，将来某一天患者入院突然死亡，家属不理智的可能性就很小。”温尔刚说，“家属总认为‘好端端的人怎么说没就没了？我们的前期工作就是告诉他们，人并不是好端端的。”
张中银也说，医生不能仅有专业知识。“现在我们也在加强医生的人文知识学习，你得会跟人沟通。”
新津县的探寻，会让许多地方政府摇头，原因是工作量太大。温尔刚说，真正做下来也没想象的难，因为高危患者人数不多，除了家访，还常常组织他们参加针对性的讲座，保证“前期预警”能落实。
在医患纠纷处理过程中，行政部门常常被认为与医院同穿一条裤子。新津县建立卫生投诉中心，随时接受患者投诉，及时反馈处理结果。每月由药事管理委员会对县乡两级处方进行点评，发现不合格的及时公示和处罚，原本不知情的当事患者一样可以看到。
心理坚冰，步步消融。在过去的4年时间里，新津医院的门诊人数从10万增长到50万，医闹则已在去年完全绝迹。
