耐多药肺结核患者胸部影像学特点分析

曾瑞通　陈文胜　钟鸿剑等

[摘要] 目的 探讨耐多药肺结核（MDR-PTB）患者的胸部影像学特点。 方法 选择86例MDR-PTB患者（观察组）和60例不耐药肺结核患者（对照组）作为研究对象，比较两组患者的病灶分布、病灶形态及病灶动态变化情况。 结果 观察组病灶累及≤2个肺叶的比例小于对照组，累及≥3个肺叶的比例及合并肺损毁的比例均大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组空洞及肺内播散发生率高于对照组（P<0.05），两组肺实变、肺不张、胸腔积液、浸润性病灶的发生率差异无统计学意义（P>0.05）；观察组病灶显著吸收率及空洞闭合率均低于对照组，而病变恶化率及空洞增大率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 MDR-PTB是最为严重的一类结核病，影像学表现具有病变分布范围广，空洞、肺内播散灶及肺毁损发生率高等特点。

[关键词] 肺结核；胸部影像学特点；耐药性

[中图分类号] R521.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）04（a）-0116-03

[Abstract] Objective To investigate the chest-imaging characteristics of patients with multidrug resistant pulmonary tuberculosis（MDR-PTB）. Methods 86 patients with MDR-PTB（observation group） and 60 patients（control group） with drug-sensitive tuberculosis were chosen as the research objects，the lesions distribution，morphology and changes of dynamic focal lesions of the patients between the two groups were compared. Results The ratio of the lesions involved in less than or equal to 2 lobes of the observation group were smaller than those of the control group，the ratio of the lesions involved in more than or equal to 3 lobes and the ratio of pulmonary amage were greater than those of the control group，the differences were all statistically significant（P<0.05）； The rates of cavities and the incidence of pulmonary dissemination of the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）；compared with the incidence of pulmonary consolidation，atelectasis，pleural effusion，infiltrative lesions，there were no significant differences between the two groups（P>0.05）；the significant absorption rate and the cavity closure rate of the observation group were lower than those of the control group，while the rate of deterioration of the lesions and the rate of cavity increasing were higher than those of the control group，the differences were all statistically significant（P<0.05）. Conclusion MDR-PTB is the most serious kind of tuberculosis，the imaging manifestations has the characteristics of lesions of wide distribution，the high rate of cavity，pulmonary disseminated lesions and pulmonary damage etc.

[Key words] Tuberculosis；Drug resistance；Chest-imaging characteristic

耐多药肺结核（multidrug resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB）是指结核病患者排出的结核杆菌至少对异烟肼和利福平两种抗结核药物具有耐药性[1-2]。MDR-PTB由于治疗周期长、复发率高、化疗药物选择面窄且毒副作用大而成为全球性的公共卫生难题。2007～2008年我国结核病耐药性基线调查结果显示，痰涂片结核杆菌检测阳性的肺结核患者中约8.3%为MDR-PTB[3]，因此，我国属于肺结核高耐药国家。结核杆菌的高耐药率给临床抗结核治疗及结核病的防控带来很大困难，也是我国结核病疫情居高不下的重要原因之一。本研究回顾性分析本院86例MDR-PTB患者和60例不耐药肺结核患者的影像学资料，探讨MDR-PTB患者胸部影像学特点，旨在提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年2月～2011年2月在本院就诊的MDR-PTB患者86例作为观察组，所有患者均经痰结核杆菌培养阳性，并且经药敏试验证实为MDR-PTB。其中，男49例，女37例；年龄18～69岁，平均（39.6±10.4）岁；36例为初次治疗。选择同期在本院就诊且痰菌阳性的非耐多药肺结核患者60例作为对照组，经药敏试验排除MDR-PTB患者，其中，男34例，女26例；年龄20～71岁，平均（41.3±11.7）岁；37例为初次治疗。所有患者均排除糖尿病、艾滋病等免疫低下性疾病，均无长期应用免疫抑制剂病史。

1.2 影像学检查

两组患者均采用飞利浦VR/S型DR成像系统和GE16排螺旋CT扫描机行胸部正侧位X线片和CT扫描，并且在抗结核治疗后1、3、6、9、12个月复查胸部CT，以动态观察结核灶的变化。X线片和CT片分别由3位副主任医师独立阅片，重点比较肺内病灶动态变化情况，如意见不一致，经商议后取得一致意见。

1.3 疗效评价标准[4]

病灶范围变化情况：①显著吸收，病灶范围缩小≥1/2；②吸收，病灶范围缩小<1/2；③不变，病灶范围无改变；④恶化，病灶范围增大或出现肺内播散灶。

空洞变化情况：①闭合，空洞完全闭合或阻塞闭合；②缩小，空洞直径较前减小幅度≥1/2；③不变，空洞直径缩小或增大幅度不足1/2；④增大，空洞直径增大幅度≥1/2。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对相关数据进行分析，计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者病灶分布情况的比较

观察组病灶累及≤2个肺叶的比例小于对照组，累及≥3个肺叶的比例及合并肺损毁的比例均大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

3 讨论

MDR-PTB分为原发性耐药和继发性耐药两种，原发性耐药患者感染的结核杆菌即为耐药菌，继发性耐药多由于抗结核的不规范治疗而使结核杆菌产生耐药性，多见于再次治疗的患者。自从抗结核药物被应用于临床以来，以化疗为主的结核防控工作取得了很大的进展，但是由于治疗方案不合理、药物联用不合理、用药方法不当、剂量或疗程不足以及对治疗失败或复发的患者处理不当等原因导致结核杆菌产生耐药性[5-6]，MDR-PTB治疗难度大，费用昂贵，治愈率低[7]，给结核的防控工作带来严峻挑战。

本研究对比分析了MDR-PTB和非MDR-PTB患者的影像学资料，发现MDR-PTB患者胸部影像学具有以下特点：①病情严重，病变分布范围较广，一般结核病变局限于肺尖、后段和下叶的背段，而MDR-PTB常发生支气管播散及肺内多发浸润，本研究观察组病变累及≤2个肺叶的比例明显小于对照组，累及≥3个肺叶的比例明显大于对照组，而合并单侧肺损毁的病例也显著多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明MDR-PTB胸部影像学特点多为重症肺结核的表现，主要原因在于本组患者抗结核治疗不理想、治疗时间长导致病变反复浸润和播散，肺组织遭到严重破坏，纤维组织广泛增生[8]。②以活动性病变为主，活动性肺结核主要影像学表现为浸润性病灶、空洞、播散性病灶等，本研究中观察组肺内空洞的发生率显著高于对照组（P<0.05），且观察组以多发空洞为主，对照组以单发空洞为主，董琼雄等[9-10]的研究结果也证实肺内空洞是MDR-PTB的主要特点。观察组肺内播散灶多于对照组（P<0.05），浸润灶稍多于对照组（P>0.05），尽管后者差异无统计学意义，也充分表明了MDR-PTB患者以活动性病灶为主的影像学特点。陈展峰等[11]的研究结果也显示MDR-PTB患者发生肺内播散、合并空洞、肺不张等并发症的概率明显增加。③临床治疗效果较差，肺结核病变进展主要表现为病变增多、范围增大、空洞增大，空洞壁增厚或出现支气管内膜结核、肺损毁、肺不张等并发症，本研究对两组患者均采用系统抗结核治疗6个月，结果显示观察组肺内病灶显著吸收率及空洞闭合率均显著低于对照组（P<0.05），而观察组病变恶化率及空洞增大率显著高于对照组（P<0.05），与国外文献报道一致[12]，表明MDR-PTB临床疗效较差，容易导致病情进展或迁延不愈，从而形成难治性肺结核病[13]。

MDR-PTB是最为严重的一类结核病，影像学表现具有病变分布范围广、空洞、肺内播散灶及肺毁损发生率高等特点，但在临床实践中要注意与肺结核初期一过性进展、免疫损害性肺结核相鉴别。

[参考文献]

[1] 叶嗣宽，赵攀，杨传利，等.耐多药肺结核早期外科治疗的临床效果分析[J].第三军医大学学报，2013，35（7）：685-687.

[2] 陈黎.55例耐多药肺结核临床及胸部影像分析[J].现代临床医学，2013，39（1）：24-25.

[3] Zhao Y，Xu S，Wang L，et al.National survey of drug-resistant tuberculosis in China[J].N Eng J Med，2012，366（23）：2161-2170.

[4] 赵勇.利福布汀治疗耐多药肺结核病的临床应用观察[J].临床肺科杂志，2013，18（3）：436-438.

[5] Falzon D，Jaramillo E，Schunemann HJ，et al.WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis：2011 update[J].Eur Respir J，2011，38（3）：516-528.

[6] Gandhi NR，Shah NS，Andrews JR，et al.HIV coinfection in multidrug and extensively drug-resistant tuberculosis results in high early mortality[J].Am J Respir Crit Care Med， 2010，181（1）：80-86.

[7] 高德杰，王束玫，邱丽华.86例耐多药肺结核患者胸部影像分析[J].临床肺科杂志，2013，17（7）：1265-1266.

[8] 蔡清河，林健雄，黄松武，等.含卷曲霉素方案治疗耐多药肺结核疗效观察[J].海南医学院学报，2013，19（9）：1264-1266.

[9] 董琼雄，蔡少怀，李史来，等.125例耐多药肺结核胸部影像学分析[J].中华全科医学，2011，9（3）：459-460.

[10] 张喜云，王璇.156例耐多药肺结核临床分析[J].临床肺科杂志，2011，16（6）：954.

[11] 陈展峰，陈海，卓兆平.36例耐多药肺结核的胸部X线影像特点观察[J].中国防痨杂志，2010，32（12）：837-838.

[12] Lee ES，Park CM，Goo JM，et al.Computed tomography features of extensively drug-resistant pulmonary tuberculosis in non-HIV-infected patients[J].J Comput Assist Tomogr，2010，34（4）：559-563.

[13] 闫学民，高烨，张芙莉.耐多药肺结核肺部影像分析[J].中国误诊学杂志，2010，10（7）：1597-1598.

（收稿日期：2014-02-11 本文编辑：袁 成）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年2月～2011年2月在本院就诊的MDR-PTB患者86例作为观察组，所有患者均经痰结核杆菌培养阳性，并且经药敏试验证实为MDR-PTB。其中，男49例，女37例；年龄18～69岁，平均（39.6±10.4）岁；36例为初次治疗。选择同期在本院就诊且痰菌阳性的非耐多药肺结核患者60例作为对照组，经药敏试验排除MDR-PTB患者，其中，男34例，女26例；年龄20～71岁，平均（41.3±11.7）岁；37例为初次治疗。所有患者均排除糖尿病、艾滋病等免疫低下性疾病，均无长期应用免疫抑制剂病史。

1.2 影像学检查

两组患者均采用飞利浦VR/S型DR成像系统和GE16排螺旋CT扫描机行胸部正侧位X线片和CT扫描，并且在抗结核治疗后1、3、6、9、12个月复查胸部CT，以动态观察结核灶的变化。X线片和CT片分别由3位副主任医师独立阅片，重点比较肺内病灶动态变化情况，如意见不一致，经商议后取得一致意见。

1.3 疗效评价标准[4]

病灶范围变化情况：①显著吸收，病灶范围缩小≥1/2；②吸收，病灶范围缩小<1/2；③不变，病灶范围无改变；④恶化，病灶范围增大或出现肺内播散灶。

空洞变化情况：①闭合，空洞完全闭合或阻塞闭合；②缩小，空洞直径较前减小幅度≥1/2；③不变，空洞直径缩小或增大幅度不足1/2；④增大，空洞直径增大幅度≥1/2。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对相关数据进行分析，计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者病灶分布情况的比较

观察组病灶累及≤2个肺叶的比例小于对照组，累及≥3个肺叶的比例及合并肺损毁的比例均大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

3 讨论

MDR-PTB分为原发性耐药和继发性耐药两种，原发性耐药患者感染的结核杆菌即为耐药菌，继发性耐药多由于抗结核的不规范治疗而使结核杆菌产生耐药性，多见于再次治疗的患者。自从抗结核药物被应用于临床以来，以化疗为主的结核防控工作取得了很大的进展，但是由于治疗方案不合理、药物联用不合理、用药方法不当、剂量或疗程不足以及对治疗失败或复发的患者处理不当等原因导致结核杆菌产生耐药性[5-6]，MDR-PTB治疗难度大，费用昂贵，治愈率低[7]，给结核的防控工作带来严峻挑战。

本研究对比分析了MDR-PTB和非MDR-PTB患者的影像学资料，发现MDR-PTB患者胸部影像学具有以下特点：①病情严重，病变分布范围较广，一般结核病变局限于肺尖、后段和下叶的背段，而MDR-PTB常发生支气管播散及肺内多发浸润，本研究观察组病变累及≤2个肺叶的比例明显小于对照组，累及≥3个肺叶的比例明显大于对照组，而合并单侧肺损毁的病例也显著多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明MDR-PTB胸部影像学特点多为重症肺结核的表现，主要原因在于本组患者抗结核治疗不理想、治疗时间长导致病变反复浸润和播散，肺组织遭到严重破坏，纤维组织广泛增生[8]。②以活动性病变为主，活动性肺结核主要影像学表现为浸润性病灶、空洞、播散性病灶等，本研究中观察组肺内空洞的发生率显著高于对照组（P<0.05），且观察组以多发空洞为主，对照组以单发空洞为主，董琼雄等[9-10]的研究结果也证实肺内空洞是MDR-PTB的主要特点。观察组肺内播散灶多于对照组（P<0.05），浸润灶稍多于对照组（P>0.05），尽管后者差异无统计学意义，也充分表明了MDR-PTB患者以活动性病灶为主的影像学特点。陈展峰等[11]的研究结果也显示MDR-PTB患者发生肺内播散、合并空洞、肺不张等并发症的概率明显增加。③临床治疗效果较差，肺结核病变进展主要表现为病变增多、范围增大、空洞增大，空洞壁增厚或出现支气管内膜结核、肺损毁、肺不张等并发症，本研究对两组患者均采用系统抗结核治疗6个月，结果显示观察组肺内病灶显著吸收率及空洞闭合率均显著低于对照组（P<0.05），而观察组病变恶化率及空洞增大率显著高于对照组（P<0.05），与国外文献报道一致[12]，表明MDR-PTB临床疗效较差，容易导致病情进展或迁延不愈，从而形成难治性肺结核病[13]。

MDR-PTB是最为严重的一类结核病，影像学表现具有病变分布范围广、空洞、肺内播散灶及肺毁损发生率高等特点，但在临床实践中要注意与肺结核初期一过性进展、免疫损害性肺结核相鉴别。

[参考文献]

[1] 叶嗣宽，赵攀，杨传利，等.耐多药肺结核早期外科治疗的临床效果分析[J].第三军医大学学报，2013，35（7）：685-687.

[2] 陈黎.55例耐多药肺结核临床及胸部影像分析[J].现代临床医学，2013，39（1）：24-25.

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[4] 赵勇.利福布汀治疗耐多药肺结核病的临床应用观察[J].临床肺科杂志，2013，18（3）：436-438.

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[6] Gandhi NR，Shah NS，Andrews JR，et al.HIV coinfection in multidrug and extensively drug-resistant tuberculosis results in high early mortality[J].Am J Respir Crit Care Med， 2010，181（1）：80-86.

[7] 高德杰，王束玫，邱丽华.86例耐多药肺结核患者胸部影像分析[J].临床肺科杂志，2013，17（7）：1265-1266.

[8] 蔡清河，林健雄，黄松武，等.含卷曲霉素方案治疗耐多药肺结核疗效观察[J].海南医学院学报，2013，19（9）：1264-1266.

[9] 董琼雄，蔡少怀，李史来，等.125例耐多药肺结核胸部影像学分析[J].中华全科医学，2011，9（3）：459-460.

[10] 张喜云，王璇.156例耐多药肺结核临床分析[J].临床肺科杂志，2011，16（6）：954.

[11] 陈展峰，陈海，卓兆平.36例耐多药肺结核的胸部X线影像特点观察[J].中国防痨杂志，2010，32（12）：837-838.

[12] Lee ES，Park CM，Goo JM，et al.Computed tomography features of extensively drug-resistant pulmonary tuberculosis in non-HIV-infected patients[J].J Comput Assist Tomogr，2010，34（4）：559-563.

[13] 闫学民，高烨，张芙莉.耐多药肺结核肺部影像分析[J].中国误诊学杂志，2010，10（7）：1597-1598.

（收稿日期：2014-02-11 本文编辑：袁 成）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年2月～2011年2月在本院就诊的MDR-PTB患者86例作为观察组，所有患者均经痰结核杆菌培养阳性，并且经药敏试验证实为MDR-PTB。其中，男49例，女37例；年龄18～69岁，平均（39.6±10.4）岁；36例为初次治疗。选择同期在本院就诊且痰菌阳性的非耐多药肺结核患者60例作为对照组，经药敏试验排除MDR-PTB患者，其中，男34例，女26例；年龄20～71岁，平均（41.3±11.7）岁；37例为初次治疗。所有患者均排除糖尿病、艾滋病等免疫低下性疾病，均无长期应用免疫抑制剂病史。

1.2 影像学检查

两组患者均采用飞利浦VR/S型DR成像系统和GE16排螺旋CT扫描机行胸部正侧位X线片和CT扫描，并且在抗结核治疗后1、3、6、9、12个月复查胸部CT，以动态观察结核灶的变化。X线片和CT片分别由3位副主任医师独立阅片，重点比较肺内病灶动态变化情况，如意见不一致，经商议后取得一致意见。

1.3 疗效评价标准[4]

病灶范围变化情况：①显著吸收，病灶范围缩小≥1/2；②吸收，病灶范围缩小<1/2；③不变，病灶范围无改变；④恶化，病灶范围增大或出现肺内播散灶。

空洞变化情况：①闭合，空洞完全闭合或阻塞闭合；②缩小，空洞直径较前减小幅度≥1/2；③不变，空洞直径缩小或增大幅度不足1/2；④增大，空洞直径增大幅度≥1/2。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对相关数据进行分析，计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者病灶分布情况的比较

观察组病灶累及≤2个肺叶的比例小于对照组，累及≥3个肺叶的比例及合并肺损毁的比例均大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

3 讨论

MDR-PTB分为原发性耐药和继发性耐药两种，原发性耐药患者感染的结核杆菌即为耐药菌，继发性耐药多由于抗结核的不规范治疗而使结核杆菌产生耐药性，多见于再次治疗的患者。自从抗结核药物被应用于临床以来，以化疗为主的结核防控工作取得了很大的进展，但是由于治疗方案不合理、药物联用不合理、用药方法不当、剂量或疗程不足以及对治疗失败或复发的患者处理不当等原因导致结核杆菌产生耐药性[5-6]，MDR-PTB治疗难度大，费用昂贵，治愈率低[7]，给结核的防控工作带来严峻挑战。

本研究对比分析了MDR-PTB和非MDR-PTB患者的影像学资料，发现MDR-PTB患者胸部影像学具有以下特点：①病情严重，病变分布范围较广，一般结核病变局限于肺尖、后段和下叶的背段，而MDR-PTB常发生支气管播散及肺内多发浸润，本研究观察组病变累及≤2个肺叶的比例明显小于对照组，累及≥3个肺叶的比例明显大于对照组，而合并单侧肺损毁的病例也显著多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明MDR-PTB胸部影像学特点多为重症肺结核的表现，主要原因在于本组患者抗结核治疗不理想、治疗时间长导致病变反复浸润和播散，肺组织遭到严重破坏，纤维组织广泛增生[8]。②以活动性病变为主，活动性肺结核主要影像学表现为浸润性病灶、空洞、播散性病灶等，本研究中观察组肺内空洞的发生率显著高于对照组（P<0.05），且观察组以多发空洞为主，对照组以单发空洞为主，董琼雄等[9-10]的研究结果也证实肺内空洞是MDR-PTB的主要特点。观察组肺内播散灶多于对照组（P<0.05），浸润灶稍多于对照组（P>0.05），尽管后者差异无统计学意义，也充分表明了MDR-PTB患者以活动性病灶为主的影像学特点。陈展峰等[11]的研究结果也显示MDR-PTB患者发生肺内播散、合并空洞、肺不张等并发症的概率明显增加。③临床治疗效果较差，肺结核病变进展主要表现为病变增多、范围增大、空洞增大，空洞壁增厚或出现支气管内膜结核、肺损毁、肺不张等并发症，本研究对两组患者均采用系统抗结核治疗6个月，结果显示观察组肺内病灶显著吸收率及空洞闭合率均显著低于对照组（P<0.05），而观察组病变恶化率及空洞增大率显著高于对照组（P<0.05），与国外文献报道一致[12]，表明MDR-PTB临床疗效较差，容易导致病情进展或迁延不愈，从而形成难治性肺结核病[13]。

MDR-PTB是最为严重的一类结核病，影像学表现具有病变分布范围广、空洞、肺内播散灶及肺毁损发生率高等特点，但在临床实践中要注意与肺结核初期一过性进展、免疫损害性肺结核相鉴别。

[参考文献]

[1] 叶嗣宽，赵攀，杨传利，等.耐多药肺结核早期外科治疗的临床效果分析[J].第三军医大学学报，2013，35（7）：685-687.

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[3] Zhao Y，Xu S，Wang L，et al.National survey of drug-resistant tuberculosis in China[J].N Eng J Med，2012，366（23）：2161-2170.

[4] 赵勇.利福布汀治疗耐多药肺结核病的临床应用观察[J].临床肺科杂志，2013，18（3）：436-438.

[5] Falzon D，Jaramillo E，Schunemann HJ，et al.WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis：2011 update[J].Eur Respir J，2011，38（3）：516-528.

[6] Gandhi NR，Shah NS，Andrews JR，et al.HIV coinfection in multidrug and extensively drug-resistant tuberculosis results in high early mortality[J].Am J Respir Crit Care Med， 2010，181（1）：80-86.

[7] 高德杰，王束玫，邱丽华.86例耐多药肺结核患者胸部影像分析[J].临床肺科杂志，2013，17（7）：1265-1266.

[8] 蔡清河，林健雄，黄松武，等.含卷曲霉素方案治疗耐多药肺结核疗效观察[J].海南医学院学报，2013，19（9）：1264-1266.

[9] 董琼雄，蔡少怀，李史来，等.125例耐多药肺结核胸部影像学分析[J].中华全科医学，2011，9（3）：459-460.

[10] 张喜云，王璇.156例耐多药肺结核临床分析[J].临床肺科杂志，2011，16（6）：954.

[11] 陈展峰，陈海，卓兆平.36例耐多药肺结核的胸部X线影像特点观察[J].中国防痨杂志，2010，32（12）：837-838.

[12] Lee ES，Park CM，Goo JM，et al.Computed tomography features of extensively drug-resistant pulmonary tuberculosis in non-HIV-infected patients[J].J Comput Assist Tomogr，2010，34（4）：559-563.

[13] 闫学民，高烨，张芙莉.耐多药肺结核肺部影像分析[J].中国误诊学杂志，2010，10（7）：1597-1598.

（收稿日期：2014-02-11 本文编辑：袁 成）