异丙托溴铵、沙丁胺醇雾化吸入联合甲泼尼龙治疗慢性阻塞性肺病急性加重期的临床观察

李戈雄　肖德志　陈国亮等

[摘要] 目的 探讨异丙托溴铵、沙丁胺醇雾化吸入联合静脉注射甲泼尼龙治疗慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重期的临床效果。 方法 将60例COPD急性加重期患者随机分为对照组和治疗组，每组各30例。治疗组雾化吸入0.9%的氯化钠溶液2 ml+异丙托溴铵500 μg、沙丁胺醇2500 μg，2次/d，甲泼尼龙40 mg静脉注射，1次/d；对照组仅给甲泼尼龙40 mg静脉注射，1次/d。比较两组的肺功能、血气分析变化及临床疗效。 结果 治疗组的总有效率为93.3%，高于对照组的83.3%（P<0.05）；治疗后，两组的FEV1、FEV1/FVC、PaO2较治疗前显著上升，PaCO2较治疗前显著下降，且治疗组的上述各指标改善情况均优于对照组（P<0.05）。 结论 异丙托溴铵、沙丁胺醇雾化吸入联合静脉注射甲泼尼龙治疗COPD急性加重期的效果好，可较快改善患者的肺功能及PaO2、PaCO2。

[关键词] 慢性阻塞性肺病急性加重期；异丙托溴铵；沙丁胺醇；甲泼尼龙

[中图分类号] R563.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）04（a）-0094-03

[Abstract] Objective To investigate clinical effect of ipratropium bromide，salbutamol for atomization inhalation combined with methylprednisolone treating chronic obstructive pulmonary disease （COPD） in an acute exacerbation period. Methods 60 patients with COPD in an acute exacerbation period were randomly divided into the control group of 30 patients and the treatment group of 30 patients.The treatment group was treated with 0.9% sodium chloride solution of 2 ml， ipratropium bromide 500 μg and salbutamol 2500 μg for atomization inhalation，2 times every day，intravenous methylprednisolone 40 mg，1 time every day；the control group was only treated with intravenous methylprednisolone 40 mg，1 time every day.Lung function，change of blood gas analysis and clinical curative effect of the two groups were compared. Results The total effective rate （93.3%） in the treatment group was higher than that in the control group （83.3%） （P <0.05）；after treatment，FEV1，FEV1/FVC，PaO2 were increased significantly and PaCO2 were decreased significantly of the two groups compared with before treatment and the improvement of the indicators above-mentioned in the treatment group was better than that in the control group （P<0.05）. Conclusion The effect of ipratropium bromide， salbutamol for atomization inhalation combined intravenous methylprednisolone treating COPD in acute exacerbation period，and it can rapidly improve lung function and PaO2 and PaCO2 of patients.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease in an acute exacerbation period；Ipratropium bromide；Salbutamo；Methylprednisolone

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的老年人慢性病，具有气流受限不完全可逆、呈进行性发展的特点，可导致肺通气和换气功能障碍引起不同程度的缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病。COPD患者容易反复急性发作，急性加重期除针对加重的原因治疗外，还应使用支气管舒张药、糖皮质激素，舒张支气管、缓解气流受阻、减轻气道炎症、改善肺通气功能，缓解急性发作期患者的临床症状，减轻患者的痛苦。本研究采用雾化吸入异丙托溴铵、沙丁胺醇联合静脉注射甲泼尼龙治疗 COPD 急性发作期取得较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年 1 月～2013 年 10 月在本院住院的 COPD急性发作期患者 60 例，全部患者均符合COPD 急性发作期诊断标准[1]。其中，男 33例，女 27 例；年龄 56～82 岁，平均（65.8±13.7）岁。治疗前2周未使用激素，在患者知情同意的基础上，将其随机分为治疗组和对照组，各30例。排除严重的精神病和癫痫、活动性消化性溃疡病、糖尿病、严重高血压及抗菌药物不能控制的感染患者。两组的年龄、性别、病情严重程度、治疗前肺功能、动脉血气等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组均给予抗生素、控制性氧疗、氨茶碱静脉注射、祛痰及对症等治疗，治疗组雾化吸入0.9%的氯化钠溶液2 ml+异丙托溴铵（Boehinger Ingelheim公司，批号：H20100682）500 μg、沙丁胺醇（Glaxo公司，批号：H20090087）2500 μg，2次/d，甲泼尼龙40 mg静脉注射，1次/d；对照组仅给予甲泼尼龙（辉瑞制药有限公司，批号：H20010098）40 mg静脉注射，1次/d。

1.3 观察指标

所有患者均在治疗前和治疗3 d后测定肺功能FEV1、FEV1/FVC及动脉血气指标（PaO2、PaCO2）。

1.4 疗效标准[2]

治疗3 d后，评价临床疗效。临床控制：咳嗽、咳痰消失；显效：咳嗽、咳痰、气促明显好转，肺部啰音明显减少或消失，痰液由黏稠变为稀薄，痰量明显减少；有效：咳嗽、咳痰、气促好转，肺部啰音减少，痰液由黏稠变为稀薄，痰量仍较多；无效：咳嗽、咳痰、气促无好转，肺部啰音无减少或增多，痰液黏稠量多。总有效=临床控制+显效+有效。

1.5 统计学处理

应用SPSS 13.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%） 表示，采用 χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较

治疗组的总有效率为93.3%，高于对照组的83.3%（P<0.05）（表1）。

2.2 两组肺功能与血气指标变化的比较

治疗后，两组的FEV1、FEV1/FVC、PaO2较治疗前显著上升，PaCO2较治疗前显著下降，且治疗组的上述各指标改善情况均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 两组不良反应情况的比较

治疗组有2例出现口干、恶心；对照组有1例出现咽部不适，1例出现心悸；两组均无严重不良反应，均能耐受，不影响治疗。

3 讨论

气道阻塞和气流受限是COPD重要的病理改变，引起阻塞性通气功能障碍。各种外界致病因素在易患个体导致气道、肺实质和肺血管的慢性炎症是COPD发病的关键机制。中性粒细胞、肺泡巨噬细胞、淋巴细胞（CD8+）等多种炎症细胞通过释放多种活性物质参与该慢性炎症的发生，如白介素-1（IL-1）、IL-4、IL-8、肿瘤坏死因子-α、干扰素-γ等细胞因子，白三烯类，细胞间黏附分子，基质金属蛋白酶，巨噬细胞炎性蛋白等都通过不同环节促进气道慢性炎症的发生、发展。COPD气道阻塞和气流受限的产生机制与小气道慢性炎症时细胞浸润、黏膜充血和水肿等使管壁增厚，分泌物增多等因素有关，其都可以使管腔狭窄，气道阻力增加。糖皮质激素（CS）类药物给药途径有雾化吸入、口服和静脉途径。甲泼尼龙作为一种CS药物于近几年被应用于临床，主要通过静脉途径给药[3]。据文献报道，甲泼尼龙治疗 COPD 急性加重期效果好，且不良反应少[4]。甲泼尼龙属于合成的CS，具有强力抗炎作用，可增高血管的紧张性，减轻充血，降低毛细血管的通透性，减轻渗出、水肿；同时抑制白细胞浸润及吞噬反应，减少各种炎性介质的释放，抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，抑制胶原蛋白、黏多糖的合成。通过允许作用，使机体适应内外环境所产生的强烈刺激，因此，甲泼尼龙上述作用具有抑制炎症、减轻临床症状、缓解气道阻塞的功能，但当超过药理剂量时，CS也影响物质代谢，可引起水和电解质紊乱、血糖升高和胆固醇增高、失眠等不良反应，所以，当适应证和禁忌证并存时，应全面分析，权衡利弊，合理应用。2006年全球慢性阻塞性肺疾病防治创议（GOLD）推荐使用β2受体激动剂联合抗胆碱药物治疗COPD急性加重期[5]。急性加重期支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，使患者出现胸闷、喘息、气促加剧，严重时可出现呼吸衰竭和右心衰竭的症状，如发绀、头痛、嗜睡、神志恍惚、腹胀、下肢水肿等，急性期常合并 2 型呼吸衰竭，严重者可进一步发展为肺性脑病[6]。如不采取有效措施，病情进一步发展威胁患者的生命，此时治疗的关键是迅速扩张气道和缓解气流阻塞[7]。支气管扩张药——沙丁胺醇是选择性β2受体激动剂，雾化吸入疗效好，β2受体广泛分布于呼吸道，当β2受体激动剂兴奋呼吸道β2受体时，呼吸道平滑肌松弛、并抑制中性粒细胞释放炎症与过敏介质、增强呼吸道纤毛运动、促进呼吸道腺体分泌、降低血管通透性、减轻呼吸道黏膜下水肿等，这些效应均有利于缓解或消除COPD急性加重期喘息、气促症状，并可扩张支气管、改善肺通气功能、扩张气道和缓解气流阻塞。采用支气管舒张剂控制COPD患者的症状是主要治疗措施，抗胆碱药物是最有效的支气管舒张药物之一[1]。异丙托溴铵是M胆碱受体阻滞剂，具有扩张气管的作用，可解除支气管痉挛。对 COPD 患者扩张支气管的作用强于β2受体激动剂，其是阿托品的异丙基衍生物，对呼吸道选择性较高，持续作用时间长，无明显不良反应[8]。该药起效较沙丁胺醇慢，副作用很小，尤其适合老年患者使用。异丙托溴铵与沙丁胺醇叠加作用于肺部的 M受体和β2受体而产生支气管最大效果的舒张作用和抗炎作用[9]。两药联合吸入显示出累加和互补作用，起效快、作用持续时间长[10]。异丙托溴铵联合沙丁胺醇治疗COPD急性加重期患者的效果优于单独应用异丙托溴铵，能更快地改善临床症状，更好地改善肺功能[11]，联合应用扩张气道和缓解气流阻塞效果更好，可以提高疗效，缓解临床症状，减轻患者的痛苦。

本研究结果显示，治疗组的总有效率为93.3%，高于对照组的83.3% （P<0.05）；两组肺功能及动脉血气指标与治疗前比较，差异有统计学意义；两组的肺功能及动脉血气指标改善情况比较，差异有统计学意义，说明COPD急性加重期患者在应用雾化吸入支气管舒张剂异丙托溴铵、沙丁胺醇的基础上联合静脉注射甲泼尼龙效果显著，可较快缓解临床症状、改善肺功能及PaO2、PaCO2，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2014-02-19 本文编辑：许俊琴）

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（收稿日期：2014-02-19 本文编辑：许俊琴）

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（收稿日期：2014-02-19 本文编辑：许俊琴）