卵巢动脉对子宫肌瘤动脉栓塞疗效及预后的影响

刘晓宇，欧阳振波

·综述General review·

卵巢动脉对子宫肌瘤动脉栓塞疗效及预后的影响

刘晓宇，欧阳振波

尽管不少研究已证实子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤具有较好的近期及远期疗效，但是其也仍存在一定的失败率。研究表明手术的失败主要与子宫的侧支动脉供血相关，且其中以卵巢动脉最为常见。因此，为进一步探讨其相关性，本文将卵巢动脉对子宫肌瘤动脉栓塞疗效及预后的影响进行综述。

卵巢动脉；子宫肌瘤；子宫动脉栓塞术

子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）具有微创、有效以及能够保留患者的子宫和生育功能等优点，现已基本成为可以替代子宫肌瘤剔除及子宫切除治疗症状性子宫肌瘤（uterine myoma，UM）的一线方法［1-3］。但是随着该技术的广泛应用，发现其存在一定的失败率及复发率。进一步的研究证实，主要与UM存在除子宫动脉以外的其他侧支动脉供血有关，其中又以卵巢动脉最为常见［4-6］。此外，UM-UAE是否会同时导致卵巢动脉的非靶向栓塞，从而影响卵巢功能尚未明确［7-9］。因此，为系统地探讨卵巢动脉对UM-UAE的影响，本文将在回顾与UAE相关的卵巢动脉解剖的基础上，重点讨论卵巢动脉对UM-UAE的具体影响及对策。

1 与UAE相关的卵巢动脉解剖

卵巢动脉自腹主动脉发出后，在腹膜后沿腰大肌前下行至盆腔，经骨盆漏斗韧带向内横行，再经卵巢系膜进入卵巢门，其末梢在宫角附近与子宫动脉上行支的卵巢支相吻合［6，8］。尽管卵巢动脉无论在起源、走行还是分支上都存在较多的变异，但是与UM-UAE密切相关的主要是其与子宫动脉卵巢支的吻合形式以及对子宫肌瘤的供血方式［4，8］。

1.1 卵巢动脉与子宫动脉的吻合形式

卵巢动脉卵巢支与子宫动脉卵巢支在宫角附近相互移行吻合形成子宫动脉-卵巢动脉吻合支（utero-ovarian anastomoses，UOA）。一般认为，子宫动脉卵巢支与卵巢动脉卵巢支在交通吻合形成UOA时存在4种类型，Ⅰ型：子宫动脉卵巢支与卵巢动脉卵巢支的主干相互移行吻合，占72.5%；Ⅱ型：子宫动脉卵巢支与卵巢动脉卵巢支的主干均分为2支，再相互吻合如套状，占13.7%；Ⅲ型：子宫动脉卵巢支与卵巢动脉卵巢支的一个小侧支相吻合，占10.0%；Ⅳ型：卵巢动脉卵巢支在输卵管子宫端与子宫动脉直接吻合，占3.8%。此外，由于UOA形成的形式不同以及受血流动力学的影响，卵巢的供血情况也可分为4种类型［8］，Ⅰ型：子宫动脉卵巢支和卵巢动脉卵巢支相互吻合共同营养卵巢；Ⅱ型：尽管子宫动脉卵巢支和卵巢动脉卵巢支相互吻合，但其分别独自供应卵巢的内侧部和外侧部；Ⅲ型：子宫动脉卵巢支和卵巢动脉卵巢支间存在着细小的吻合支，卵巢的血供主要由子宫动脉卵巢支供应；Ⅳ型：子宫动脉卵巢支和卵巢动脉卵巢支间存在着细小的吻合支，卵巢的血供主要由卵巢动脉卵巢支供应。也有认为，56%卵巢是由子宫动脉和卵巢动脉共同供血，40%由卵巢动脉供血，而另有4%由子宫动脉单独供血。

1.2 卵巢动脉对子宫肌瘤的供血方式

由于卵巢动脉分支细小、深居盆腔内部以及同时存在血流动力学等因素的影响，受技术上的限制，目前关于卵巢动脉对子宫肌瘤的具体供血方式知之甚少［4，7］。2002年Razavi等［10］选取了76例因UM要求行UAE的患者，根据DSA下子宫动脉与卵巢动脉的交通吻合形式及其向UM的供血情况将卵巢动脉向子宫肌瘤的供血方式分为3种类型，其中Ⅰ型又根据血流动力学的不同分为2个亚型。该研究中共显示UOA 49支（32.2%，49/152）。Ⅰ型：卵巢动脉与子宫动脉上行支吻合后再一起供应子宫肌瘤（21.7%，33/152）；Ia型：卵巢动脉与子宫动脉上行支吻合，是子宫肌瘤的主要血供来源，输卵管动脉中的血流方向是从卵巢端流向子宫端，且选择性子宫动脉造影时无对比剂逆流至卵巢（13.2%，20/ 152）；Ib型：与Ia型相似，输卵管动脉中的血流方向也是从卵巢端流向子宫端，但是栓塞前的选择性子宫动脉造影可见对比剂逆流至卵巢，而连续摄影可见对比剂向子宫方向冲刷并消退（8.6%，13/152）。Ⅱ型：尽管卵巢动脉可能与子宫动脉上行支存在吻合，但卵巢动脉在解剖上独立于子宫动脉，直接供应子宫肌瘤（3.9%，6/152）。Ⅲ型：卵巢的主要血供来自于子宫动脉，选择性子宫动脉造影时可见输卵管动脉中的血流方向是从子宫端流向卵巢端，且连续摄影可见对比剂向卵巢方向冲刷并消退，并可见卵巢显影（6.6%，10/152）。因该法直接对卵巢动脉向子宫肌瘤的供血形式进行了分型，可以直接用于指导UM-UAE的实施及解释相关预后，因此被随后的许多研究所采用［2，7］。

2 卵巢动脉对UM-UAE的影响

由于子宫动脉和卵巢动脉之间以UAO的形式相吻合，因此不仅卵巢动脉可以向子宫肌瘤供血从而影响UAE的疗效，而且UAE术中子宫动脉内的栓塞剂也可能导致卵巢动脉的栓塞从而影响UAE术后的卵巢功能［4-5］。但是，由于UAO存在多种构成形式以及受血流动力学和操作技术水平等多种因素的影响，实际上卵巢动脉对UM-UAE的具体影响仍较为复杂，在许多问题上目前尚无定论，有待进一步的研究。

2.1 卵巢动脉对UM-UAE疗效的影响

诸多研究表明，在UAE术中存在UOA显影的患者术后需再次治疗的概率明显高于无UOA显影者，而无论是初次UAE术中对存在侧支供血的卵巢动脉进行栓塞还是治疗失败后再次补充栓塞，均能明显的改善患者的预后［11-12］。因此在较长一段时间内，一般都认为卵巢动脉的侧支供血是导致UMUAE治疗失败的主要原因。但是，近来有研究表明，UAE术中UOA的显影情况与UM-UAE预后无显著关系［2］。

为减少UM-UAE的失败率，大量研究开始集中于卵巢动脉对子宫肌瘤的供血情况及对策上。2002年Razavi等［10］根据DSA下UOA的显影情况将卵巢动脉对UM的供血方式分为了不同的类型，并通过对比术中UOA的显影类型与术后疗效发现，UOA的显影与否及类型与UAE的预后密切相关。在其治疗失败7例（9%，7/76）的UM患者中有3例存在Ⅱ型UOA（其中Ⅱ型有6例）。因此认为卵巢动脉对UM的直接供血是导致UM-UAE失败的一个重要原因。随后Kim等［13-14］也进行了研究，其通过对比分析UM-UAE术中UOA的显影情况及术后疗效发现，UM-UAE术中UOA的显影比率并不低（43.3%），长期随访中有25.7%的患者需要再次治疗，而术中存在UOA显影的患者需再次处理的概率明显高于无UOA显影者。

基于以上研究，在较长一段时间内，UAE术中UOA的显影是导致UM-UAE治疗失败比率增高的一个主要原因已被多数学者接受。但是2012年Lanciego等［2］的研究显示，UM-UAE术后的复发率、失败率及闭经率均与术中UOA的显影与否及类型无关，其对202例因UM行UAE治疗患者的术中UOA显影情况及术后疗效进行了回顾性分析。结果UM-UAE术中UOA的显影率为52%（104/202），但是其显影与否以及供血类型与患者的预后无显著关系。因此认为，影响UM-UAE预后的因素是多元的，其中患者年龄、栓塞技术及肌瘤梗死率可能更为重要。但是由于该研究为回顾性分析，且利用DSA对UOA进行分型时受手术者技术、注射对比剂的量及压力等多种因素影响，因此卵巢动脉的侧支供血与UM-UAE预后的关系仍待进一步探讨［7］。2.2 UM-UAE对卵巢功能的影响

由于卵巢动脉与子宫动脉之间通过UOA直接交通吻合，因此理论上UAE术中子宫动脉内的栓塞剂可通过UOA进入卵巢动脉，从而导致卵巢的非靶向栓塞。因此，UAE对卵巢功能的影响一直是学者们关注的重点［9］。2006年Kim等［15］发现UAE术中UOA的显影并非罕见，术后随访发现，术中存在UOA显影的患者术后基础FSH升高的比率更大，而FSH的改变可能是卵巢功能受损的证明，但是具体机制还有待进一步研究。2007年其通过进一步对比分析UAE术中UOA的显示情况及其病理切片输卵管、卵巢内的栓塞剂显示情况发现，在UAE术中有UOA显影的患者其输卵管及卵巢组织内可直接观察到栓塞剂的存在［16］。从而直接证实了UAE术中栓塞剂通过UOA导致卵巢非靶向栓塞的可能。此外，也有研究报道在UM-UAE术后再次行手术治疗时可在UOA内直接观察到栓塞剂的存在［17］。

然而，尽管UAE术中UOA的显示率并不低，且栓塞剂可以通过UOA进入卵巢组织，但是临床上报道的UAE术后卵巢功能衰竭的发生率并不高，甚至有研究表明，UM-UAE并不会影响卵巢的功能［18-19］。早期的观察研究都倾向于认为UM-UAE术后大多数患者的FSH没有明显的变化，但是对于年龄＞45岁的患者出现卵巢功能损伤的概率将明显增加。2004年Tropean等［20］对20例月经正常且年龄＜40岁的UM患者行前瞻性研究发现，术后随访1年，患者月经及性激素均无明显变化。2004年Healey等［21］对84例行UAE或子宫切除术的UM患者进行了前瞻性的病例对照研究。术后随访了6个月，通过对比FSH证实UAE及子宫切除术均对卵巢功能无明显影响。2006年Hovsepian等［19］对行UAE、子宫肌瘤剔除术及全子宫切除术的UM患者进行了前瞻性的对照研究。术后随访6个月发现，尽管出现短暂性的FSH升高，但是这3种治疗方式对卵巢功能均无永久性的影响，且3组间的影响均差异无统计学意义。2010年Tropeano等［18］通过对36例（＜40岁）行UAE治疗的UM患者进行长达5年的前瞻性队列研究发现，与正常对照组相比，UAE并不会加速年轻患者卵巢功能的衰退。

近年来，随着栓塞技术的发展及观念的改进，不少学者在UAE的基础上进一步开展了卵巢动脉栓塞（ovarian artery embolization，OAE），并被证实安全有效，从而进一步证实了UAE对卵巢功能无显著性影响。2011年Hu等［11］将UAE术中同时行单侧/双侧OAE的UM患者与同期配对的单纯UAE患者进行病例对照研究发现，与常规UAE相比，OAE并不增加患者术后的绝经率及加重绝经样症状。Scheurg-Muenkler等［12］的研究也证实，对于供血子宫肌瘤的卵巢动脉进行栓塞是一种安全有效的方法，术后所导致的绝经率与单纯行UAE所报道的相似。

3 卵巢动脉对UM-UAE影响的对策

由于无论是卵巢动脉向UM供血而导致UAE治疗失败还是栓塞剂闭塞卵巢动脉而导致卵巢功能损伤都与UOA密切相关，因此如何在术前和术中对UOA进行评估及处理是关键。2003年Wolanske等［22］报道了在UAE术前先利用线圈对UOA进行栓塞从而减少卵巢动脉对UM的供血及避免卵巢的非靶向栓塞。但是由于并非每例患者都存在卵巢动脉侧支供血及卵巢误栓的风险，且该操作的难度及成本较高，因此未能推广。此外，有不少学者认为可以利用UAE术中的腹主动脉造影来评估卵巢动脉对UM的侧支供血情况，但是由于卵巢动脉的显影受腹主动脉造影的时机、技术等多种因素的影响，实际显影比率差异甚大。多项研究证实，UAE术中的非选择性腹主动脉造影对UM-UAE的指导意义十分有限，并且增加了患者的X线辐射量和对比剂剂量，目前相关研究报道已较少［23］。

2006年Thomas等［24］利用术前磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）技术对90例拟行UAE治疗的UM患者卵巢动脉进行了评估，再将其与UAE术后的腹主动脉造影相对比发现利用MRA对卵巢动脉进行的分级评估与栓塞后DSA造影的显示情况存在很强的相关性。利用MRA预测卵巢动脉对子宫侧支供血的灵敏度是100%，特异度是77%。因此，认为利用术前MRA可以很好地预测卵巢动脉对UM的侧支供血情况，从而指导UM患者治疗方案的确定。2010年Mori等［25］进一步证实，非增强MRA同样可以在UAE术前提供可靠的子宫动脉及卵巢动脉信息。2012年Lee等［26］的研究证实，增强MRA不仅可以显示增粗的卵巢动脉，并可用于帮助预测术中卵巢动脉栓塞的必要性及可行性。

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The influence of ovarian artery on the outcomes of uterine fibroid embolization

LIU Xiao-yu， OUYANG Zhen-bo.Department of Radiology，Hangzhou Sanatorium of Nanjing Military Region，Hangzhou，Zhejiang Province 310007，China

OUYANG Zhen-bo，E-mail:ouyangzhenbo@163.com

Although many studies have confirmed that uterine arterial embolization has good shortterm and long-term effects for the treatment of uterine fibroids，certain failure rate does exist.Many researches have indicated that the surgical failure ismainly related to the collateral arterial supplies，among which the ovarian artery supp ly is the commonest cause.This review aims tomake a further understanding of the influence of ovarian artery on the outcomes of uterine fibroid embolization.（JIntervent Radiol，2014，23：929-932）

ovarian artery；uterine fibroid；uterine artery embolization

R737.33

A

1008-794X（2014）-10-0929-04

2013-10-26）

（本文编辑：李欣）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.023

广东省医学科学技术研究基金资助项目（数字化输卵管-卵巢动脉血管网模型的构建）：B2013063

310007杭州南京军区杭州疗养院放射科（刘晓宇）；广东省第二人民医院妇科（欧阳振波）

欧阳振波E-mail：ouyangzhenbo@163.com