经皮胆囊穿刺置管引流治疗急性重症胆囊炎15例

朱应合，远博，薛忠，朱俊，柳咏，耿辉，黄海

·临床研究Clinical research·

经皮胆囊穿刺置管引流治疗急性重症胆囊炎15例

朱应合，远博，薛忠，朱俊，柳咏，耿辉，黄海

目的评价在DSA引导下经皮胆囊穿刺置管引流术（PTGCD）治疗老年性急性胆囊炎或合并重症疾病患者的疗效及应用价值。方法回顾性分析常州中医院近3年来通过PTGCD治疗的15例老年急性胆囊炎合并重症疾病患者的临床资料，探讨其疗效。结果15例患者均一次性置管成功，在1～3 d内腹痛症状缓解，腹部体征减轻或消失，1～2周复查血常规提示白细胞下降至正常范围，部分患者完全痊愈，部分患者好转后行二期外科手术。随访除1例于2周拔管后出现胆漏症状外，其余均未见异常并发症。结论对于老年或合并重症疾病的急性胆囊炎且暂无手术条件的患者，PTGCD能明显缓解症状，是一种较好的治疗方案。

急性胆囊炎；胆囊穿刺术；治疗

急性胆囊炎是普通外科常见急腹症之一，因其出现的剧烈胆绞痛、发热及黄疸表现，常需急症手术治疗，目前主要的治疗方法是开腹或腹腔镜下胆囊切除术［1］。但对老年患者或合并严重基础疾病，如高血压、肺心病、糖尿病、心脏病等的重症患者，急症手术及麻醉风险大，经皮胆囊穿刺置管引流术（percutanous transhepatic gallbladder cathetering drainage，PTGCD）作为一种急性期的姑息性治疗方法能迅速改善患者临床症状，降低急性期病死率，从而获得择期手术机会，对于部分非结石性急性胆囊炎患者能够达到治愈目的［2］。本文分析和总结了我院近3年来对不宜急症手术的急性重症胆囊炎患者行PTGCD治疗的临床资料，报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

15例急性胆囊炎患者中，男9例，女6例，年龄59～85岁，平均（71±10）岁。其临床症状均为急性发作右上腹痛或剑突下胀痛不适，部分患者有发热及黄疸。体格检查见右上腹压痛、反跳痛明显，Murphy征阳性。术前均经彩色多普勒超声（彩超）、CT或MRCP检查，证实有胆囊肿大，胆囊结石，胆囊壁增厚，其中5例患者合并胆总管结石。实验室检查：WBC计数升高者13例，最高24×109/L，肝功能检查：AKP、γ-GT升高者10例，总胆红素升高者5例。该组患者合并2型糖尿病10例，合并高血压病12例，合并冠心病6例，合并慢性阻塞性肺疾病2例。5例发病已超过48 h，经消炎、解痉治疗临床无缓解。临床判断患者年龄大，或者合并多种基础病变，麻醉和手术风险大，故采用PTGCD。

1.2 方法

所有患者均在DSA引导下行PTGCD。患者平卧在DSA检查床上，常规心电监护、吸氧。穿刺点多选择右腋前线第8、9肋间，用利多卡因穿刺点局部麻醉，用尖刀切开2～3mm小口，用18号PTCD穿刺针沿着事先确定的深度和方向进针，估计到位后，拔除针芯，缓慢退针，见胆汁流出后，用注射器抽出少部分胆汁进一步确认，观察胆汁性状。经穿刺针注入部分对比剂（碘海醇），观察胆囊的形状和范围。经穿刺针引入导丝，并在胆囊内成袢，退出穿刺针，沿导丝置入猪尾巴引流管于胆囊内，判断位置合适后，抽紧内固定线，最后皮肤缝合固定并包扎，留取10 ml胆汁做细菌培养及药敏试验，抽出大部分胆汁，再用0.9%氯化钠溶液冲洗胆囊，接引流袋。患者返病房后继续予以消炎、补液治疗，定期用甲硝唑溶液（100 ml甲硝唑加入0.9%氯化钠溶液适量）胆囊冲洗，2～3次/周，持续1～2周。并根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2 结果

该组患者均一次穿刺成功，并置入胆道外引流管，术后保持引流通畅，引流胆汁从墨绿色或浑浊开始逐渐清亮。2周后11例行引流管造影显示胆囊明显缩小，胆囊管通畅，肝内胆管及胆总管显影，4例因未行造影复查。所有患者在穿刺1～3 d内腹痛缓解，术后2周经复查血常规显示恢复正常，复查腹部彩超或CT显示胆囊大小恢复正常。胆汁细菌培养6例显示有大肠埃希菌生长，9例未见细菌生长。术后常规3～4周拔除引流管。1例于引流2周拔管后出现右上腹压痛反跳痛等腹膜刺激症状，CT检查显示胆囊周围包裹性积液，考虑为胆汁漏引起，遂行CT定位下经皮穿刺腹腔引流术，2周后痊愈。余未见不良反应。随访中该组5例合并胆总管结石的患者中，有2例在PTGCD治疗后4周再次返院行“胆囊切除、胆总管切开探查取石和T管引流术”，3例行“ERCP检查并乳头切开取石”治疗。3例合并胆囊较大结石患者出院后行腹腔镜下胆囊切除术。全部电话随访，其余病例引流后造影显示胆囊管变通畅，胆囊内无结石影，或未再有胆囊炎症状复发。

3 讨论

急性胆囊炎是老年患者急腹症的常见疾病，约80%由胆囊结石的梗阻引起，开腹胆囊切除术或腹腔镜下胆囊切除术是目前主要治疗方法［1］。但老年患者或合并其他基础疾病的重症患者，急症手术病死率和并发症发生率较高［2］。然而一旦胆囊梗阻解除，胆囊内容物得以排出，胆囊内压力降低，胆囊的急性炎性反应便会好转，而PTGCD是一种以微创的方式使胆囊内容物排出的方法，可迅速降低胆囊压力，有效控制病情。

PTGCD有以下优点：①解除胆囊梗阻，缓解胆囊炎性反应。穿刺置管后，感染胆汁引流出体外，中毒症状和疼痛随即缓解，可防止胆囊坏疽、穿孔。②只需局麻，操作方便，创伤小，其并发症的发生率及术后病死率低。③使急性重症胆囊炎患者获得择期手术的机会，部分患者引流后可获得治愈。④引流出胆汁作细菌培养及药敏试验，可针对性应用敏感抗菌药物。本组15例均在PTGCD术后右上腹痛症状缓解，体温降至正常，血常规恢复至正常范围，表明该疗法效果确切，安全性高，适用于老年急性胆囊炎和伴有其他疾病的重症胆囊炎患者的治疗。

胆囊穿刺有经腹和经肝2种途径，由于胆囊扩张和收缩度大，且不易与腹壁间形成窦道，拔管后易引起胆汁外漏性腹膜炎，故胆囊穿刺通常采用经皮经肝途径，穿刺路径多需通过胆囊与肝面附着区，以防胆漏的发生。PTGCD可在超声、CT或DSA引导下进行，早期报道经皮胆囊穿刺引流术多在超声引导下进行，近年来在CT及DSA引导下进行此项技术的报道逐渐增多［3-7］。以DSA引导下穿刺更具优势，DSA引导具有操作简单、实时引导且能进行胆囊造影观察，使置管操作过程一目了然，避免了盲目操作引起的并发症，还可较方便的调整引流管位置，有效防止胆漏和脱管。DSA下操作时选择腋前线第8、9肋间隙穿刺胆囊较容易，且不经过肝内血管系统，穿刺针尖指向T12椎体或T12～L1椎间隙，穿刺目标为胆囊体上部或胆囊颈部。术后定期冲洗是治疗和预防导管堵塞的重要方法，引流管建议放置4～6周后再拔管。

PTGBD术不仅能够有效控制炎性反应、改善症状，部分患者如单纯性胆囊炎或合并较小和泥沙样结石患者大多可以通过冲洗引流而得到痊愈，而部分患者并不能达到根治的目的，如合并胆总管结石或较大胆囊结石并不能通过引流排出，仍需要二期手术或其他治疗［6-7］。本组中5例合并胆总管结石者在症状好转后选择再次手术治疗或内镜下取石术，3例合并较大胆囊结石患者，出院后仍择期行腹腔镜胆囊切除术。而7例单纯性胆囊炎或合并较小和泥沙样结石者通过引流后痊愈，症状未再复发。

综上所述，PTGBD对于老年患者或合并严重基础疾病的患者是一项比较实用的技术，能够迅速改善患者的临床症状，降低病死率，同时为二期外科手术创造机会，值得临床推广。

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Percutaneous transhepatic gallbladder catheter drainage for the treatment of acute severe cholecystitis：initial experience in 15 patients

ZHU Ying-he，YUAN Bo，XUE Zhong，ZHU Jun，LIU Yong，GENG Hui，HUANG Hai.Department of Tumor Intervention，Affiliated Changzhou Hospital，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine and Pharmacology，Changzhou，Jiangsu Province 213000，China

XUEZhong，E-mail:xuezhong797@126.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy of DSA-guided percutaneous transhepatic gallbladder catheter drainage（PTGCD）in treating aged patientswith acute cholecystitis complicated by severe diseases.M ethods The clinical data of 15 aged patients with acute cholecystitis or complicated by severe diseases，who were encountered at authors’hospital in the past three years and were treated with PTGCD，were retrospectively analyzed.The clinical resultswere discussed.Results PTGCD was successfully accomplished with single procedure in all 15 patients.Abdom inal pain was relieved within one to three days，and the abdominal symptoms and signs subsided or disappeared.Reexamination of routine blood test showed that the white blood cell count decreased to normal range in 1-2 weeks，and complete cure was achieved in some patients.Secondary surgery was carried out in some patients after the clinical condition was improved.During the follow-up period no complications occurred in all patients except one who developed biliary leakage after the catheter was retrieved two weeks after the treatment.Conclusion For the treatment of complicated acute cholecystitis in aged patientswho are not suitable to receive surgery，DSA-guided percutaneous transhepatic gallbladder catheter drainage is an ideal therapeutic means as it can significantly relieve clinical symptoms（J Intervent Radiol，2014，23：919-922）

acute cholecystitis；gallbladder puncture；therapy

R657.41

B

1008-794X（2014）-10-0919-04

2014-01-18）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.020

213003江苏常州南京中医药大学附属常州中医院肿瘤介入科（朱应合、薛忠、朱俊），肝胆外科（远博、柳咏、耿辉、黄海）

薛忠E-mail：xuezhong797@126.com