125I粒子植入联合经皮椎体成形术治疗累及硬膜囊脊椎转移瘤

肖全平，吴春根，王涛，李明华，程永德

·非血管介入Non-vascular intervention·

125I粒子植入联合经皮椎体成形术治疗累及硬膜囊脊椎转移瘤

肖全平，吴春根，王涛，李明华，程永德

目的探讨125I粒子植入联合经皮椎体成形术（PVP）治疗累及硬膜囊的脊椎转移瘤临床疗效。方法回顾性分析2012年6月—2013年6月行125I粒子植入及PVP累及硬膜囊的脊椎转移瘤20例患者38节病变椎体。采用视觉模拟评分（VAS）、体力状况评分（KPS）和肿瘤病灶大小（mm3）3方面评价其疗效。分别记录术前VAS、KPS评分；术后24 h，1、3和6个月VAS及KPS评分；利用图像处理软件计算出术前肿瘤病灶大小、测量术后1、3和6个月残余肿瘤病灶大小，观察肿瘤有无增大。结果20例患者手术均成功，每个椎体骨水泥平均注射量为（3.8±1.6）m l，每节椎体粒子平均植入量为（35±5）粒。随访6个月～1年，平均8个月。术前VAS平均得分为7.41±0.79；术后24 h，1、3和6个月VAS平均得分分别降为5.68±0.83、3.91±0.86、3.50±0.90和2.86±0.83；术前KPS平均得分为53.64±11.66；术后24 h，1、3和6个月KPS平均得分分别为59.32±7.19、80.33±4.32、84.55±5.09和82.05±6.06。术前肿瘤病灶平均大小为（650±10）mm3，术后1、3和6个月残余肿瘤病灶大小分别为（305±9）、（138±10）和（115±7）mm3，术后1、3和6个月肿瘤控制有效率达到70.0%、70.0%和88.9%。结论125I粒子植入联合PVP治疗累及硬膜囊脊椎转移瘤在技术上可行，可有效控制病灶累及脊髓，保护脊髓神经功能健全。

125I粒子；经皮椎体成形术；累及硬膜囊；脊椎转移瘤

近年来，随着肿瘤患者生存期延长，脊椎转移瘤发生率明显增高［1-2］。据统计，超过1/3的癌症患者不同程度出现脊椎转移；受累椎体中胸椎占68%～70%、腰椎占16%～22%、颈椎占8%～15%［3］。大部分脊椎转移瘤患者，发现时已属晚期，失去外科手术治疗机会。累及硬膜囊者除引起难以忍受背部放射性疼痛外，还可导致病变平面以下瘫痪。经皮椎体成形术（PVP）可迅速缓解疼痛，已成为单纯椎体转移瘤患者的重要治疗方法［4］。而125I粒子植入能有效控制肿瘤生长，延缓或阻止肿瘤侵犯脊髓，保护脊髓神经功能完整。本文回顾性分析2012年6月—2013年6月我科利用125I粒子植入联合PVP治疗脊椎转移瘤伴椎旁肿块20例。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料脊椎转移瘤伴椎旁肿块20例38节椎体，男12例，女8例，年龄47～70岁，中位年龄58岁。病变椎体包括胸椎22节，腰椎16节。脊椎外原发肿瘤均经病理证实，分别为肝癌3例；肺癌7例，扁桃体鳞癌1例，甲状腺癌2例，食管癌3例，乳腺癌4例。入选20例患者均满足以下标准:①均有累及脊柱硬膜囊相应神经症状及体征；②经放疗后症状改善不明显或加重；③PVP术前CT及MRI均提示硬膜囊或脊髓受压。所有患者均行脊椎MRI及CT证实病变部位且硬膜囊明显受压。

1.1.2 器械及设备三维治疗系统:治疗计划系统（TPS）（北京飞天兆业有限公司）；18 G粒子植入针及植入器（北京飞天兆业有限公司）；125I粒子大小为0.8 mm×4.5 mm，钛合金包壳，活度0.8 mCi，半衰期60.2 d（上海欣科医药有限公司）；PVP成套手术器械201型（山东冠龙医疗用品有限公司），骨水泥（Osteo-Firm，COOK Medical，Bloomington，IN，SA），DSA（Simmens biplannar Artiz，Germany），3.0 T MRI（signal HDXT GE美国）和64排CT（Toshiba Aquilion）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法患者取俯卧位，术前常规消毒铺巾，透视下局部麻醉穿刺通道，将13 G骨穿针通过椎弓根途径穿入病变椎体。植入粒子之前，先向病变椎体内缓慢注入骨水泥（PMMA），对骨水泥无法达到椎体肿瘤区域和椎旁软组织肿块内，有计划地植入125I粒子。粒子植入过程，我们借助13 G骨穿针，在DSA引导下将骨穿针退到接近椎体后缘肿瘤部位，将与粒子配套植入针通过13 G骨穿针送达肿瘤组织内，用植入枪将粒子植入配套植入针芯，用植入针缓慢地将粒子推入病灶，使其按TPS分布在病灶区域，粒子与脊髓间的距离保持＞1 cm。对于椎体周围软组织肿块，我们采用巴德鞘穿刺肿瘤肿块，然后在透视下植入125I粒子。

1.2.2 疗效评价肿瘤变化大小采用WHO实体肿瘤评价标准:完全缓解（CR），指肿瘤完全消失；部分缓解（PR），指肿瘤缩小50%以上；稳定（SR），指肿瘤增大小于25%，缩小小于50%；进展（PR），指肿瘤增大大于25%。局部有效率为CR和PR所占比率。于术前、术后1、3和6个月分别复查MRI，采用图像处理软件计算出肿瘤病灶大小（mm3），由放射科2名副主任专家准确评估，观察肿瘤有无进展，脊髓有无放射学损伤改变，患者疼痛缓解程度采用视觉模拟评分（VAS）；体力状况采用KPS评分，于术前、术后24 h，术后7 d，1、3和6个月分别评分。1.3统计学方法

各组数字采用均数±标准差表示。采用SPSS16.0统计学软件行组间配对t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

20例患者中2例原发病变为肝癌患者，术后3个月死亡；2例患者术后1个月出现截瘫；14例患者，随访6个月，残留肿瘤病灶缩小，无放射性脊髓炎、脊髓损伤等神经并发症发生。7例患者（包含发生截瘫2例）术后24 h出现大小便失禁，留置导尿，术后经积极脱水及营养神经，5例患者感觉恢复，可拔除导尿管。每节椎体骨水泥平均注射量为（3.8± 1.6）ml，粒子植入量为（35±5）粒。20例患者VAS评分术前平均7.41±0.79，随访6个月降至2.86± 0.83；疼痛缓解率达到90.0%（18/20），KPS评分由术前53.64±11.66升高至术后6个月82.05±6.06。术前VAS、KPS评分与术后各随访阶段评分比较（P＜0.05）差异有统计学意义。术前病灶平均大小（650±10）mm3；术后1个月（305±9）mm3、3个月（138±10）mm3、6个月残留病灶大小（115±7）mm3，术前与术后比较（P＜0.05）差异有统计学意义。术后1、3和6个月肿瘤局部控制有效率分别达到70.0%、70.0%和80.0%。

生存的18例患者术后1、3和6个月评价疗效，PR分别为14、16和16例；稳定为4、2、0例和进展分别为2、2和2例。

图1 T2椎体转移治疗前后图像

3 讨论

椎弓根破坏及周围软组织肿块形成是脊椎转移瘤一种常见表现，易侵犯硬膜囊，如不及早控制，很容易损伤脊髓，造成患者病变水平以下感觉及运动功能丧失、大小便失禁以及生活无法自理。因此，对这类患者，保护脊髓神经功能完整非常重要。临床常采用的治疗方法有外科椎板切除减压、放疗、化疗或者是多种治疗方法联合。每种治疗方法各有优缺点，对于累及硬膜囊且表现出神经症状患者，手术治疗创伤大、出血多、易感染，术后约5%～12%患者神经症状会恶化［3］。化疗对于局部转移肿块效果并不明显，且不良反应大。立体定向放疗（EBRT）是一种有效的缓解患者疼痛，控制肿瘤生长的治疗方式，据报道，EBRT能使70%～90%患者疼痛缓解［5］。然而，EBRT需要较大放射剂量，脊髓对大剂量放射的耐受性差，阻止了这种治疗方式抑制肿瘤生长可能，长期高剂量不良反应易导致脊髓炎，脊髓变性，引起患者截瘫［6］。手术和外放化疗均难以取得令人满意效果［7］。

作为一种短距离内放射治疗方法，近20年来，125I粒子植入治疗实体肿瘤取得较好临床效果。由于125I粒子半衰期为60.2 d够放射较低能量γ射线，具备持续性、低能量、随着距离而衰竭，不易对周围正常结构造成损伤的特点，所以，125I粒子具备了对生长缓慢的脊柱转移性肿瘤长时间治疗的条件。PVP作为一种微创治疗方法，可以加固破坏的椎体，但控制脊椎肿瘤生长作用有限，而125I放射性粒子植入可有效弥补PVP的不足。此外，PVP和125I放射性粒子联合还具有重复性，对于肿瘤局部复发进行局部修补。

我们对20例患者38节椎体转移瘤伴周围软组织肿块患者行PVP联合125I放射性粒子植入，植入粒子数量及分布依据术前TPS。随访6～12个月，2例患者2个月后死于原发病变，死亡时脊髓神经功能保持完整；2例3个月后出现截瘫，其余16例术后脊髓神经功能基本保持完整，除5例有轻微患处疼痛及下肢不适外，无放射性脊髓炎、脊髓损伤等神经并发症发生。术后1、3和6个月肿瘤控制有效率分别达到70%（14/20）、70%（14/20）、80%（16/20），术后6个月患者疼痛缓解率达到90%（18/20），体力状况评分由术前53.64±11.66变为术后6个月82.05±6.06。Yang等［8］报道1例肺癌T5转移压迫脊髓，采用PVP联合125I放射性粒子植入联合治疗，随访2年，T5椎体肿瘤明显缩小。柳晨等［9］在CT引导下植入粒子治疗14例脊椎转移瘤患者，平均随访1年，神经功能保留率及恢复率达到92.9%（13/14）和71.4%（10/14），镇痛有效率及疼痛缓解率达到78.6%（11/14）和64.3%（9/14）。王俊杰等［10］对19例椎体及椎旁肿瘤（15例为转移瘤）粒子置入患者进行随访，1、2、3和5年局部控制率分别为63%、47%、31%、3%。

对于累及硬膜囊的脊椎转移瘤，术后脊髓可能受压，因此，术后24 h积极应用激素、脱水消肿，营养神经非常关键，有助于水肿消退，缓解脊髓压力，促进神经功能恢复。术后24 h内KPS评分并未明显改善，可能与这个时期术后水肿高峰有关。本组20例患者中有5例（5/20）术后24 h内出现短时间尿潴留，需留置导尿，7例（7/20）出现一过性神经症状加重，经上述方法积极对症处理后，大部分神经功能逐步恢复。随访过程中2例患者3个月后出现截瘫，复查MRI显示肿瘤病灶进展，侵犯脊髓明显。对于累及硬膜囊的脊椎转移瘤患者，术中应避免过多刺激，比如乙醇消融、RFA等，以免加重水肿。对于累及硬膜囊的脊椎转移瘤，最好由脊椎外科及介入科专家合作，先进行充分减压，可有效避免125I放射性粒子植入后产生的放射性水肿压迫脊髓。Rogers等［11］报道了13例脊髓压迫患者行椎板切除术及125I粒子辅助治疗，2年及3年肿瘤实际局部控制率为87.4%、72.9%。Missenard等［12］认为将开放手术及激素治疗或局部化疗相结合，有利于降低转移瘤的局部复发率。治疗后肿瘤病灶大小如何评估，目前并无统一标准。我们通常采用MRI-T2WI及增强扫描来评价肿瘤灭活情况，但有时不易鉴别肿瘤复发还是坏死水肿。PET有较高灵敏度，但是价格昂贵，不适宜普及。有学者认为ECT检查具有灵敏度高，费用相对低廉的优势，虽然成像较模糊，对于判断复发也具有一定的参考意义［13］。

总之，125I放射性粒子植入联合PVP治疗累及硬膜囊脊椎转移瘤是一种临床上可采用的方法，可有效控制肿瘤生长，延缓或防止肿瘤侵犯脊髓，保护脊髓神经功能完整性。

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125I seed im p lantation and percutaneous ver tebrop lasty for the treatm ent of spinalmetastasis involving dural sac

XIAO Quan-ping，WU Chun-gen，WANG-Tao，LIMing-hua，CHENG Yong-de.Department of Radiology，the Affiliated Sixth People’s Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai200233，China

WU Chun-gen，E-mail:chungen.wu@gmail.com

ObjectiveTo assess the efficacy of125I seed imp lantation together with percutaneous vertebroplasty in treating spinalmetastasis involving dural sac.M ethods During the period from June 2012 to June 2013 at authors’hospital，125I seed implantation combined with percutaneous vertebroplasty（PVP）was carried out in 20 patientswith spinalmetastasis involving dural sac，and a total of 38 diseased vertebrae were detected.VAS，KPS and tumor size were determined to evaluate the therapeutic efficacy.VAS and KPS were calculated before the operation aswell as 24 hours，1，3 and 6months after the operation.Using image processing software，the tumor size was estimated before as well as at 1，3 and 6 months after the operation.The resultswere analyzed.Results The operation was successfully accomplished in all the 20 patients.The mean amount of bone cement used for each diseased vertebral body was（3.8±1.6）m l.Themean amount of125Iseeds used for each diseased vertebral body was（35±5）particles.The patientswere followed up for 6-12monthswith amean of 8months.Before operation themean VASwas 7.41±0.79，which was reduced to 5.68±0.83，3.91±0.86，3.50±0.90 and 2.86±0.83 at 24 hours，one，3 and 6 months after the operation respectively.The preoperativemean KPSwas 53.64±11.66，and the postoperativemean KPS at 24 hours，1，3 and 6 months after the operation was 59.32±7.19，80.33±4.32，84.55±5.09 and 82.05±6.06 respectively.The preoperativemean size of the tumorwas（650±10）mm3，and themean size of the residual tumor at 1，3 and 6 months after the operation was（305±9）mm3，（138±10）mm3，（115±7）mm3respectively.After the treatment，the 1-，3-and 6-month tumor control rate was up to 70%，70%and88.9%respectively.Conclusion For the treatment of spinal metastasis with affected dural sac，125I seed implantation combined with PVP is technically feasible.This therapy can effectively control the involvement of the spinal cord and protect the spinal nerve functioning as well.（J Intervent Radiol，2014，23:1052-1055）

125Iseed；percutaneous vertebroplasty；involvementof dural sac；spinalmetastasis

R736.2

A

1008-794X（2014）-12-1052-04

2014-02-20）

（本文编辑:俞瑞纲）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.008

200233上海交通大学附属第六人民医院放射科

吴春根E-mail:chungen.wu＠gmail.com