双动脉式指侧方静脉动脉化于末节断指再植中应用

江起庭，杨丽娜，冯明生，王 钰，江志伟

末节断指往往因动脉利用空间范围狭小或接近网状，通常用远端的指腹静脉动脉化来恢复供血［1-3］，因指腹静脉菲薄、细小、难以探寻且不易分离，常造成指腹静脉动脉化失败［2，4-5］。随着指侧方静脉在末节断指中探知和应用［6-8］，江起庭等［8］也尝试用指侧方静脉动脉化再植，虽能成功克服指腹静脉的解剖局限性，但也会遇到静脉动脉化的共性缺陷(低流速和低压力的问题)，常不能有效导致瓣膜关闭不全或失效，故供血受阻而时常失败［9-11］。受到连通器“神经弓”放大生物电流的作用原理［12］及加速康复外科［13］启示我们先将非优势侧指动脉近端端侧吻合于优势侧指动脉上，再将优势侧指动脉的近端与远端指侧方静脉吻合，形成双动脉式指侧方静脉动脉化，两条动脉血汇聚于一条动脉内，大大地增加了血液的流速和压力，从而使动脉血迅速克服瓣膜的阻碍。目前双动脉式指侧方静脉动脉化再植末节断指临床尚无报道。我们连续对37例末节断指患者，在正常动脉→动脉端端吻合供血多次失败的情况下，分别采用单式指侧方静脉动脉化、

双动脉式指侧方静脉动脉化。本研究回顾性分析了指侧方静脉动脉化再植末节断指的临床疗效，通过术后成活率、指外形、指甲生长情况、两点分辨觉、测定感觉、远侧指间关节活动度及 Tamai评分标准［14］，其目的:①提出双动脉式指侧方静脉动脉化再植末节断指新理念;②总结双静脉动脉化的手术方法、适应证与禁忌证。

1 对象与方法

1.1 对象 2011年2月－2013年6月，巢湖紫晨手外科医院手外科中心收治37例行指侧方静脉动脉化再植末节断指患者，双动脉式指侧方静脉动脉化再植(A组)20例，单式指侧方静脉动脉化再植(B组)17例。均为单侧，右侧27例，左侧10例。两组患者术前的一般资料见表1。两组患者在年龄、性别、指别、末节分型、伤情、动脉吻合失败次数及骨折神经损伤例数等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者的一般资料比较

纳入标准:①动脉在≥2次吻合失败的且造成动脉口径太细或已达网状的末节断指;②动脉远近端口径悬殊较大(近端粗，远端细)，未能有效的行血管移植;③远端静脉与近端动脉口径相当;④指腹静脉动脉化失败的。排除标准:①能正常的行动脉直接吻合的;②动脉吻合≥2次失败且可行血管移植的;③远端静脉与近端动脉口径悬殊较大不能行静脉动脉化的;④指腹静脉动脉化成功的。

1.2 方法

1.2.1 双动脉式指侧方静脉动脉化 臂丛神经阻滞麻醉8例，指总神经阻滞12例。0.6～0.8 cm克氏针内固定指骨，束外膜式吻合神经;吻合非优势侧指侧方静脉1～2条或吻合1条指腹静脉作为回流通路。探寻修剪两侧指固有动脉的近端，并同时游离，非优势侧动脉长度以能达到优势侧动脉侧管壁为准，优势侧动脉长度以能达到对应指侧方静脉为准;在优势侧动脉管壁侧方剪开一椭圆形窗口并朝向非优势侧，大小与非优势侧动脉直径相当，优势侧动脉的窗口要距此动脉近端口一定的距离，0.5～1.0 cm，又要高于非优势侧动脉近端口;将非优势侧动脉向优势侧动脉轻拉，以20°～40°夹角与优势侧动脉的窗口吻合，形成端侧吻合;再将优势侧动脉的近端与远端对应指侧方静脉吻合，形成双动脉式指侧方静脉动脉化。

1.2.2 单式指侧方静脉动脉化 指骨的处理、神经及回流静脉的修复均同上。充分游离优势侧动脉近端，长度以达到与对应的远端指侧方静脉吻合为准，然后直接将优势侧动脉近端与远端指侧方静脉吻合，形成单式指侧方静脉动脉化。

1.2.3 术后处理 卧床休息6 d，常规使用抗生素7 d。罂粟碱30 mg肌注，4次/d，连续7 d;山莨菪碱5 mg肌注，3次/d，连续7 d;低分子右旋糖酐1000 mL加复方丹参注射液18 mL静脉滴注，1次/d，连续7 d;阿司匹林片0.45 g口服，3次/d，连续10 d;潘生丁(双嘧达莫)片50 mg口服，3次/d，连续7d。监测再植指四大指标(肤色、张力、温度、毛细血管反应)，4次/d，连续7 d;术后14 d拆线，加强指间关节、掌指关节屈伸运动;6周后拔出克氏针，加强远指间关节(DIPJ)屈伸运动。术后4个月后通过门诊复查，评估临床疗效，观察指尖外形、指甲生长情况，测量DIPJ活动度、两点分辨觉及测定感觉。

1.2.4 疗效评价方法 参照 Tamai［14］评分标准对术后疗效进行评价。此评分标准包括:运动40分，测定感觉20分，主观感觉10分，美观10分，满意度20分等方面;满分为100分，其中优100～80分;良79～60分;可59～40分;差39～0分;1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学处理。定量数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用Dunnett t检验;定性数据以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

双动脉式指侧方静脉动脉化组术后即刻再植指肤色红润，张力适中，指温正常，毛细血管反应灵敏，所有再植指2周后均成活，成活率100.0%，伤口均一期愈合。单式指侧方静脉动脉化组术后早期(＜10 h)再植指肤色紫红，张力低，指温低，毛细血管反应不明显，术后10～24 h，再植指的四大指标才逐渐恢复正常，其中6例坏死，两组成活率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。所有病例(除坏死指)均在术后6～8周拔出克氏针，先加强DIPJ活动，再锻炼协调远动。所有病例(除坏死指)术后随访4～8(6.2±1.6)个月。

双动脉式指侧方静脉动脉化组指均外形佳，指腹饱满圆润，指体无明显萎缩;指甲生长近平整，长度11.4 ～17.9(14.8 ±4.1)mm;两点分辨觉(2-PD)为4.4～7.1(4.8 ±0.7)mm;感觉测定为 S3 ～S4(3.55±0.45)级;DIPJ活动度为 0 ～70(57 ±5)°，与单式指侧方脉动脉组比较差异均有统计学意义(表2)。Tamai评分为75～100(94±3)分，其中优12例，良8例，优良率100.0%，两组优良率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

单式指侧方静脉动脉化组指体均轻度萎缩变细，指甲生长均不平整，长度 8.5～11.3(10.1±0.8)mm;两点分辨觉为6.7 ～7.9(7.3 ±0.5)mm，;感觉测定为S2～S3(2.36±0.22)级;DIPJ活动度为0～52(44±3)°;Tamai评分为37～85(57±6)分，其中优2例(82分、85分)，良5例，可3例，差1例(37 分)，优良率63.6%(7/11)。

表2 两种指侧方静脉动脉化术后指甲长度、2-PD、感觉测定及DIPJ活动度的比较(±s)

表2 两种指侧方静脉动脉化术后指甲长度、2-PD、感觉测定及DIPJ活动度的比较(±s)

注:A组为双动脉式指侧方静脉动脉化，B组为单式指侧方静脉动脉化;与B组比较，*P＜0.05

组别 n 指甲长度(mm)2-PD(mm)感觉(级)DIPJ活动度(°)A 组 20 14.8 ±4.1* 4.8 ±0.7*3.55 ±0.45* 57 ±5*11 10.1 ±0.8 7.3 ±0.5 2.36 ±0.22 44 ±3 B组

3 讨论

3.1 双动脉式指侧方静脉动脉化的设计思路 单条动脉供血的指侧方静脉动脉化，总遇到静脉瓣膜阻碍，瓣膜还没有来得及关闭不全或失效时，指体因供血受阻或供血不足而坏死;有没有一种方法既能快速破坏静脉瓣膜又无须损伤静脉内管壁，达到近乎无创伤性瓣膜失效吗?所以只有靠动脉本身流速和压力才能导致瓣膜无创伤失效，但又如何提高动脉血流速和增加压力?Hallock［16］设计大白鼠腹部静脉皮瓣及Chang等［17-18］设计兔的隐静脉皮瓣并进行相关实验，均发现动脉供血量与皮瓣成活密切相关。有学者［19-22］又在此基础上发现高压力状态下的动脉供血不仅能使静脉瓣膜快速失效，而且皮瓣易成活。由此可见近端动脉供血的流速和压力是决定静脉动脉化皮瓣成活的关键。受到指近端两神经相吻合后放大生物电流作用［12］及加速康复外科的启示［13］，将两条近端动脉先吻合，两条动脉血就汇聚在一条内，大大提高血液流速和压力，然后再与远端指侧方静脉吻合，形成双动脉式指侧方静脉动脉化供血，能够使瓣膜快速失效，动脉血顺利进入微循环，进行物质交换。

3.2 双动脉式指侧方静脉动脉化的手术注意事项①必须将两条近端动脉先吻合，形成连通器，用非优势侧的指动脉断端和优势侧动脉侧方管壁端侧吻合;②优势侧指动脉的窗口必须距此动脉的近断口一定距离(0.5～1.0 cm)，以免形成涡流，同时窗口处要高于非优势侧动脉的近断口;③两动脉的端侧吻合的夹角控制在20°～40°，以增加吻合后血液的流速;④用优势侧动脉与远端指侧方静脉端端吻合，远端指侧方静脉管腔直径要与近端动脉相当，其吻合处在关闭创面时要避开。

3.3 双动脉式指侧方静脉动脉化的优缺点 其优点:①放大单式指侧方静脉动脉化供血作用，更能有效的供血;②为正常动脉多次吻合失败时及指腹静脉动脉化失败后，提供了一种更有效的补救方法;③近端两条动脉均离断，易端侧吻合形成“连通器”，能将原似“废物”的非优势侧动脉合理运用;④能增强动脉血流速和压力，迅速使静脉瓣膜失效，达到接近生理性循环;⑤动脉缺损时，无需血管移植简便了手术操作，更符合加速康复外科理念。缺点:①非正常的方法，属非生理性，不能作为常规的手术方法;②需要有熟练的显微外科技术。

总之在正常动脉多次吻合失败的情况下，不能恢复指体供血的以及指腹静脉动脉化或单式指侧方静脉动脉化供血无效或失败的均可选此法，但指侧方处有严重挫伤时慎用。

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