抢救危重患者气管导管内滴注生理盐水效果评价

2014-06-05常雁军罗晓梅杨秀玲

灾害医学与救援(电子版) 2014年3期

常雁军，罗晓梅，杨秀玲

常雁军，罗晓梅，杨秀玲

目的：观察危重患者吸痰前气管导管内滴注生理盐水对组织氧代谢的危害。方法：接受冠状动脉旁路移植术后入住心血管重症监护病房42例，年龄35～76岁，男26例，女16例。38例（90.5%）为首次行冠状动脉旁路移植术，4例（9.5%）为再次行冠状动脉旁路移植术。患者血流动力学状态稳定，心率60～120/min，平均动脉压60～110mmHg，混合静脉血氧饱和度（SvO2）50%以上；经口建立人工气道气管插管（导管内径7.0～8.0mm）。患者分为滴注生理盐水(NS)组18例，未滴注生理盐水组(non-NS)24例。结果：变量是混合静脉血氧饱和度基线，因变量是SvO2最低点。协方差分析统计结果F=8.460，df=1.320，P=0.007，NS组患者SvO2最低点明显低于non-NS组。NS组患者降低幅度-3%～-24%，SvO2最低36%。non-NS组降低幅度0～-17%，SvO2最低为48%。两组间恢复基线时间用不等变量t检验，t=2.079；df=18.709；P=0.050。NS组患者SvO2恢复基线时间明显慢于Non-NS组，平均延长3.8min。结论：危重患者吸痰操作，吸痰前不滴注NS患者的氧代谢状态较滴注NS患者效果好。

气管导管内吸痰；生理盐水；混合静脉氧饱和度

近年来，观察到吸痰时人工气道气管内滴注生理盐水造成动脉氧饱和度，动脉血氧分压降低[1]。但是，这两项指标仅能反映氧供下降，通过机体代偿，不一定出现氧代谢障碍，并且认为滴注生理盐水有利于分泌物排出，从而改善患者氧合状态，因此，仍作为危重患者吸痰时常规应用[2-4]。氧代谢平衡取决于供氧机制和氧消耗因素，动脉氧饱和度，心输出量，血红蛋白量是供氧因素。成人休息状态下，正常氧气供应到组织的最大量为1000ml/min，氧气消耗最大值为250ml/min，血中剩余75%（750ml）的氧气返回右心房，作为氧储备，肺动脉混合静脉血氧饱和度（SvO2）约为75%，通过机体代偿维持其60%～80%属正常范围。只有SvO2值低至53%可致无氧代谢，对机体产生系列损伤，如酸碱代谢失衡，各脏器功能衰竭，SvO2低于50%为危险临界值。持续监测SvO2值是组织氧合作用的良好指标[5]。为了尽可能保持患者基线水平一致，本文观察同病种入住ICU需建立人工气道机械通气并进行重症监测患者SvO2的变化，分析滴注生理盐水对氧代谢的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象接受冠状动脉旁路移植术后入住心血管重症监护病房42例，男26例，女16例，年龄35～76岁。38例（90.5%）患者为首次行冠状动脉旁路移植术，4例（9.5%）患者为再次行冠状动脉旁路移植术。患者血流动力学状态稳定，心率60～120/min，平均动脉压60～110mmHg，SvO250%以上；经口建立人工气道气管插管（导管内径7.0～8.0mm）。患者分为滴注生理盐水组（NS）18例，未滴注生理盐水组（non-NS）24例。

1.2 操作方法（1）西门子SERVO 900C呼吸机持续正压通气，同步间隙指令通气模式（SIMV），吸氧浓度0.4以上，呼吸末正压（PEEP）5 cmH2O。（2）测数据前30min内不给予患者吸痰及大剂量心血管类药物（大剂量：多巴胺和多巴酚丁胺剂量≥5μg（/min·kg），2 h内不给予其他影响呼吸循环功能的药物及治疗。（3）SvO2测量使用血流导引热光纤肺动脉导管（P7110-7.5 F）连接到多功能重症监测仪，校准设备仪器。吸痰前每分钟测量心率、平均动脉压、体温和SvO2，连测5次作为基线数据。吸痰后每分钟监测记录SvO2，直到恢复到基线水平，连续监测20min。（4）基线数据测量后，两名护士按照气管内吸痰规程吸痰。吸痰前纯氧吸入0.5min，NS组气管导管内滴入生理盐水5ml，随即进行吸痰，吸痰时负压维持-130mmHg，时间不超过10 s。non-NS组吸痰前不给予生理盐水，其他操作及条件与NS组相同。选5名ICU工作1年以上注册护士进行相关培训，严格操作程序并记录观察指标。

1.3 统计学处理所有统计均用SPSS 10.0统计软件进行分析。两组患者（NS组和non-NS组）基线资料均衡性用t检验比较。t检验分析两组患者间SvO2均数和两组患者间SvO2恢复时间，检验水准为P＜0.05。

2 结果

2.1 相关生理参数均衡性检验两组患者在性别或肺病史间差异不显著（Fisher精确检验值为0.14）。两组患者年龄、冠状动脉弯路移植术中的搭桥数及操作时间，插管时间，心输出量指数，术前射血分数，血红蛋白水平和动脉血气水平，均差异不显著，具有可比性。见表1、表2。

2.2 混合静脉氧饱和度（SvO2）分析变量是SvO2基线，因变量是SvO2最低点。协方差分析统计结果F=8.460，df=1.320，P=0.007，NS组患者SvO2最低点明显低于non-NS组。NS组患者降低幅度-3%～ -24%，SvO2最低36%。non-NS组降低幅度0～-17%，SvO2最低48%。两组间恢复基线时间应用不等变量t检验，t=2.079；df=18.709；P=0.050。NS组患者SvO2恢复基线时间明显慢于Non-NS组，平均延长3.8min。见表3。

3 讨论

本文研究显示NS组患者吸痰后SvO2最低点明显低于non-NS组患者。先前报导均为生理盐水导致吸入氧浓度降低。最早研究了10例呼吸衰竭患者气管导管内吸痰前滴入3ml生理盐水，然后行开放式吸痰，10例患者中9例患者SvO2明显降低（均值从68%降至54%，P＜0.01）。

本研究中两组患者的SvO2平均值均降低，低于60%的正常水平，NS组患者降低更为严重。SvO2最低点38%也发生在NS组患者吸痰后。non-NS组患者SvO2恢复基线平均时间为3.1min（最长时间12.0min），NS组SvO2恢复时间明显延长，平均时间为7.3min（最长时间23.0min），说明使用NS后，较大幅度延长患者SvO2恢复正常水平时间。当SvO2低于60%或变化范围超过基线的10%，时间超过3min，对机体产生损害，时间越长损害越明显。本研究表明，SvO2最低点和吸痰后SvO2恢复基线值时间与使用生理盐水作用相反。总体上，气管导管内吸痰不使用生理盐水患者的氧合状态较使用生理盐水患者效果好。

危重患者吸痰操作，无论是否使用NS均导致氧代谢损伤，有报导采用封闭式吸痰患者血氧饱和度降低，呼吸和心率增快及肺炎发生率明显低于开放式吸痰患者[6]。进一步研究可使用不间断通气吸痰装置进行对比观察研究。

本研究局限于冠状动脉旁路移植术后早期阶段回顾性研究，包括机械通气模式，基线动脉血气水平和资料收集时间均相同，其次，小样本量和非概率抽样方法限制了结果的普遍性，但是表明NS的使用更加重了SvO2降低和SvO2恢复基线水平时间延长，吸痰前不滴注NS患者的氧代谢状态较滴注NS患者效果好。可增加样本量及随机性以验证结果的可靠性。

[1]顾怡蓉，尚少梅，游兆媛，等.人工气道内吸痰的研究进展[J].护理学报，2010，17（10B）：8-10.

[2]张波，桂莉.急危重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012：62.

[3]闫夙.ICU机械通气患者气道管理的进展[J].基层医学论坛，2011，15（1月下旬刊）：61-63.

[4]赵薇.安全吸痰护理在ICU机械通气患者护理中的临床应用[J].医学信息，2011，（7）：3381-3382.

[5]武宽，王义军.持续中心静脉血氧饱和度监测在围术期处理中的应用现状[J].心肺血管病杂志，2011，30（6）：555-557.

[6]史艳妮，陈春艳.两种吸痰方式在机械通气患者临床应用中的效果比较[J].临床肺科杂志，2013，18(11)：2097-2098.

（收稿：2014-03-10 修回：2014-07-20 编校：齐彤）

Damage effects of instillation of normal saline during endotracheal suctioning on m ixed venous oxygen saturation

CHANG Yan-jun，LUO Xiao-mei，YANG Xiu-ling.Medical Department，PLA 307 Hospital，Beijing 100071, China

Objective：To describe the damage effects of instillation of normal saline into an endotracheal tube before suctioning onm ixed venous oxygen saturation in critically patients.Methods：42 patients of cardiovascular intensive care unitafter arteria coronaria bypass transplantationwere tested，the agewas35-76 yrs，male 26 and female 16.38 cases(90.5%)were first treated w ith arteria coronaria bypass transplantation，4(9.5%)were second.The hemodynamic stateswere stable，the heart rateswere 60-120 bm，the average blood pressurewere 60-110mmHg，SvO2were above 50%.The artificial trachea tubeswere inserted through oral (the inner diameter was 700-8.0 mm).The cases were divided two groups，instillation of normal saline group 18(NS)and non group24(non-NS).Results：The variable was base line of SvO2，the dependent variable was theminimum of SvO2，the covariance analysiswas F=8.460，df=1.320，P=0.007.Theminimum of SvO2in NSgroup was obviously lower than that in non-NSgroup.The decrease range in NSwas-3%～-24%，them inimum of SvO2was 36%.The decrease range in non-NSwas 0～-17%，them inimum of SvO2was 48%.The recovering base line times of two groupswere tested by unequal T test，t=2.079；df=18.709；P=0.050。The timeof NSwasobviously slower than thatof non-NS，theaveragewas3.8min.Conclusion：Endotrachealsuctioning in critically patients can damage oxygenmetabolism whetherusing normalsaline ornot.

endotrachealsuctioning；normalsaline；m ixed venousoxygen saturation

表1 两组患者生理参数情况比较（）

注：*心指数：每分钟心输出量(升)除以体表面积（平方米）；NS：滴注生理盐水组；non-NS：未滴注生理盐水组

t值0.297 -2.077 0.477 -1.449 -1.193 -2.129 1.098 -1.614项目年龄（岁）手术时间（min）插管时间（h）心指数*血红蛋白值（g/l）心率（/min）平均动脉压（mmHg）体温（℃）non-NS组（n=24）60.4±10.5 71.7±18.9 9.7±1.5 2.5±0.4 115.0±15.0 85.7±11.8 84.6±7.9 36.5±0.3 NS组（n=18）59.4±11.2 89.8±36.8 9.5±1.1 2.7±0.5 120.0±11.0 94.5±15.0 81.4±11.0 36.7±0.5 P值0.768 0.044 0.635 0.157 0.240 0.039 0.279 0.114

表2 吸痰前两组患者动脉血气分析值情况比较（）

注：PaCO2：动脉血CO2分压；PaO2：动脉血氧分压；HCO3-：实际碳酸氢根；SaO2：动脉血氧饱和度；NS：滴注生理盐水组；non-NS：未滴注生理盐水组

项目pH值PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）HCO3-（mmol/l）SaO2（%）碳氧血红蛋白（g/l）高铁血红蛋白（g/l）non-NS组（n=24）7.33±0.05 41.01±3.57 103.64±24.69 21.50±2.87 95.10±1.54 0.022 9±0.006 1 0.007 0±0.002 2 NS组（n=18）7.35±0.04 40.41±5.36 105.99±29.56 22.18±2.79 95.00±2.14 0.024 5±0.006 1 0.007 2±0.002 4 t值-1.393 0.435 -0.281 -0.769 0.176 -0.841 -0.280 P值0.171 0.666 0.781 0.447 0.861 0.405 0.781

表3 两组患者SvO2情况比较（）