左半结肠癌并肠梗阻的外科治疗临床分析

欧阳卫东

[摘要] 目的 探讨左半结肠癌并肠梗阻的外科治疗方法及疗效。方法 回顾性分析2002年1月～2012年6月间我院收治的左半结肠癌并肠梗阻患者150例，其中72例为不全性肠梗阻，先保守治疗，再择期行一期肠切除吻合71例，行Miles手术1例；78例完全性肠梗阻进行急诊手术，行一期肠切除吻合56例，其他术式22例。结果 术后并发症34例（22.7%），随访130例（86.67%），2年生存率82.39%，5年生存率58.59%。在一期肠切除吻合的病例中，比较急诊手术与择期手术组间术后近期各种并发症发生率及2年、5年生存率，差异无统计学意义。结论 左半结肠癌并肠梗阻的外科治疗应该根据患者情况采取灵活的手术方式，争取一期切除肿瘤，早期解除梗阻。对左半结肠癌并肠梗阻急诊施行一期肿瘤切除吻合术是安全有效的。

[关键词] 左半结肠癌；肠梗阻；外科治疗

[中图分类号] R735.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）09-0149-03

我国进展期结直肠癌发病率逐年升高，并发急性肠梗阻比例也相应增加，由结肠癌所引起的机械性肠梗阻为外科常见急腹症。文献报道，结肠癌合并急性肠梗阻发生率为3.9%～30.0%[1]，且以左半结肠梗阻为多见。目前对于右半结肠梗阻行肿瘤一期切除吻合术的治疗方法已被确定[2]，但对左半结肠梗阻手术方式的选择仍存在分歧[3]。本院外科10年来收治了左半结肠癌并肠梗阻患者150例，笔者对其临床特点和手术治疗方法进行了分析，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取1995年1月～2012年6月入住本院外科的左半结肠癌并肠梗阻患者150例，男89例，女61例，年龄31～84岁，平均（57.1±18.9）岁。所有患者均有不同程度腹痛、腹胀、肛门仅有少量或停止排气、排便等临床表现，术前行立位腹平片检查，均可见液气平面、肠管扩张等表现。其中72例为不全梗阻，78例为完全梗阻。入院前有长期慢性腹泻、便秘或腹泻便秘交替等排便习惯改变，有便血、黏液或脓血便者92例（61.3%），存在不同程度贫血者62例（41.3%），腹部可触及包块者24例（16 %）。所有患者经电子结肠镜检查并取活检行病理检查，明确结肠癌的诊断并确立肿瘤的位置，其中肿瘤位于结肠脾曲72例，降结肠32例，乙状结肠31例，乙状结肠交界处15例。根据Dukes分期（A期：肿瘤局限在肠壁内，未穿透肌层，也未累及淋巴结；B期：已穿透肌层，扩延到肠周组织，但仍未累及淋巴结；C期：已穿透肌层，已发生淋巴转移；D期：有远隔脏器转移）B期68例，C期73例，D期9例。病理类型：高中分化癌92例，低分化腺癌10例，黏液腺癌39例，未分化癌9例。在入选患者中，62例术前有并发疾病，占41.3%，其中合并2型糖尿病12例，冠心病13例，肠穿孔和感染中毒性休克1例，高血压病36例。

1.2治疗方法

72例合并不完全性肠梗阻的结肠癌，先给予胃肠减压，配合多次结肠灌洗，使梗阻缓解后，做好术前准备，再择期行一期手术切除。其中根治性切除吻合71例，Miles手术1例。

78例合并完全性肠梗阻的结肠癌，行急诊手术治疗。术中常规给予胃肠减压及结肠灌洗。其中一期切除吻合56例，Miles手术1例，姑息性切除+结肠近端造瘘术17例，单纯造瘘术4例。一期切除吻合术方法：常规探查腹腔，明确梗阻肠段后，游离拟切除的肠系膜，清除淋巴结。钳夹切断肿瘤远端，近端肠管和肿瘤经保护后移至切口外。切除肿瘤，近端结肠荷包缝合，以塑料管接至手术台下。常规切除阑尾，经残端置入气囊导尿管，注入大量加温的生理盐水（不少于1000mL），用混有阿卡米星0.6g+甲硝唑1.0g+5-氟尿嘧啶2.0g+生理盐水500mL冲洗，反复冲洗0.5～1 h，至灌洗液转清为止，最后行结肠端端吻合。吻合完毕后自肛门放入硅胶管到吻合口的上方，做减压并引流，吻合口旁放置双腔套管引流至体外。

1.3 统计学处理

采用SPSS17.0软件分析数据。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料分别采用百分率表示，并采用χ2检验或fisher exact test（FET）检验进行统计学分析，两组间数据比较采用两独立样本t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

择期手术组男44例（61.1%），女28例（38.9%），年龄（55.74±11.37）岁；急诊手术组男45例（57.7%），女33例（42.3%），年龄（57.41±9.93）岁，经t检验，P值分别为0.274和0.745，差异无统计学意义。

一期切除吻合术后患者出现术后并发症34例（22.7%），其中切口感染13例，经换药后二期缝合治愈；肺部感染5例，抗感染治疗治愈；腹腔感染4例，2例重新置管引流，2例经调整原引流管冲洗引流治愈；吻合口漏4例，其中急诊左半结肠切除1例，再次开腹造瘘，择期Dixon 1例，因瘘口小，保守治疗治愈；糖尿病酮症1例，经胰岛素降糖、补液、灭酮治疗治愈；心律失常2例，给予静点利多卡因后消失；下肢胫前肌间静脉血栓形成1例，予穿弹力袜、皮下注射低分子肝素钙等治疗病情未再加重；口腔念珠菌感染1例，予制霉菌素局部涂抹治愈。围手术期死亡1例（因合并肠穿孔，急诊行结肠造瘘，术后26 h死于多脏器功能衰竭）。其余患者痊愈出院。在行一期切除吻合术的127例病例中，择期手术与急诊手术组间术后近期各种并发症发生率采用FET比较，P值均>0.05，差异无统计学意义，见表1。

150例患者中随访130例，其中2年生存107例（82.39%），5年生存76例（58.59%）。两组2年及5年生存率比较，P值均>0.05，差异无统计学意义，见表2。

表2 择期手术与急诊手术后远期生存率比较（%）endprint

3 讨论

左半结肠癌伴肠梗阻是常见的外科急腹症之一，尤其多见于老年患者，其治疗原则是以手术切除为主的综合治疗。关于术式的选择目前尚无统一意见，恰当的术式选择不仅关系着预后，而且减轻了患者的痛苦，减少医疗费用。右半结肠癌并肠梗阻无论有无肠道准备均可行一期切除吻合，并得到多数学者肯定[2]。但左半结肠癌并肠梗阻是否行一期吻合则争议较多，尤其是左半结肠癌并急性肠梗阻曾被认为肿瘤行一期切除吻合术是禁忌证，其原因是梗阻后结肠内粪质较多并有大量的细菌，未做有效肠道准备，一期切除吻合口瘘的危险性较大，多主张一期造瘘二期切除吻合，经过积极的肠道准备，减少肠腔内容物的集聚后，能降低术后并发症的发生风险，而且能延长生存期[4]，但要二次手术，费用增加，肿瘤扩散的机会增加等，优势在于能减少吻合口瘘的发生。近年来，随着术中结肠灌洗技术的发展，有效抗生素的应用及静脉营养的支持治疗，其逐渐得到越来越多胃肠外科同道的认可，一期切除吻合术成为一种安全和更为理想的手术方式[5，6]。总结本次研究的临床资料，一期切除吻合术大大减轻患者的心理负担和经济压力，为患者术后综合治疗赢得了宝贵时间，明显提高了患者的5年生存率及生活质量。

合理的病例选择、细致全面的围手术期处理是保证一期吻合成功的关键。笔者认为做到以下几点能够提高手术成功率。①正确掌握适应证：无重度贫血、低蛋白血症等严重营养不良，无严重水、电解质及酸碱失衡，无严重心、肝、肺、肾功能障碍等，梗阻时间在48h以内，梗阻近端肠管无血运障碍，肠壁水肿较轻且扩张不明显；②术前及时纠正水、电解质及酸碱失衡，纠正贫血及低蛋白血症，控制血糖，改善心、肺、肝、肾功能等；③术中确保吻合口血供丰富、无张力及远端通畅，遵循吻合口符合“上要空、口要正、下要通”的原则[7]，如术中感觉吻合口张力较大，可以松解脾曲及横结肠；切除病变肠段后术中常规放置腹腔引流管，扩肛，直肠冲洗，吻合后置肛管引流，也是左侧结肠急性梗阻术中肠道准备的重要组成部分[8]；④术后定期扩肛，每日2次，可减轻直肠内压力及吻合口张力，并能促进肛门括约肌的功能恢复[9]；我们在手术中通过肛门放置硅胶管，不但可以达到引流的作用，还能保证远端的通畅；⑤应用有效的抗生素，加强全肠外营养支持，控制血糖、血压、纠正水电解质酸碱失衡、贫血和低蛋白血症等，必要时使用生长抑素，促进伤口愈合；⑥重视抗凝及止血药物在围手术期范围的合理使用[10]。

综上所述，左半结肠癌并发肠梗阻的患者行一期切除吻合术，在严格掌握适应证、选择适当的病例、术中彻底结肠灌洗、加强围手术期的处理等的前提下，无论是择期还是急诊手术都是安全可行的，意义在于可明显提高肿瘤切除率，提高远期生存率，减少结肠造瘘带来的痛苦，显著改善患者的生活质量。

[参考文献]

[1] Carraro PG， Segala M， Cesans BM，et al. Obstructing colonic cancer： failure and survival patterns over a ten-year follow-up after one-stage curative surgery[J]. Dis Colon Rectum， 2001， 44（2）：243-250.

[2] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008，1：489-491.

[3] 黄志敏.左半结肠癌合并急性肠梗阻外科诊治体会[J].基层医学论坛，2011，15（21）：1030-1031.

[4] Jiang JK， Lan TC，Lin TC， et al. Primary vs. delayed resection for obstructive left-sided colorectal cancer： impact of surgery on patient outcome[J]. Dis Colon Rectum，2008， 51（3）：306-311.

[5] 白洪涛.左半结肠癌并发急性肠梗阻Ⅰ期28例应用切除吻合术的临床观察[J]. 中外医学研究，2011，9（22）：24-25.

[6] 陈剑锋，王渡，黄俊伟. 左半结肠癌并肠梗阻Ⅰ期吻合术治疗[J]. 中国现代医生，2011，49（26）： 143-144.

[7] 高友福，孙颢，陈宏，等. 术中肠腔减压在左半结肠癌肠梗阻一期切除吻合术中的临床应用[J]. 结直肠肛门外科，2011，17（2）：71-74.

[8] 蔡潮农，刘星伟，苏永辉，等. 急性结肠梗阻一期手术吻合口漏的预防[J]. 医学信息：手术分册， 2008，21：1064-1065.

[9] 孙淑明，吴利标，陈淑贞，等. 术中结肠灌洗在治疗左半结肠癌性梗阻时肠道细菌学的研究[J]. 中华胃肠外科杂志，2004，7（3）：292-293.

[10] 姜锐，聂伟. 老年结肠癌合并急性肠梗阻一期切除吻合的临床研究[J]. 中国医学创新，2010，7（5）：61-62.

（收稿日期：2013-12-02）endprint

3 讨论

左半结肠癌伴肠梗阻是常见的外科急腹症之一，尤其多见于老年患者，其治疗原则是以手术切除为主的综合治疗。关于术式的选择目前尚无统一意见，恰当的术式选择不仅关系着预后，而且减轻了患者的痛苦，减少医疗费用。右半结肠癌并肠梗阻无论有无肠道准备均可行一期切除吻合，并得到多数学者肯定[2]。但左半结肠癌并肠梗阻是否行一期吻合则争议较多，尤其是左半结肠癌并急性肠梗阻曾被认为肿瘤行一期切除吻合术是禁忌证，其原因是梗阻后结肠内粪质较多并有大量的细菌，未做有效肠道准备，一期切除吻合口瘘的危险性较大，多主张一期造瘘二期切除吻合，经过积极的肠道准备，减少肠腔内容物的集聚后，能降低术后并发症的发生风险，而且能延长生存期[4]，但要二次手术，费用增加，肿瘤扩散的机会增加等，优势在于能减少吻合口瘘的发生。近年来，随着术中结肠灌洗技术的发展，有效抗生素的应用及静脉营养的支持治疗，其逐渐得到越来越多胃肠外科同道的认可，一期切除吻合术成为一种安全和更为理想的手术方式[5，6]。总结本次研究的临床资料，一期切除吻合术大大减轻患者的心理负担和经济压力，为患者术后综合治疗赢得了宝贵时间，明显提高了患者的5年生存率及生活质量。

合理的病例选择、细致全面的围手术期处理是保证一期吻合成功的关键。笔者认为做到以下几点能够提高手术成功率。①正确掌握适应证：无重度贫血、低蛋白血症等严重营养不良，无严重水、电解质及酸碱失衡，无严重心、肝、肺、肾功能障碍等，梗阻时间在48h以内，梗阻近端肠管无血运障碍，肠壁水肿较轻且扩张不明显；②术前及时纠正水、电解质及酸碱失衡，纠正贫血及低蛋白血症，控制血糖，改善心、肺、肝、肾功能等；③术中确保吻合口血供丰富、无张力及远端通畅，遵循吻合口符合“上要空、口要正、下要通”的原则[7]，如术中感觉吻合口张力较大，可以松解脾曲及横结肠；切除病变肠段后术中常规放置腹腔引流管，扩肛，直肠冲洗，吻合后置肛管引流，也是左侧结肠急性梗阻术中肠道准备的重要组成部分[8]；④术后定期扩肛，每日2次，可减轻直肠内压力及吻合口张力，并能促进肛门括约肌的功能恢复[9]；我们在手术中通过肛门放置硅胶管，不但可以达到引流的作用，还能保证远端的通畅；⑤应用有效的抗生素，加强全肠外营养支持，控制血糖、血压、纠正水电解质酸碱失衡、贫血和低蛋白血症等，必要时使用生长抑素，促进伤口愈合；⑥重视抗凝及止血药物在围手术期范围的合理使用[10]。

综上所述，左半结肠癌并发肠梗阻的患者行一期切除吻合术，在严格掌握适应证、选择适当的病例、术中彻底结肠灌洗、加强围手术期的处理等的前提下，无论是择期还是急诊手术都是安全可行的，意义在于可明显提高肿瘤切除率，提高远期生存率，减少结肠造瘘带来的痛苦，显著改善患者的生活质量。

[参考文献]

[1] Carraro PG， Segala M， Cesans BM，et al. Obstructing colonic cancer： failure and survival patterns over a ten-year follow-up after one-stage curative surgery[J]. Dis Colon Rectum， 2001， 44（2）：243-250.

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[3] 黄志敏.左半结肠癌合并急性肠梗阻外科诊治体会[J].基层医学论坛，2011，15（21）：1030-1031.

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[7] 高友福，孙颢，陈宏，等. 术中肠腔减压在左半结肠癌肠梗阻一期切除吻合术中的临床应用[J]. 结直肠肛门外科，2011，17（2）：71-74.

[8] 蔡潮农，刘星伟，苏永辉，等. 急性结肠梗阻一期手术吻合口漏的预防[J]. 医学信息：手术分册， 2008，21：1064-1065.

[9] 孙淑明，吴利标，陈淑贞，等. 术中结肠灌洗在治疗左半结肠癌性梗阻时肠道细菌学的研究[J]. 中华胃肠外科杂志，2004，7（3）：292-293.

[10] 姜锐，聂伟. 老年结肠癌合并急性肠梗阻一期切除吻合的临床研究[J]. 中国医学创新，2010，7（5）：61-62.

（收稿日期：2013-12-02）endprint

3 讨论

左半结肠癌伴肠梗阻是常见的外科急腹症之一，尤其多见于老年患者，其治疗原则是以手术切除为主的综合治疗。关于术式的选择目前尚无统一意见，恰当的术式选择不仅关系着预后，而且减轻了患者的痛苦，减少医疗费用。右半结肠癌并肠梗阻无论有无肠道准备均可行一期切除吻合，并得到多数学者肯定[2]。但左半结肠癌并肠梗阻是否行一期吻合则争议较多，尤其是左半结肠癌并急性肠梗阻曾被认为肿瘤行一期切除吻合术是禁忌证，其原因是梗阻后结肠内粪质较多并有大量的细菌，未做有效肠道准备，一期切除吻合口瘘的危险性较大，多主张一期造瘘二期切除吻合，经过积极的肠道准备，减少肠腔内容物的集聚后，能降低术后并发症的发生风险，而且能延长生存期[4]，但要二次手术，费用增加，肿瘤扩散的机会增加等，优势在于能减少吻合口瘘的发生。近年来，随着术中结肠灌洗技术的发展，有效抗生素的应用及静脉营养的支持治疗，其逐渐得到越来越多胃肠外科同道的认可，一期切除吻合术成为一种安全和更为理想的手术方式[5，6]。总结本次研究的临床资料，一期切除吻合术大大减轻患者的心理负担和经济压力，为患者术后综合治疗赢得了宝贵时间，明显提高了患者的5年生存率及生活质量。

合理的病例选择、细致全面的围手术期处理是保证一期吻合成功的关键。笔者认为做到以下几点能够提高手术成功率。①正确掌握适应证：无重度贫血、低蛋白血症等严重营养不良，无严重水、电解质及酸碱失衡，无严重心、肝、肺、肾功能障碍等，梗阻时间在48h以内，梗阻近端肠管无血运障碍，肠壁水肿较轻且扩张不明显；②术前及时纠正水、电解质及酸碱失衡，纠正贫血及低蛋白血症，控制血糖，改善心、肺、肝、肾功能等；③术中确保吻合口血供丰富、无张力及远端通畅，遵循吻合口符合“上要空、口要正、下要通”的原则[7]，如术中感觉吻合口张力较大，可以松解脾曲及横结肠；切除病变肠段后术中常规放置腹腔引流管，扩肛，直肠冲洗，吻合后置肛管引流，也是左侧结肠急性梗阻术中肠道准备的重要组成部分[8]；④术后定期扩肛，每日2次，可减轻直肠内压力及吻合口张力，并能促进肛门括约肌的功能恢复[9]；我们在手术中通过肛门放置硅胶管，不但可以达到引流的作用，还能保证远端的通畅；⑤应用有效的抗生素，加强全肠外营养支持，控制血糖、血压、纠正水电解质酸碱失衡、贫血和低蛋白血症等，必要时使用生长抑素，促进伤口愈合；⑥重视抗凝及止血药物在围手术期范围的合理使用[10]。

综上所述，左半结肠癌并发肠梗阻的患者行一期切除吻合术，在严格掌握适应证、选择适当的病例、术中彻底结肠灌洗、加强围手术期的处理等的前提下，无论是择期还是急诊手术都是安全可行的，意义在于可明显提高肿瘤切除率，提高远期生存率，减少结肠造瘘带来的痛苦，显著改善患者的生活质量。

[参考文献]

[1] Carraro PG， Segala M， Cesans BM，et al. Obstructing colonic cancer： failure and survival patterns over a ten-year follow-up after one-stage curative surgery[J]. Dis Colon Rectum， 2001， 44（2）：243-250.

[2] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008，1：489-491.

[3] 黄志敏.左半结肠癌合并急性肠梗阻外科诊治体会[J].基层医学论坛，2011，15（21）：1030-1031.

[4] Jiang JK， Lan TC，Lin TC， et al. Primary vs. delayed resection for obstructive left-sided colorectal cancer： impact of surgery on patient outcome[J]. Dis Colon Rectum，2008， 51（3）：306-311.

[5] 白洪涛.左半结肠癌并发急性肠梗阻Ⅰ期28例应用切除吻合术的临床观察[J]. 中外医学研究，2011，9（22）：24-25.

[6] 陈剑锋，王渡，黄俊伟. 左半结肠癌并肠梗阻Ⅰ期吻合术治疗[J]. 中国现代医生，2011，49（26）： 143-144.

[7] 高友福，孙颢，陈宏，等. 术中肠腔减压在左半结肠癌肠梗阻一期切除吻合术中的临床应用[J]. 结直肠肛门外科，2011，17（2）：71-74.

[8] 蔡潮农，刘星伟，苏永辉，等. 急性结肠梗阻一期手术吻合口漏的预防[J]. 医学信息：手术分册， 2008，21：1064-1065.

[9] 孙淑明，吴利标，陈淑贞，等. 术中结肠灌洗在治疗左半结肠癌性梗阻时肠道细菌学的研究[J]. 中华胃肠外科杂志，2004，7（3）：292-293.

[10] 姜锐，聂伟. 老年结肠癌合并急性肠梗阻一期切除吻合的临床研究[J]. 中国医学创新，2010，7（5）：61-62.

（收稿日期：2013-12-02）endprint