肝炎后肝硬化门静脉高压性脾肿大患者脾切除术前外周血细胞减少与手术疗效的关系

宫晓光，王葆春，何海涛，董永杰，敬海峰，马佳男

（1.海南省人民医院a.急诊外科；b.普外科，海南海口，570311；2.吉林大学基础医学院细胞生物学系）

肝炎后肝硬化门静脉高压性脾肿大患者脾切除术前外周血细胞减少与手术疗效的关系

宫晓光1a，王葆春1b＊，何海涛2，董永杰2，敬海峰2，马佳男2

（1.海南省人民医院a.急诊外科；b.普外科，海南海口，570311；2.吉林大学基础医学院细胞生物学系）

目的探讨肝炎后肝硬化门静脉高压性脾肿大病人外周血细胞减少与手术疗效，阐明肝炎后肝硬化门静脉高压性脾肿大病人脾切除术后何种外周血细胞减少与手术疗效的关系最为密切。方法选择肝炎后肝硬化门静脉高压性脾肿大病人366例。根据术前血细胞的减少，分为单种血细胞减少组，两种血细胞减少组和多种血细胞减少组；手术前后与随访期间检测血细胞。全组均行切除脾脏＋贲门周围血管离断术。运用SPSS13.0统计软件，单因素比较采用K－W秩和检验进行数据处理，多单因素比较采用多元线性回归分析，P＜0.05为显著性差异。结果术后患者血白细胞及血小板明显升高，随访期间疗效持久稳定；术后监测患者免疫球蛋白升高明显；随访1，2年期间患者再出血率明显减少。在单种血细胞减少组中，只有红细胞组内疗效比较有显著性差异（P＜0.05），但随着病例数的增加，累积的RBC组内疗效比较又无显著性差异（P＞0.05），而累积的PLT减少则呈现显著性差异（P＜0.05）。在多种血细胞减少组中，PLT减少与WBC减少及RBC减少比较有明显差异（P＜0.05）。术后疗效单种血细胞减少组与多种血细胞减少组比较有明显差异（P＜0.05）。结论外周血细胞减少的程度与疗效有明显关系，单种血细胞减少组的疗效明显优于多种血细胞减少组，PLT减少是影响手术疗效的主要因素，减少越严重疗效越差。

肝硬化门静脉高压症；外周血细减少；手术疗效

（Chin J Lab Diagn，2014，18：1645）

肝硬化门静脉高压症是临床常见的疾病。患者在肝硬化基础上出现食道静脉曲张、脾肿大、脾功能亢进，患者病情进一步加重，甚至出现消化道大出血。其出血量大，凶猛，首次出血病死率为25℅以上。内科治疗虽然能暂时缓解，但随时有再次大出血的可能［1］。因此现在多用贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症上消化道出血。血细胞减少受多种因素的影响，在肝炎后肝硬化中，血细胞有不同程度的减少极为常见。出血原因主要是失代偿期肝硬化可以出现血液学的异常，表现为血象和骨髓象的改变［2］。1991年1月以来，我院收治肝炎后肝硬化、门静脉高压性脾肿大病人并发血细胞减少症366例，现就其减少程度与手术疗效进行探讨，以阐明哪种血细胞减少与手术疗效关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在366例中，男性250例，女性116例，男女之比为2.2∶1。年龄5岁－79岁，平均43岁。全组均为肝炎后肝硬化、脾脏普遍增大，B超或CT测量脾脏大小平均为224mm×159mm×95mm。上消化道造影或胃镜检查均显示，食管下段和胃底均有中、重度静脉曲张，84例（23%）因消化道出血入院，282例（77%）既往有出血史。按照有上消化道大出血且经内科治疗无效后行手术治疗，有重度食管下段胃底曲张静脉和（或）重度脾肿大脾功能亢进的患者酌情考虑预防性手术，特别是重度食管胃底静脉曲张伴胃镜显示“红色征”，食管胃镜发现食管壁厚＞8 mm，食管静脉或胃左静脉出现逆向血流，食管曲张静脉压力＞15mmHg，肝静脉压力梯度＞12mmHg等指标预示着出血风险很大，行预防性手术。全组经输血，补充已缺少的血液有形成份后，行脾切除术和贲门周围血管离断术。

1.2 统计学分析

运用SPSS13.0统计软件，单因素分析采用KW秩和检验进行数据处理，多因素分析采用多元线性回归分析，P＜0.05为显著性差异。

2 结果

自动生化分析仪测定手术前血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TB）。手术前后检测血细胞，白细胞计数减少（WBC＜4.0× 109／L），红细胞计数减少（RBC＜4.0×1012／L）和血小板计数减少（PLT＜100×109／L）称为血细胞减少。单种血细胞减少99例（27.0%），两种血细胞同时减少118例（32.2%），全血细胞减少113例（30.9%），全血无细胞减少36例（9.8%）。单种血细胞减少构成比及治疗效果见表1。单种血细胞减少与两种以上血细胞减少的疗效比较见表2、3。

表1 99例单种血细胞减少组内疗效比较

表2 单种血细胞与两种血细胞减少疗效比较

表3 单种血细胞减少与多种血细胞减少疗效比较

如果将两种和两种以上减少的血细胞分解，加入至单种减少的血细胞中，累计WBC减少总例数为197例（53.8%），累计RBC减少总例数为259例（70.8%），两种减少的血细胞组内疗效比较无显著性差异（P＞0.05）。累计PLT减少总例数为202例（55.2%），组内疗效比较有显著性差异（P＜0.05，见表4）。366例血细胞多元线性回归结果见表5。

表4 累计单种PLT不同程度减少之间疗效比较

表5 366例血细胞多元线性回归分析

3 讨论

肝炎后肝硬化门静脉高压性脾脏肿大90%病人并发血细胞减少［3］，其中70%表现为多系血细胞减少，30%表现为单系血细胞减少。而血细胞减少又容易引起上消化道出血，加重肝功能损害，诱发多种并发症，甚至休克、死亡，因此必须采取有效措施，迅速止血。影响肝硬化门静脉高压病人手术疗效的因素尽管有多种，但血细胞减少是一种不可忽视的因素。本研究发现，手术前后与随访期间检测血细胞、术后患者血白细胞及血小板明显升高，且随访期间疗效持久稳定，随访2年期间患者再出血率明显减少，已经从术前的43%减少到术后的5%。

从本文研究的资料看，单种血细胞减少，只有RBC组内疗效有显著性差异（P＜0.05），但随着病例数的增加，累积的RBC组内疗效比较又无显著性差异（P＞0.05），而累积的PLT减少则呈现显著性差异（P＜0.05），可能单种血细胞减少组样本还是比较小、有一定的局限性。WBC减少无论是单因素分析还是累积的单因素分析，对手术疗效的影响均不大。有2例病人WBC计数在1×109／L以下，术后也顺利康复、出院，这可能与术后没有遭遇严重感染有关。

从表2、3可知，单种血细胞减少与两种以上血细胞减少的疗效比较有明显差异（P＜0.05），表明血细胞减少越多术后疗效越差。为在多种血细胞减少中，筛选影响手术疗效的主要因素，本研究采用了多元线性回归分析方法。结果发现PLT减少是影响手术疗效的主要因素（P＜0.005），而RBC减少和WBC减少均无统计学意义、列为排除的因素。PLT计数减少是肝硬化门静脉高压性脾肿大的常见并发症［4］，不仅与脾内滞留学说、血细胞聚集、巨噬细胞吞噬破坏增强有关［5］，而且还与乙肝肝硬化脾功能亢进时血小板降低有关。这是因为，乙肝病毒对骨髓巨细胞有明显的抑制作用，导致骨髓增生不良，使血小板数量生成减少；肝硬化患者自身免疫降低，血小板免疫球蛋白增加，使血小板破坏增加，数量减少［5］。脾功能亢进也会使血小板破坏增加。乙肝肝硬化使患者存在获得性血小板储存病，血小板在体内发生释放效应，导致血小板衰竭增快，使血小板数量减少［6］。肝细胞严重损害后及门静脉高压症等原因导致维生素K的吸收障碍，使多种维生素K依赖性凝血因子转化成活性凝血因子的过程发生障碍［7］。以上各种因素致使肝硬化患者凝血功能发生紊乱，凝血功能表现为PT、APTT、TT明显延长，而（FIB）明显降低［8］。Djordjevic等［9］认为PLT计数过低是危险因素，PLT＜30×109／L时容易引起术中或术后创面大出血，以致危及生命。因而，PLT＜30×109／L时我们建议手术治疗。如病人当日输PLT12－24单位后，PLT计数仍无明显回升或1－2天后又降至原来最低水平，此类病人就更有切除脾脏的必要［10］。另外，手术只切脾脏或加断流术，切忌手术时间过长。

总之，肝硬化门静脉高压症的最佳手术时机是发生严重食管胃底静脉曲张、重度脾肿大或严重脾功能亢进之后，出现食管胃底曲张静脉破裂出血、急性原发性腹膜炎等严重并发症之前。及时的手术治疗可给患者带来许多益处，使发生上消化道出血或再出血的可能性明显减少。这既避免了每次出血给肝脏或机体其它器官造成的多方面的损害，又节省了每次救治出血所需要的高昂费用。脾功能亢进的症状得到控制和解决，抗感染和防癌的抵抗力明显提高。门静脉压力会有适度的降低，这可明显改善胃肠功能和机体营养水平，也有利于腹水的预防和治疗。因为感染、出血等并发症得到了最大程度的预防和控制，肝脏功能趋于稳定和好转，患者的生活质量会有明显提高。术前应注意输PLT，将PLT计数提升至50×109／L以上手术才比较安全。Matsuura等［11］认为术后PLT计数过高也是危险因素，因而，术后应严密监测病情，一旦发现PLT计数过高应及时处理。

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Operative Curative Effect And Peripheral Cytopenias in Patients With Posthepatitic Cirrhotic Portal Hypertension

GONG Xiao－guang，WANG Bao－chun，HE Hai－tao，et al.（Department of Emergency Surgery，Hainan Provincial People’s Hospital，Haikou570311，China）

ObjectiveTo investigate hepatitis liver cirrhosis portal hypertension patients with splenic enlargement after reduction and peripheral blood cells Surgical curative effect.MethodsBetween January 1991and December 1991，the author＇s hospitals liver cirrhosis portal vein Compressional splenomegaly patients the clinical data of 366cases.U－sing SPSS13.0statistical software，single Factor Compare the K－W rank of testing and data processing，single factor comparison using multivariate linear back more To return analysis，P＜0.05is significant difference.Results Of three types of blood counts are normal 36cases（9.8%），and more than a peripheral blood Cell to reduce 330cases，of which the single kind of blood cell reduction in 99cases（30.0%），two kinds of blood cells Less 118cases（35.8%），three types of blood cells counts were reduced，113cases（34.2%），the whole group Excision of spleen＋door，block or bypass surgery，in single cells reduce group，only the RBC Curative effect comparison in the group have significant difference（P＜0.05），but with the increase of the number of cases，and accumulated Comparative effectiveness of RBC group and there was no significant difference（P＞0.05），and the accumulation of PLT decrease Show significant difference（P＜0.05），in a variety of blood cells decrease in the group，the PLT decrease With The WBC and RBC decrease compared with significant difference（P＜0.05）.A single blood fine curative effect after surgery Cell reduce groups with a variety of blood group had significant difference（P＜0.05）.ConclusionTo reduce the degree of peripheral blood cells have obvious relationship with curative effect，a single blood cell reduction group Curative effect is superior to a variety of blood cell reduction group，the PLT decrease is mainly due to the operation curative effect And reduce the serious effect of the poor.

Liver cirrhosis portal hypertension；peripheral blood fine reduction；surgical curative effect

R575.2

A

宫晓光（1973－），男，医学博士，主治医师，主要从事门静脉高压方面的研究。

2014－01－17）

1007－4287（2014）10－1645－04

海南省自然科学基金（812815）；海南省卫生厅课题（2011－007）

＊通讯作者