侧前方胸膜外入路一期病灶清除植骨内固定治疗 胸椎结核

武士科 卜宏建 侯煜 王林杰 蒋亮 杨帆

胸椎结核最常累及脊柱的前、中柱。鉴于这一特点胸椎结核的前路手术无论是显露范围还是病灶清除的彻底程度都有着显而易见的优势。然而由于严重的胸膜粘连或合并肺结核等因素制约了经胸腔手术的实施。本研究采用侧前方胸膜外入路一期病灶清除植骨内固定治疗胸椎结核23 例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取保定市第三医院收治的胸椎结核患者23 例（男16 例，女7 例）患者，年龄19～64 岁，平均（44±9）岁；病史1～14 个月，平均（6±2）个月。术前患者表现为不同程度背部疼痛，肋间神经痛，局部后凸畸形，神经功能障碍，棘突叩击痛等。15 例存在午后低热、夜间盗汗。受累椎体T31 例、T41 例、T54 例、T64 例、T75 例、T89 例、T911 例、T106 例，T112例。单节段脊柱结核4 例，双节段15 例，连续性3 节段3 例。病变椎体均表现为骨质破坏和死骨形成。合并单侧结核性胸膜炎13 例，双侧结核性胸膜炎6 例，结核性胸膜炎均表现为胸膜肥厚粘连。合并浸润性肺结核7 例，痰涂片抗酸染色阴性。合并椎旁脓肿19 例。术前合并2 型糖尿病3 例，合并高血压病6 例。术前矢状位后凸Cobb 角25°～56°，平均（34.6°±4.1°）。术前神经损伤情况ASIA 分级B 级2 例、C 级3 例、D 级6 例，E 级12 例。所有患者入院时均有红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation tate,ESR） 增快（21～115 mm/第1 h 末）、C 反应蛋白(C-reactive protein ,CRP) 升高（16.4～216.4 mg/L）。所有病例不合并严重心肺疾患，能够耐受手术。

1.2 术前准备 患者术前均要求绝对卧床，加强营养支持。应用抗结核药物（INH/RFP/SM/PZA）治疗3～4 周，同时保肝治疗。患者一般情况改善，贫血、低蛋白等情况纠正，血沉＜ 40 mm/第1 h 末具备手术条件。

1.3 手术方法 单腔管气管插管全身静脉复合麻醉，患者常规取右侧卧位，如果椎体表现右侧破坏严重，则采取左侧卧位。术中C 臂透视确认病变椎体节段，顺病变中心偏上一根肋骨方向取切口，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜、肌层，骨膜下剥离肋骨，经腋前线切断肋骨，近端完整切除肋骨备植骨用。仔细将壁层胸膜向前方推开，直到病变椎体前缘，分离过程中往往有脓液流出，予以清除。肋间血管影响病灶显露予以切断结扎。充分显露病灶后清除死骨、破坏的椎间盘、干酪样脓液。相对正常骨质上拧入椎体钉，撑开椎体纠正后凸畸形。进一步病灶清除并椎管减压。测量骨缺损长度，将切除的肋骨按照所需长度剪成小段，分别植于骨缺损区。加压椎体并连接固定钛棒。生理盐水冲洗术野，病灶局部放入注射用异烟肼0.2 g，链霉素粉针剂1.0 g。放置引流管，逐层缝合切口。

1.4 术后处理 术后常规监测生命体征，继续抗结核及全身支持治疗。引流管保留48～72 h。术后化疗方案采用2 HRZ/10 HR。定期复查ESR、CRP、肝功能，复查X 线片了解骨愈合情况。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0 统计学软件进行处理，正态计量资料采用“±s”表示；2 组正态计量数据的组间比较采用t 检验。计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间2～4.2 h，术中失血量300～1200 mL，输血量400～ 800 mL。所有患者切口一期愈合，拔除引流管后局部无慢性窦道形成。随访10～20 个月。每2～3 个月复查X 线片，植骨块5～8个月，平均（6.3±1.1）个月融合。术前与术后12 个月神经恢复情况ASIA 分级如下。见表1。术前与术后1、12 个月ESR、CRP、矢状面Cobb 角对比如下。见表2。

表1 23 例患者术前及术后12 个月随访时神经功能恢复情况比较

表2 23 例患者入院、术后ESR、CRP 及矢状面Cobb 角比较

3 讨论

脊柱结核约占全身骨与关节结核的50%左右，胸椎结核的发病率在脊柱结核中仅次于腰椎结核，近年来其发病率呈上升趋势[1]。脊柱结核的外科治疗，目前国内外专家公认的治疗要求是彻底的病灶清除、椎管有效减压和重建脊柱稳定性。目前，胸椎结核的手术治疗常采用经胸腔入路、肋横突入路、单纯后路、前后路联合入路等。采用何种术式更有优势仍存在争议。

3.1 侧前方胸膜外入路一期病灶清除植骨内固定治疗胸椎结核的特点 胸椎结核主要导致脊柱前中柱结构的破坏，脊柱前柱传导80%的载荷[2]，因此前路的支撑重建显的尤为重要。近年来，经胸腔入路一期病灶清除植骨内固定治疗胸椎结核已广泛采用。然而由于创伤大、解剖复杂、对心肺功能要求高、术后肺不张、胸腔积液并发症常见等原因而备受指责。对于合并严重的胸膜粘连更是列为手术禁忌。采用侧前方胸膜外入路可以实现T3～11前中柱的良好显露，由于不进入胸膜腔，对肺影响较小，不存在术后肺不张、胸腔积液的问题，术后不用放置胸腔闭式引流管。经胸膜腔入路，内固定由于不能很好被壁层胸膜覆盖，往往直接与肺组织接触。部分患者随呼吸运动肺组织与内固定物的摩擦而自觉不适感。胸膜外入路往往不存在该问题。前路支撑植骨并内固定可以很好的纠正脊柱后凸畸形。后路椎弓根钉内固定纠正后凸畸形为防止断棒或螺钉拔出，至少需要病变椎体上下各两对螺钉固定，意味着4 个节段的融合。前路手术则通常仅融合病变椎体即可。对于病灶清除后椎体剩余较少，不足以容纳2 颗螺钉，即便采用单钉棒系统固定，亦可取得良好效果[3-4]。

3.2 侧前方胸膜外入路一期病灶清除植骨内固定治疗胸椎结核的适应症和局限性 与经胸腔入路胸椎结核病灶清除术相比较，侧前方胸膜外入路损伤相对较小，因此适合前路手术的胸椎结核几乎均可以选择胸膜外入路。但T1～2椎体结核，不能经该入路显露。T12椎体结核常需要打开膈肌或分离膈肌角以获得良好显露。手术适应证：（1）胸椎结核椎体骨质破坏明显，病灶清除后需要植骨恢复椎体高度者；（2）胸椎结核导致脊髓前方受压，需要前路减压者；（3）胸椎后凸畸形，需要矫正者；（4）胸椎结核病灶清除后稳定性差，需要固定重建稳定性者。尤其对于胸膜肥厚粘连明显或合并肺内结核需要手术的胸椎结核患者。

综上所述，侧前方胸膜外入路一期病灶清除植骨内固定是治疗胸椎结核的一种创伤小，安全有效的方法。

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