临产后胎心监护异常经阴道分娩的安全性

许广慧

电子胎心监护是目前产科临床应用最广泛的宫内监护技术，是了解胎儿宫内情况和胎儿储备能力的重要方法。胎心监护图形为临床判断围生儿预后及指导治疗提供了重要依据[1]。但在部分医院，胎心监护异常已成为剖宫产的手术指征，造成了医源性剖宫产率升高[2-3]。目前多数学者认为[4]，剖宫产术可为母儿带来许多危害，严格掌握剖宫产指征非常重要。本院严格控制剖宫产，因胎心监护异常行剖宫产的病例亦少，本研究对胎心监护异常的病例资料进行回顾分析，以探讨临产后胎心监护异常经阴道分娩的安全性，降低不必要的剖宫产，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河南宏力医院2012年3月～2013年3月临产后胎心监护异常的病例472 例，均为单胎头位，初次分娩，年龄19～30 岁，孕周36～42+4周，排除内外科合并症。

1.2 诊断方法及分组标准 孕妇临产后，在无饥饿状态下，排空膀胱取半卧位，经腹壁对胎心率、胎动及宫缩进行监护。每次监护至少20 min，如20 min 内无胎动，继续延长20 min 监护时间，以等待睡眠中的胎儿醒来。胎心监护图形的识别和判断依据有关文献[5]。异常图形为：（1）基线胎心率异常，包括胎心过速和胎心过缓；（2）基线变异减弱或消失（基线振幅≤5 次/min为基线变异减弱，基线振幅≤2 次/min为基线变异消失）；（3）早期减速(ED)；（4）变异减速(VD)；（5）晚期减速(LD)。本研究依据上述变化的轻重将472 例研究对象分为2 组，经阴道试产组：包括（1）胎心率轻度异常，胎心率≤120 次/min或≥160 次/min；（2）胎心率轻度异常伴羊水I～II°污染，胎心率≤120 次/min 或≥ 160 次/min；（3）胎心监护提示早期减速、轻度变异减速、偶发晚期减速伴羊水I～II°污染，胎心率≤120 次/min 或≥160 次/分，此组中胎心率异常均不包括＜100 次/min 或＞180 次/min。直接剖宫产组：包括（1）重度胎心率异常，宫缩间歇期听诊胎心率2 次以上均≤100 次/min；（2）轻度胎心率异常伴羊水III°污染，胎心率≤120 次/min或≥160 次/分；（3）胎心监护基线变异减弱或消失，出现重度变异减速、晚期减速伴羊水III°污染。

1.3 围生儿结局监测指标 （1）羊水粪染，羊水II°或III°污染；（2）新生儿窒息，新生儿出生后1 min，5 min Apgar评分4～7 分为轻度窒息，0～3 分为重度窒息。

1.4 统计学方法 本研究采用V 1.70 软件进行数据统计，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

经阴道试产组226 例，因羊水性状改变为III°污染（25例）或出现晚期减速（16 例）而中转行剖宫产术，占阴道试产组的18.14%（41 例）；试产成功185 例，成功率81.86%；产钳助产18 例，占阴道试产组的7.96%。经阴道分娩185例中，新生儿窒息6 例（3.3%），羊水Ⅱ°～III°污染65 例（35.1%），羊水过少30 例（16.2%），脐带异常17 例（9.2%）。经剖宫产分娩28 7 例中，新生儿窒息13 例（4.5%），羊水Ⅱ°～III°污染223 例（77.7%），羊水过少38 例（13.2%），脐带异常16 例（5.6%）。比较经阴道分娩组（自然分娩+产钳助产）与剖宫产组（直接+中转剖宫产）新生儿窒息、羊水过少、脐带异常，差异均无统计学意义；2 组比较羊水II°～III°污染，直接剖宫产组显著多于阴道试产组，差异有统计学意义（χ2=85.68，P＜0.01）。2 组中均没有重度窒息。2 组孕妇分娩及围生儿情况比较如下。见表1。

表1 两种分娩方式综合情况对比

3 讨论

胎儿宫内窘迫是产科常见的并发症，是新生儿窒息和围生儿死亡的重要原因，如诊断及时，处理得当，新生儿预后良好；如处理不及时，可导致死胎、死产、脑瘫等严重并发症，但若过度诊断则增加不必要的剖宫产，增加母婴手术并发症。

目前胎心监护已成为临产后检测宫内胎儿情况的主要手段之一，通过胎心监护，可早期发现胎儿宫内窘迫，及时终止妊娠，在很大程度上降低了围生儿的死亡率，但随着其广泛应用，临床医师发现剖宫产率在不断升高，而围生儿死亡率并没有呈相应比例下降[6]。有报道，胎心监护诊断胎儿窘迫的特异性较低，如果单纯依赖胎心监护而诊断胎儿窘迫，并以此行剖宫产，将导致医源性剖宫产率的上升[7]。

胎心监护异常图形出现的原因：首先，可能是大脑皮层不同区域及低级中枢的多个散在神经冲动传入至延髓的心血管中枢，然后经迷走神经传出所致。目前，最重要且被广泛接受的观点是无论胎心曲线出现任何减速，只要胎心基线变异正常，则表明窒息未引起脑损伤。其次，变异减速主要是脐带受压脐血流下降致迷走神经兴奋；另外，第二产程后期持续胎头受压将引起变异减速但胎心基线变异正常。最后，晚期减速是由于子宫暂时性血流减少引起，相对氧饱和不充分的血至胎盘经脐静脉到心脏，而后达主动脉、头颈部血管，刺激化学感受器引起迷走神经兴奋而致胎心一过性减速，多见于胎盘功能不良[8]，本组资料胎心监护异常472 例，经阴道试产226 例，试产成功185 例，成功率81.9%，新生儿窒息6 例（3.3%）；经剖宫产分娩287 例（直接剖宫产246例+中转剖宫产41 例）中，羊水Ⅱ°～III°污染223 例，新生儿窒息13 例（4.5%）。2 组新生儿窒息率相近（χ2=0.48）。通过本研究显示：临产后出现轻度变异减速、轻度胎心率异常，伴有羊水清-I°污染，在严密监护下经阴道试产是安全的；出现重度胎心率异常、重度变异减速、晚期减速伴羊水III°污染常提示胎儿明显缺氧，应及时剖宫产终止妊娠。本研究的剖宫产组新生儿窒息大于阴道试产组，但均没有重度窒息。

阴道试产组有25 例因羊水改变为III°污染而转行剖宫产分娩，羊水污染与胎儿窘迫、酸中毒及新生儿窒息有密切关系[9]，这部分胎儿若不能得到及时诊断，并及时结束分娩，将对胎儿造成严重危害。本次研究剖宫产组羊水II°～III°污染223 例（77.7%），明显高于阴道分娩组65 例（35.1%），2 组差异有统计学意义（χ2=85.68，P＜0.05）。羊水过少及脐带异常亦是胎儿窘迫的一个因素，但只要羊水的性状未发生改变，经阴道试产是安全的。通过本研究亦显示：排除其他影响因素，可将出现异常胎心监护图形伴羊水II°～III°污染作为胎儿窘迫的依据，及时终止妊娠，有利于新生儿的预后。

产程中异常胎心监护图形的发生率较高，其中晚期减速、基线变异减弱、重度变异减速与新生儿窒息的发生相关，其他图形可在严密监护下继续阴道试产。总之，胎心监护异常图形并不一定预示围生儿结局不良，应结合产程进展、羊水情况等多方面因素综合判断，提高胎儿窘迫的诊断符合率，正确掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。

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