PICC导管相关感染病因的研究进展

陆涛

【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-8602(2014)04-0259-02

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）是采用引导针经外周静脉穿刺，将一根由硅胶材料制成的、标有刻度并能放射显影的中心静脉导管插入，使其顶端置入上腔静脉的深静脉导管置入术。２０世纪９０年代初在美国开始使用，是一种安全的置管方式。而由留置PICC导管所引发的导管相关性的感染，临床症状无特异性，应高度重视。其发生主要与操作者在各种治疗过程中无菌操作不严格或操作不够熟练污染导管装置、患者皮肤菌群迁移、患者敷料浸湿后未及时换药及导管种类、穿刺部位、患者体质及疾病等有关，也可来自患者其他部位的感染[1-2]。以下是对PICC导管相关感染的原因研究现况：

1药物性质

葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等是细菌的良好培养基, 同时机体有导管这个异物的存在,细菌不会被免疫系统完全清除, 也很难被抗菌药物所杀灭, 所以可以引起相关性感染[3]。

2输液微粒

在药物配置过程中的多次加药及穿刺均会带人微粒, 输液环境中的细小微粒也可能进人药液[4]。有研究证实, 皮下组织、毛发样杂物、表皮及表皮下组织进人血液循环后滞留毛细血管内, 机化、钙化形成异物性肉芽肿或炎性包块可以引发感染[5]。

3患者因素

表现在年龄、疾病诊断以及机体免疫力方面。留置PICC的患者普遍体质弱，免疫力差，住院时间长。而且，留置PICC导管的患者大多是肿瘤化疗病人或是白血病病人，对于肿瘤化疗病人本身抵抗力差且白细胞减少，增加了感染的几率；而白血病病人，血小板数量减少，凝血机制差，导管穿刺处会有渗血，成为细菌的培养基，也进一步增加了感染的机会[6]。Mollee等人[7]对成年癌症患者的导管相关性感染的一项前瞻性队列研究发现：患有血液恶性肿瘤的病人发生PICC导管相关性感染的危险性高。

4导管因素

导管在插人血管24-48h后便有疏松的纤维蛋白鞘包绕在导管周围, 微生物可在其中繁殖,而材料优良和表面光滑的导管可可防止纤维及细菌粘附, 减少感染及内膜损伤。目前临床上所使用的多腔导管其优点在于静脉通道多, 管腔分隔, 在满足不同成分液体输人时, 避免了药物配伍禁忌。但是同时也增加了导管相关感染的几率，国内学者的一项前瞻性临床研究证实[8]：多腔导管同感染有显著的相关关系, 单腔导管感染率8.3% , 多腔导管感染率达37.3%。这也与国外学者Templeton的研究结果相似[9]。同时，国内外对不同材质的导管所引发的感染发生率也做了研究，但结论却不同。例如，国外学者研究发现聚氨酯PICC的静脉炎发生率(5．6％)明显低于硅胶PICC(35．9％)，差异有统计学意义(P<0．01)[10],但国内学者研究时却发现聚氨酯材料的PICC(4／96)比硅胶材料PICC(1／256)的静脉炎发生率高[11]。另外，不同大小型号的导管对感染的发生也不同。管径较大的导管占据血管腔的位置多,导管和血管腔的间隙相对狭窄，血流速度减缓，因此对血管的机械性刺激相应增加，容易引发机械性静脉炎[12]。

5穿刺者的操作技术

因操作者技术不够熟练, 反复穿刺对血管内壁及皮下组织的损伤,同时，无菌物品暴露时间过久,或导管未进体内之前即已被污染,都可以使导管相关性感染机会增加。有文献报道放置锁骨下静脉导管小于50次的操作人员,其导管相关脓毒症的风险比熟练者高2倍以上[13]。宋红玲等[14]对PICC导管相关性感染的危险因素进行多元回归分析发现，操作人员技术不熟练作为引起感染的相关因素，其OR值为3.45, 是最危险因素。

6导管的日常护理

包括及敷料和接头的更换，及输液前后冲管和封管技术。首先，导管污染的接头最有可能引起导管相关感染及脓毒症,有研究表明中心静脉导管感染在发生前或同时导管接头培养呈阳性,中心静脉导管感染也会十分严重[15]。当前，使用透明无菌敷料贴膜来保护穿刺点和导管越来越普遍，透明敷料可以增加穿刺部位的可视性，及时发现并发症，减少导管的移动和污染。美国静脉输液护士协会（INS）规定中心静脉导管使用半透膜敷料至少每7天更换一次。施冰芳等人[16]将银离子抗菌敷料和普通无菌敷料分别用于picc置管感染的病人进行临床对照研究，发现使用银离子抗菌敷料效果优于普通敷料。此外，输液前的使用生理盐水开管以及输液结束后使用低浓度的肝素液封管可以有效防止沉积在导管中的纤维蛋白性血栓，也减少了微生物的定植，从而减少感染[17]。

7PICC导管留置时间

有研究[18]表明置管留置时间越长,细菌的定置率越高，导管相关感染发生率越高，大于30天的风险是小于30天的2.99倍。就目前而言，尚不能明确PICC的留置时间,INS的推荐时间为1年,如果疑似有污染、出现未能解决的并发症或治疗结束时应及时拔除。张义慧等[19]研究表明, 在护理措施保障下, PICC 留置时间可达249天。但随着留置时间的增加, 总感染率及导管败血症的发生率也随之增加。

PICC导管是肿瘤患者和危重症患者治疗过程中进行监测、补液、输血、全胃肠外营养和输入各种抢救药物的重要通路。而由导管留置引发的感染临床上很多见，探究PICC导管相关性感染的原因是多方面的。 因此，临床护士应充分评估其发生原因，做到预防为主、主动干预、措施得当，对预防PICC导管相关感染的发生、减轻损伤程度，具有积极的意义。

参考文献

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