骤停激素导致肾上腺危象的护理思考(附1例报道)

王倩 马辰星 许颖 张景义* 刘金凤

关键词：肾上腺危象；骤停激素；护理;【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-8602(2014)04-0165-02

肾上腺危象是指患者因急性肾上腺皮质功能减退而随时有生命危险的一种特殊病理状态[1]，若不及时救治可致休克、昏迷甚至死亡；是需要紧急抢救的疾病之一[2]。我科2013年2月收治1例因突然停用大剂量激素导致肾上腺危象病人。现将对该病人的护理体会总结如下。

1病例简介

患者男性，46岁，主因血尿1天，神志不清15小时于2013年2月7日入院。患者入院1月前因"大疱病"使用"甲基强的松龙"1000mg/天，7天，随后改为"强的松早40mg午20mg晚40mg"共服用7天。入我院前1天出现持续血尿，故自行停用"强的松"，随后出现烦躁、四肢不自主运动。15小时前神志不清，送往当地医院给予"氢化可的松100mg静点"，并给予持续胃肠减压、保留尿管，头颅CT示：蛛网膜下腔出血、颅内多发出血灶，急来我院，以"肾上腺危象"住院。查体T36.5℃，P102次/分，BP0/0mmHg,深昏迷状态，叹气样呼吸，双侧瞳孔不等大，左：右=4mm:2mm，对光反射存在。全身皮肤大量散在红斑、局部皮肤无破溃、结痂，骶尾部可见一个大小约5cm×5cm溃疡面，深达肌层，伴有渗液，周边无红肿。四肢末端紫绀、皮温低，双下肢Ⅰ度指凹性水肿，双上肢落鞭征（+）。四肢肌力减弱，双巴氏征（+）。血常规白细胞19.6×109/L，红细胞7.35×109/L，尿常规：蛋白（3+），白细胞（3+），潜血（3+）；生化常规：白蛋白32g/L；胃液潜血（2+）。经升压、扩充血容量、保护胃黏膜、降低颅内压以及补充激素等对症治疗，患者神志转清，白细胞11.5×109/L，红细胞5.92×109/L，白蛋白32 g/L，胃液潜血（-）。

2护理

2.1休克的护理：①患者取平卧位头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。②监测呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、神志及瞳孔的变化1次/小时。③建立两条静脉通道，快速补液以升压、纠正脱水，同时降颅压药（甘露醇要在30分钟内输入完毕）。④在抢救过程中，注意给病人保暖。

2.2恶心、呕吐的护理：①清醒病人呕吐时应该协助病人坐起或侧卧位；昏迷病人尽可能吸尽口鼻腔分泌物，防止误吸。②保持病室安静、舒适，每日开窗通风2次，减少刺激，保证患者充分休息。③观察恶心呕吐的时间、次数、方式及呕吐物的颜色、性质及数量。④观察病人有无脱水现象，准确记录24小时出入量，如病人出现烦躁、神志不清甚至昏迷，及时通知医生。⑤饮食宜清淡易消化，忌油腻，避免辛辣刺激食物。⑥呕吐后给予漱口，做好口腔护理，用棉球清洁口腔时，避免刺激舌、咽及上腭等，以防诱发恶心、呕吐。⑦指导病人做深呼吸或者转移注意力等放松技术，以减少呕吐的发生。

2.3感染的护理：糖皮质激素应用过程中感染是最常见的副作用之一[3],因此，我们要做好预防感染的护理：①做好病房空气消毒：限制探视人数，以避免交叉感染。②监测生命体征及潜在感染灶：注意体温变化，观察病人有无呼吸道、泌尿系以及皮肤感染的症状。③无菌操作：避免患者感染加重或二重感染的发生，防止医源性感染。④清洁外阴：留置尿管的病人应该注意外阴清洁，每日消毒尿道口2次，膀胱灌注1次。⑤合理饮食：指导病人进食营养丰富的食物，改善机体营养状态，增加机体的抵抗力。⑥合理使用抗生素：根据感染灶的药敏试验结果合理选择敏感的抗生素，以控制感染。⑦宣教：告知病人及家属预防感染的重要性，让病人认识到加强营养、注意休息、保持个人卫生等不但是预防感染的根本措施，而且是避免病情加重的必要条件，这样才有利于促进疾病的康复。

2.4皮肤护理：每2小时翻身1次， 避免局部长时间受压，并设立床头翻身卡。翻身要避免拖拉和硬拽以防止擦伤皮肤。保持床单位平整清洁、无皱着以及渣屑。

2.5健康教育：①因為肾上腺危象需要激素冲击治疗，而对激素的敏感性有很大的个体差异[4]，而且糖皮质激素的剂量和肾上腺皮质功能不全之间没有明显的剂量-反应关系[5]。但是有些家属和患者对激素治疗有抵触情绪，所以健康教育尤为重要。我们要向患者讲解疾病的知识和治疗护理的依据，让患者明白激素替代治疗的必要性，激素替代治疗是否适当，相当程度上依靠患者的主观估计，应当告诉患者药物的剂量、用法、时间及副作用。②长时间应用激素，突然停药可产生发热、恶心、呕吐以及无力等反跳现象，因此指导病人应该按照医嘱服药，不可私自增减药量或停药。③指导患者尽量卧床休息，避免下床活动，以免导致骨折，同时给与高蛋白、高钙和低脂饮食。

2.6心理护理：长期应用激素会产生向心性肥胖、满月脸、痤疮和多毛等副作用，使患者产生自我形象紊乱及自卑感。因此我们要主动帮助病人树立正确的人生观和价值观，并讲解应用激素治疗的原则。在护理方面要转移患者的注意力，鼓励家属给予患者理解、关心和尊重，不嘲笑其外形改变，增强病人的自信心。

3小结

肾上腺危象发生后立即给予补充肾上腺皮质激素，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡，抗休克及抗感染等对症治疗是抢救成功的核心措施。护理方面应该严格执行无菌操作原则，密切观察患者的生命体征，遵照医嘱按时、准确地给予各项治疗，做好患者治疗期间的各项护理措施，保证患者安全，促进患者康复。本例患者是因为擅自停用激素后导致危象的发生，因此我们应该针对使用激素治疗的患者，重点做出院指导。告知患者及家属激素药物的副作用及自行停药的危害，讲解一些停用激素导致严重后果的案例。从而使患者理解坚持用药的必要性，遵从医嘱耐心用药，合理减量，以减少危象的发生。肾上腺功能不全的患者是发生肾上腺危象的高危患者需要加强教育，并且建议患者随身携带标明患有"肾上腺功能不全"的卡片[6]，以备发生紧急情况时医护人员识别。

参考文献

[1]Bhattacharyya A，Macdonald J，Lakhdar A．Acute adrenocorticalcrisis：three different presentations [J]．International journal of clinical practic，2001，55(2)：141．

[2]Loriaux D L, Fleseriu M. Relative adrenal insufficiency[J]. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity, 2009, 16(5): 392-400.