45例腹部闭合性损伤患者的临床分析

李国良

摘要：目的：探讨腹部闭合性损伤的临床治疗。方法：对临床收治的45例腹部闭合性损伤患者的临床治疗方法效果进行分析。结果：经治疗45例患者43例治疗出院，1例好转，1例死亡。结论：诊断明确有腹内脏器官破裂损伤应及早考虑手术治疗。对非手术治疗病情无明显改善或出现恶化，符合剖腹探查的指征转手术治疗。

关键词： 闭合性腹部损伤；手术【中图分类号】R656【文献标识码】B【文章编号】1672-8602(2014)04-0053-01

腹部闭合性损伤主要是由钝性暴力作用所致，通常见于坠落伤、碰撞伤、冲击伤、挤压伤及拳脚打击等，内镜检查、灌肠及刮宫等引起的医源性内脏损伤应属于闭合性损伤。闭合性损伤既可以为单纯腹壁伤，也可以同时伴有内脏损伤，或仅有内脏伤而腹壁完好无损[1]。选取临床2012年8月～2013年12月收治的腹部闭合性损伤患者45例临床治疗方法分析如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组收治的45例部闭合性损伤患者，男38例，女7例，年龄13～52岁，平均38岁。致伤原因为：车祸伤20例，坠落伤14例，挤压伤7例，斗殴伤3例。入院时发生休克20例，伤后1h来院20例。单个脏器损伤30例，2处脏器损伤10例（23%），3处以上4例。损伤部位：其中肝破裂8例，脾破裂11例，空肠破裂9例，回肠破裂6例，肾损伤5例，结肠破裂3例，腹膜后血肿3例。膀胱损伤4例，胰腺损伤2例，十二指肠破裂2例。

1.2方法

1.2.1非手术治疗：在观察期间应注意不要随意搬动病人，不要给病人注射较强止痛针，以免掩盖病情，应给予病人禁食和停留胃管减压，合理的输液补充血容量，以防止休克的发生，还应该选择广谱抗菌素及适当的营养支持治疗。

1.2.2手术治疗：选用气管内插管全身麻醉，对血流动力学稳定、损伤脏器较明确者，亦可采用硬膜外腔阻滞麻醉。切口选择要求切开腹壁快速、距离损伤器官近、组织创伤小、便于手术操作为原则，如损伤器官不明确，应选择可能损伤器官一侧的经腹直肌切口探查为好，常用的腹部切口有正中切口、旁正中切口、经腹直肌切口、肋缘下切口等。先探查实质脏器如肝、脾等，再探查胃、小肠、结肠、直肠及肠系膜，然后探查盆腔脏器及腹膜后脏器。探查时要做到轻柔、准确、迅速、无遗漏。在有活动性出血的情况下，应用最简便的方法快速止血，如肝脏出血时用Pringle手法迅速控制肝蒂，脾脏出血时立即控制脾门处血管，总之，应当先止血后修补或切除。如同时有内脏出血及空腔脏器损伤，应先止血，后修补或切除破裂的空腔脏器。对空腔脏器伤，原则上是先处理污染重的，后处理污染轻的损伤。

2结果

经治疗45例患者43例治疗出院，1例好转，1例死亡。

3讨论

腹部损伤的临床表现有很大的差异，取决于致伤的病因、作用力强度、受损的器官及其本身的病变、损伤的严重程度，以及是否有合并损伤等。轻者只表现为腹壁的挫伤，沒有明显的症状和体征；重者可表现严重的腹膜炎或腹腔内大出血的临床征象，危重者则会出现濒死状态。

对于一部分腹部闭合性损伤的病人，如能确认没有内脏损伤的可能，或经各项检查确诊为腹腔内器官轻度的单纯性损伤，而临床症状和体征不严重，例如轻度的肝脾破裂伤所致的包膜下血肿、胃肠道管腔壁浆膜的轻度撕裂伤、稳定状态的腹膜后血肿等，只要病人生命体征平稳，病情无进行性发展，则可考虑保守治疗，此时应密切观察病情变化，每15～30min测量一次血压、脉搏和呼吸；每30 min重复一次腹部体查，了解腹膜炎范围的变化及进展；每30～60 min复查一次血常规，了解红、白细胞计数、血红蛋白及血细胞比容的变化；每30～60min复查一次B超；必要时每30～60min重复进行腹腔穿刺或腹腔内灌洗术[2]。在观察期间应注意不要随意搬动病人，不要给病人注射较强止痛针，以免掩盖病情，应给予病人禁食和停留胃管减压，合理的输液补充血容量，以防止休克的发生，还应该选择广谱抗菌素及适当的营养支持治疗。病情估计是否需要急救处理，如为出血性休克，则应在积极抢救休克的同时，进行相应的手术，如脾切除、肝破裂缝合、断裂血管结扎等。诊断不明确，不能排除腹内脏器损伤时，应收住院观察病情进展。有无手术适应证，主要取决于有无脏器损伤。凡有脏器损伤者，原则上均应开腹探查。当前需做哪些处理，如禁食、输液、各项体征观察及术前准备等。对于已明确有腹内脏器官破裂损伤的病人，多有生命体征的变化，应及早考虑手术治疗。

此外，对非手术治疗的病人，如病情无明显改善，或出现恶化，生命体征不稳定，符合剖腹探查的指征，则应中转手术治疗。手术探查有两种方式，较常用的是剖腹探查术，近年来随着腹腔镜技术的开展和普及，腹腔镜探查在腹部损伤中的诊治作用越来越突出[3]。腹部损伤的探查多采用气管内插管全麻，剖腹探查常选用正中切口，进腹快且方便延长切口以利全面探查，原则上先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤，对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，再处理污染轻的损伤。探查要求系统、有序，坚决杜绝漏诊。手术完毕常需大量温盐水冲洗腹腔，并根据需要放置引流。剖腹探查为求全面，手术切口常较大，对患者的创伤也较大，而有时腹内脏器并无损伤或损伤较轻，此时，腹腔镜探查的微创优势十分突出。因此，如果患者的生命体征平稳，无腹腔镜手术的禁忌，而可疑腹内脏器损伤的诊断性探查或估计腹内脏器损伤较轻者处理简单者应首选腹腔镜探查。

参考文献

[1]朱红春. 腹部外伤诊断探讨［J］. 临床急诊杂志，2003, 4(1):37-38.

[2]蒋力生.腹部实质脏器损伤非手术治疗的进展.中国普外基础与临床杂志，2003，10(2): 165-167.

[3]杜杰，王胜利，胡型锑，等.胸腹联合伤的诊断和治疗.浙江创伤外科，2005，10（4）：269-270.