苯二氮卓类药物与SSRIs抑制剂治疗心脑血管病并发焦虑障碍的对照研究

于宏春

焦虑障碍是心脑血管病病人常见的精神障碍合并症之一［1］，诊断识别率也不断提高，临床治疗方法颇多，其中药物治疗是重要的一部分，而药物治疗又以苯二氮卓类（BZD）药物与选择性5－羟色胺（5－HT）再摄取抑制剂类（SSRIs）应用较多。本研究旨在探讨单用BZD 类药物或SSRIs类药以及二者联用三种治疗方案的临床特点。

1 资料与方法

1.1 研究对象 随机选择我院2013年1月—2013年6月心脑血管病住院病人中合并焦虑障碍者60例。病人意识清楚，能独立回答问题，无激素应用，心脑血管病常规治疗方法及用药相似。

1.2 方法

1.3.1 汉密尔顿焦虑量表（HAMA） 以HAMA 评估初筛病人，HAMA≥14分，焦虑障碍病程≥2周者为研究对象，对其进行基本教育与告知，研究周期为8周，研究期在解释病情的前提下，运用药物针对焦虑症状进行抗焦虑治疗，以心理治疗为辅助。

1.3.2 分组及治疗方法 依据抗焦虑用药不同，仅口服BZD药物，如氯硝西泮（每片2mg）、劳拉西泮（每片0.5mg）、阿普唑仑（每片0.4mg）治疗者为A 组；仅口服SSRIs类，如帕罗西汀（每片20mg）、舍曲林（每片50mg）、西肽普兰（每片20mg）治疗者为B组；BZD＋SSRIs治疗者为C组。A 组、B组、C组均为调节剂量用药。A 组起始量1片，日总量≤6片，每日2次～3次；B组起始量1片，日总量≤2片，每日1次；C 组BZD 起始量1片，每日2次～3次，日总量≤3片；SSRIs类起始量半片，日总量≤1片，每日1次。

1.4 观察指标及疗效标准 所有入组病人，于治疗后1 周、2周、4周、8周时行HAMA、副反应量表（TESS）评定，血常规、尿常规、肝功能检验，心电图检查；统计单项治疗方案一周药费。HAMA 基于基线减分率≥50%评定为治疗有效，8 周末HAMA 基于基线减分率≥80%评定为治疗痊愈。

1.5 统计学处理 数据使用SPSS15.0软件包分析，组间比较采用LSD 法。

2 结 果

2.1 3组基本资料比较 研究观察期结束，9例病人由于药物难以耐受或治疗依从性差退出观察，病人资料齐全者51例，其中A 组16例，男7例，女9例，平均年龄56.7岁；B组18例，男8例，女10例，平均年龄55.9岁；C组17例，男8例，女9例，平均年龄56.5岁。3组病人在年龄、性别、疾病诊断及严重程度方面差异无统计学意义。

2.2 3组HAMA 评分比较（见表1） A 组、B组、C 组在治疗8周末，HAMA 评分差异无统计学意义，但起效时间A 组（1周）、C组（2周）明显优于B组（4周）。

表1 3组HAMA 评分比较分

表1 3组HAMA 评分比较分

时段 A 组（n＝16） B组（n＝18） C组（n＝17） A∶ B A P∶C B∶C治疗1周 24.81±4.48 32.72±5.66 31.41±8.99 0.001 0.007 0.564治疗2周 21.19±3.27 28.89±6.94 22.53±4.29 0.000 0.458 0.001治疗4周 18.00±2.90 21.94±3.93 20.88±4.52 0.005 0.037 0.420治疗8周 20.50±3.58 21.61±5.14 21.76±4.66 0.479 0.427 0.921

2.3 3组病人单项治疗1周平均药费比较 单项治疗平均药费A 组、B组、C组分别为7.28元±4.86元，125.38元±47.35元，72.83元±18.53元，A 组最低，B组最高。

2.4 副反应 A 组主要表现为活动减退、嗜睡、乏力及情绪抑郁；B组以睡眠障碍、恶心、便秘、食欲减退或厌食突出；C 组副反应主述相对较少。

3 讨 论

心脑血管病病人合并焦虑障碍患病率曾刚等报道为6.7%［1］。肖传实等［2］用焦虑自评量表对一所三级甲等医院住院病人调查提示存在焦虑情绪者占2 7.7 4%。本研究以HAMA 评估初筛病人，HAMA≥14分，焦虑障碍病程≥2周者确认为研究对象。病人焦虑障碍的核心症状是恐惧与担忧，具体表现为三类：心理症状（精神性焦虑），与处境不相符合的痛苦情绪体验，过分担忧、着急、不安、不祥预感、注意集中不能、警觉性增高、易伤感落泪；躯体症状（躯体性焦虑），系交感神经兴奋的表现，如胸闷气憋、心慌、心前区不适、头晕耳鸣、尿频尿急、多汗、肌肉紧张、入睡困难等；运动症状，如表情紧张、坐立不安、肢体颤抖等。焦虑障碍的病因有生物学和心理学的两个方面。生物学的假设在于目前已经发现的一些生理和生化的结果。而心理学的假设不外乎归因于童年期的创伤经历、人格特征、生活事件或环境，以及不恰当的认知模式。本组研究对象其焦虑障碍的发病特点有：首先是曾经“健康”的焦虑病人；其次是为躯体病之后或伴发的焦虑症状，无焦虑障碍个人史或家庭史，是对躯体病的心理反应。因此，严格意义上讲依据某个诊断标准（如ICD－10），这些病人的精神状况不易明确划界，尽管明确诊断有助于对病人的跟踪与记录。但是，从精神药理学的角度来说，更多强调对病人采用基于症状的治疗策略［3］。依据“个性化最优原则下的综合治疗”原则，对病人提供个体化治疗，理性地选择并联合不同的药物治疗方式，以减轻症状并帮助病人康复。因为，病因的总结总是很难完全满足病人的就医需求，准确辨别症状内容并采取切实有效的医疗处置备受各方关注。

本研究运用BZD 类药物与SSRIs类药物对焦虑症状进行抗焦虑治疗。理论上，BZD 药物与SSRIs具有不同的作用机制［4］。BZD 药物在r－氨基丁酸（GABA）－A 配体门控复合氯离子通道与苯二氮卓受体结合，增强GABA 的抑制作用，增强GABA 受体复合物氯离子通道的传导，在杏仁核的恐惧回路抑制神经元的活动以达到治疗焦虑的目的；SSRI药物增加神经递质5－HT 含量，阻断5－HT 再摄取泵，使5－HT 受体脱敏，增加5－HT 能神经递质的传导。BZD 药物起效快（1 周），药物间相互作用少，病人耐受良好，可迅速缓解焦虑症状，有时首剂即可起效。但由于其半衰期与疗效不成比例，维持疗效需要每日多次服药，而且病人常要求较高的剂量以获取完全的疗效，这意味着高剂量用药的风险。持续数周获最大治疗效果，对于慢性焦虑的病人，治疗通常能减轻甚至消除症状，但并不是治愈，因为停药后症状可以复发。副反应主要表现为活动减退、嗜睡、乏力及情绪抑郁，在用药后立即出现，后期逐渐减轻或消失，长期使用可造成苯二氮卓受体的适应性改变，引起依赖、耐受及撤药反应，故不建议对合并有药物滥用的焦虑障碍使用BZD 药物。对于脑血管病病人，抑或加重其眩晕、共济失调、构音困难，值得注意。SSRI药物的治疗作用不会立即出现，一般在连续使用4周出现明显的药理作用。药物副反应以睡眠障碍、恶心、便秘、食欲减退或厌食突出，呈剂量依赖性的，是因为在脑和身体的部分区域分布有5－HT 受体，这些区域5－HT 浓度增加，产生了治疗效果之外的其他效果如失眠、胃肠功能紊乱等；多巴胺释放减少致激越、焦虑、情感淡漠、认知迟缓等。副反应随时间进展而消失，而疗效延迟，随治疗时间增加而疗效加强。此外，部分病人还出现性功能障碍、自主神经反应（出汗）、中枢神经系统症状等不良反应。BZD 与SSRIs联合治疗，二者药物投放剂量相对较低，治疗初始BZD 发挥起效快的优势，一方面缓解病人焦虑，成为SSRIs的增效剂，另一方面，可以拮抗SSRIs类药物在初始治疗阶段因其作用于5－HT 而引起的活化作用，提高病人的耐受性，缓解其早期不良反应。还有的病人，SSRIs只能缓解其部分症状，BZD 药物能够有效地使SSRIs发挥最佳作用。若病人的焦虑症状需要长期治疗，SSRIs又可避免BZD 因长期应用引发的药物依赖担心。因此，药物的选择应遵循有效性最高、药物的副作用可能性最低。

单项治疗1周平均药费，单使用BZD 药物者单项治疗费用最低，单使用SSRIs类药物者最高。医疗费用是一个病人关注、家属关心的社会经济问题，在一定程度上影响着病人的治疗依从性。合理选择治疗手段，选择易于获得的药物，不但能够缓解病痛，而且也是减少直接医疗费用，降低医疗成本，节约医疗资源的重要一环，有利于整体提高病人生活质量。

总之，心脑血管病并发焦虑障碍是一组综合征，在临床实践过程中，漏诊或误诊往往使病人对先前存在的一些躯体疾患症状夸大，从而进入反复求医或住院的恶性循环。多学科的研究将促进一个以病因学和病理生理学为基础的诊疗系统的发展，从而增进对药物治疗和心理治疗的了解，有益于开发更具有特异性和更有效的治疗焦虑障碍的方法。

［1］ 曾刚，付朝伟.心脑血管病病人焦虑、抑郁状况调查［J］.中国公共卫生，2006（9）：351－352.

［2］ 肖传实，原天岗.综合医院精神卫生学［M］.北京：人民军医出版社，2003：243.

［3］ Stahl S.Stahl S精神药理学精要·神经科学基础与临床应用［M］.司天梅，黄继忠，于欣，译.第3 版.北京：北京大学医学出版社，2011：624.

［4］ 江开达.精神药理学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：486－513.