NT－proBNP在老老年人心力衰竭中的诊断价值

顾宇重，常 波，周晓兰

心力衰竭（心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏疾病的严重阶段。随着年龄的增高，心衰的患病率显著上升，2008年欧洲心脏病年会发布的ESC 指南［1］指出，年龄超过75岁以后心衰患病率急剧上升，70岁～80岁的人群中为10%～20%。但基于症状和体征诊断心衰有一定局限性，尤其在急诊就诊时，需要客观指标来提高心力衰竭诊断的敏感性和特异性，判断病情的严重程度。以往许多研究［2，3］证实了N－末端B型利钠肽原（NT－proBNP）在心力衰竭病人中的诊断价值，但对于75岁以上，尤其是超过80岁的老老年人心衰病人的年龄分层及诊断截点的研究较少。本研究对此进行了初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自2011年8月—2013年6月因呼吸困难、咳嗽、水肿为主要症状，在我院内科门急诊就诊并收入院的80岁以上病人57例。除外急性冠脉综合征、心包填塞、胸部外伤以及严重肝肾功能损害的病人。所有病人常规进行血生化、心电图、全胸片检查，同时抽血查NT－proBNP，24h内完成心脏彩色多普勒超声检查。充血性心力衰竭（CHF）诊断根据Framingham 标准，心脏超声、胸片及心电图作为诊断依据。诊断为心衰者按照美国心脏病协会（NYHA）标准进行心功能分级。其他疾病诊断参照第12版《实用内科学》标准。

57例呼吸困难病人中，由CHF 引起共46例，男25例，女21例，年龄80岁～94岁，平均86.3岁；缺血性心脏病21例，高血压性心脏病10例，肺源性心脏病9例，老年退行性瓣膜病4例，风湿性心脏病2例；非CHF引起11例，男5例，女6例，平均年龄85岁；慢性阻塞性肺病（COPD）5 例，慢性支气管炎4例，哮喘1例，贫血1例。

1.2 方法

1.2.1 实验室检查 应用南京基蛋生物科技有限公司的FIA8000 系列免疫定量分析仪，配套N 末端B 型利钠肽前体（胶体金法）的专用试剂盒，由专人严格按照试剂盒说明书进行操作。病人入院后即刻抽取静脉血3mL，1h内离心（3 0 0 0 r／min）20min，分离血清，取上层血清，采用胶体金法测定血清中NT－proBNP浓度。

1.2.2 心脏彩色多普勒超声检查 入院后24h内完成心脏彩色多普勒超声检查，主要测量病人左室舒张末内径（LVEDD）和左室射血分数（LVEF）。

1.3 统计学处理 使用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验及方差分析。相关分析采用直线相关，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 NT－proBNP水平比较（见表1） CHF 组血浆NT－proBNP浓度为961pg／mL～15 000pg／mL，非CHF 组为202pg／mL～806pg／mL。

表1 两组血浆NT－proBNP浓度的比较

表1 两组血浆NT－proBNP浓度的比较

组别 n NT－proBNP（pg／mL）非CHF组11 395.5±184.6 CHF组 46 5 214.1±4 031.2 P ＜0.01

2.2 NT－proBNP值与心衰分级及LVEF的关系 心功能分级三组之间NT－proBNP 浓度差异有统计学意义（P＜0.01），Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级者NT－proBNP均数分别为1 512.6pg／mL、3 862.9pg／mL、7 382.8pg／mL，NT－proBNP 水平与心衰分级数呈显著正相关（r＝0.679，P＜0.01），与LVEF呈显著负相关（r＝－0.722，P＜0.01）。详见表2。

表2 心衰病人心功能分级与NT－proBNP和LVEF的关系

表2 心衰病人心功能分级与NT－proBNP和LVEF的关系

与心功能Ⅱ级比较，1）P＜0.01；与心功能Ⅲ级比较，2）P＜0.01

心功能分级 n NT－proBNP（pg／mL） LVEF（%）Ⅱ级 8 1 512.6±587.053.5±5.8Ⅲ级 15 3 862.9±2 158.91） 42.7±6.81）Ⅳ级 23 7 382.8±4 361.11）2） 32.9±5.01）2）

3 讨 论

急性心衰病情变化快，病死率高，临床早期明确诊断具有重要意义。然而心衰症状和体征多为非特异性，早期确诊心衰有一定的困难。尤其在超过80岁老老年病人中，由于高龄、病情多较严重、沟通障碍、主诉不清，给临床病史采集带来很大困难。体征、心电图、床边胸片特异性较低。心超检查相对特异性较高，但在抢救过程中，涉及人员设备及检查者的主观性，也不太适合急诊筛查。NT－proBNP对CHF的诊断具有较高的敏感性和特异性［4］，其无生物活性，稳定性好，半衰期长，血浆浓度高，作为客观指标，对于鉴别心源性和非心源性呼吸困难具有重要意义。由于超过80岁老老年人多有多种基础疾病，故本研究未设立正常对照组。就诊的老老年急性呼吸困难病人中，CHF组NT－proBNP浓度显著高于非CHF 组。NT－proBNP 与心功能分级间呈显著正相关（r＝0.679，P＜0.01），与LVEF呈负相关（r＝－0.722，P＜0.01）。本研究显示，NT－proBNP在老老年心衰鉴别诊断及病情严重程度判断中具有重要临床价值。目前尚无适合我国病人的NT－proBNP最佳截点，国内有研究报道［5，6］最佳的“排除”截点（300pg／mL）和较合适的诊断截点（900pg／mL），但都强调排除截点比诊断截点更可靠。Sayama等［7］研究认为，BNP随年龄增长而增高，主要是由于老年人轻度肾功能减低、心脏收缩功能受损和舒张功能相对低下的原因。ICON研究［8］进一步明确了与年龄相关的最佳截点，其中＞75岁的最佳截点为1 800pg／mL，而肾功能损害及体重在应用年龄分层后无需再作调整。本研究显示，如果以＜300pg／mL为排除截点，敏感性100%，特异性只有54.5%；以＞1 800pg／mL 为诊断截点，敏感性84.8%，特异性100%。分析可能原因为非CHF 组病例较少，且合并有肺源性疾病，新西兰Christchurch 研究［9］（2003）显 示，慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病（COPD）、肺 炎、哮 喘、肺癌并发症、肺栓塞、间质性肺病等引起的急性呼吸困难病人，NT－proBNP水平有升高，但急性心力衰竭病人明显高于其他原因所致。NT－proBNP 临床应用中国专家共识［10］也指出，非CHF组呼吸困难及症状较轻的心衰（NYHAⅡ级），多在所谓“排除”和“诊断”急性心衰截点之间的“灰区”。与之相似，本研究中大部分非CHF组及心功能Ⅱ级的NT－proBNP浓度在300 pg／mL～1800pg／mL之间。本研究显示，根据年龄分层，采用“双截点”策略可以提高NT－proBNP 在老老年心衰诊断中的敏感性和特异性。由于本研究样本量较小，希望今后有大样本的临床研究进一步探讨中国老老年人心衰NT－proBNP的最适诊断截点。

［1］ Dickstien K，Cohen－Solal A，Filippatos G，et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008：The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008of the European Society of Cardiology.Developde in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC（HFA）and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine（ESICM）［J］.Eur Heart J，2008，29：2388－2442.

［2］ 裘宇容，杨春莉，魏东，等.血清NT－proBNP水平检测在心血管疾病中的诊断价值［J］.广州医学杂志，2009，30（5）：773－775.

［3］ 段明勤，黄改荣，王丽霞，等.血浆脑钠肽检测在老年射血分数正常心力衰竭患者诊治中的价值［J］.中华老年医学杂志，2012，31（12）：1054－1055.

［4］ ACC／AHA2005Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult［J］.Circulation，2005，112（4）：e154－e235.

［5］ 王俊军，丁奇龙，和明丽，等.氨基末端B型尿钠肽前体对心源性与呼吸源性呼吸困难的鉴别诊断价值［J］.中国临床医学，2009，37：481－485.

［6］ 陈国锋，李子龙，高金丹，等.氨基末端脑利钠肽前体对呼吸困难的鉴别诊断价值研究［J］.中国医师杂志，2009，11：545－546.

［7］ Sayama H，Nakamura Y，Saito N，et al.Why is the concentration of plasma brain natriuretic peptide in elderly inpatients greater than normal？［J］.Coron Artery Dis，1999，10：537－540.

［8］ Januzzi JL，van Kimmenade R，Lainchbury J，et al.NT－proBNP testing for diagnosis and short－term prognosis in acute destabilized heart failure：An international pooled analysis of 1 256patients.The International Collaborative of NT－proBNP Study［J］.Eur Heart J，2006，27：330－337.

［9］ Lainchbury JG，Campbell E，Frampton CM，et al.Brain natriuretic peptide and N－terminal brain natriuretic peptide in the diagnosis of heart failure in patients with acute shortness of breath［J］.J Am Coll Cardiol，2003，42：728－735.

［10］ NT－proBNP临床应用中国专家共识小组.NT－proBNP临床应用中国专家共识［J］.中国心血管病研究，2011，9（6）：401－408.