中西医结合治疗对于慢性心力衰竭病人心率变异性的影响

刘玲玲，苗 阳，王 健，王鹏军

心率变异性（heart rate variability，HRV）是指窦性心律在一定时间内周期性变化的现象，是逐次心跳间期之间微小的差异。正常生理条件下，HRV 是由于心脏窦房结的自律性活动通过交感神经（sympathetic nervous，SN）以及迷走神经（vagus nerve，VN）不断受到神经中枢、压力反射和呼吸活动等因素的调节作用下产生的，故心脏每搏间期通常存在几十毫秒的差异，所以HRV 是判断自主神经活动的常用定量指标［1］。HRV 常用的研究方法主要分为两大类：时域分析和频域分析。由于时域分析法是应用统计学的离散趋势分析法，分析心率或R－R 间期的差异，此种分析法操作简单易实现，因而在临床研究中应用广泛。本研究通过检测HRV 时域指标治疗前后的变化，研究中医药治疗对慢性心力衰竭（CHF）病人HRV 的改善情况，探讨HRV 与心力衰竭中医证型的相关性。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 西医诊断标准参照2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会颁布的《慢性心力衰竭诊断治疗指南》［2］。心功能分级参照NYHA 心功能分级标准［2］。中医诊断及分型标准参照《中医心病诊断疗效标准与用药规范》［3］，选择气阴两虚血瘀、气虚血瘀水停及心肾阳虚血瘀3个基本证型。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合上述HRV 西医诊断标准及中医诊断及分型标准；心力衰竭的基础病因是冠心病、高血压或冠心病合并高血压病；心功能分级≥Ⅲ级；年龄35岁～85岁；自愿接受临床试验并填写知情同意书。排除标准：肺心病或心脏瓣膜性疾病或扩张型心肌病病人；心力衰竭合并严重、肝、肺、肾功能不全的病人；恶性肿瘤病人；严重精神障碍者；1个月内参加过其他临床试验者；由于各种原因而无法判定疗效或者资料不全者。

1.3 一般资料 收集2009年9月—2011年4月在中国中医科学院西苑医院心血管病中心住院的110例CHF病人，按照随机数字表法分为中西医结合治疗组（治疗组）和西医治疗组（对照组）。治疗组55例，男24例，女31例；年龄73.96岁±7.13岁；病程3.5年±4.1年；心功能分级：Ⅲ级35例，Ⅳ级20例；基础疾病：冠心病15例，高血压10例，冠心病合并高血压30例。治疗组55例，男27例，女28例；年龄76.61岁±7.51岁；病程3.50年±3.55年；心功能分级：Ⅲ级32例，Ⅳ级23例；基础疾病：冠心病17例，高血压11例，冠心病合并高血压27例。两组的基础病、年龄、性别、心功能、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.4 治疗方法 两组入院后均予西药常规治疗：参照《慢性心力衰竭诊断治疗指南》［2］，予以血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β－受体阻断剂、利尿剂等药物，治疗时间为2周。治疗组加中医辨证治疗，分为气虚血瘀水停、心肾阳虚血瘀、气阴两虚血瘀3型。①气虚血瘀水停型，予保元汤合五苓散加减：党参、黄芪、桂枝、生姜、炙甘草、茯苓、猪苓、玉竹、泽兰、车前子、丹参、陈皮；②心肾阳虚血瘀型，予以真武汤合防己黄芪汤加减：制附片、桂枝、茯苓、白术、赤芍、干姜、黄芪、党参、防己、益母草、车前子、丹参；③气阴两虚血瘀型，予以生脉饮合六味地黄汤加减：党参、黄芪、麦冬、五味子、生地、山萸肉、玉竹、茯苓、泽兰、丹参、益母草、车前子。水煎2次，每次，煎取200 mL，两煎混合，温服，每服200mL，每天2次。用药2周。

1.5 观察指标及方法

1.5.1 中医症状积分的改善 按文献［3］标准评定。观察两组治疗前后中医证型变化及证型间相关关系。

1.5.2 HRV 检测方法 采用美林公司生产的HolterDL700型动态心电图记录分析系统。于上午08：20～11：00对入选对象进行24h的Holter记录分析，治疗前后各检测1次。动态心电图记录闪光卡的信号经A／D 转换成数字信号后输入微机，自动识别窦性心搏，剔除异位心搏及干扰，以人机对话方式校正后经HRV 软件作数据处理得到HRV 时域指标。时域指标包括：全部正常窦性心搏间期的标准差（SDNN）；全程记录中每5min R－R间期的平均值的标准差（SDANN）；全程相邻RR 间期之差的均方根值（rMSSD）；全程记录中相邻R－R 间期差值大于50 ms的个数与总R－R间期个数的百分比（PNN50）。其中，SDNN主要反映自主神经总张力的大小，SDANN 则用于评估交感神经张力大小，rMSSD 和PNN50 主要反映迷走神经张力的大小［4］。

1.6 疗效评定标准

1.6.1 心功能改善 临床近期控制：心功能纠正至Ⅰ级；显效：心功能进步2级以上，但未达到Ⅰ级心功能；有效：心功能进步1级，但未达到Ⅰ级心功能；无效：心功能无明显变化，或加重，或死亡［3］。

1.6.2 中医症状改善 临床近期控制：症状基本或完全消失，治疗后症状积分减少＞90%；显效：治疗后症状积分减少70%～90%；有效：治疗后症状积分减少30%～70%；无效：治疗后症状积分无明显变化，或加重，或死亡，或治疗后症状积分减少＜30%［3］。

1.7 统计学处理 采用SAS8.2软件进行处理。计量资料用均数±标准差表示。符合正态分布，两组采用t检验，多组间均数比较采用方差分析；不符合正态分布，用非参数秩和检验；双变量之间关系采用回归分析；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组病人治疗前后HRV 各指标比较（见表1） 两组治疗后SDNN、SDANN、rMSSD 均有明显提高（P＜0.05），PNN50均有明显降低（P＜0.05）。组间比较，治疗组SDNN 与SDANN升高更显著（P＜0.05），PNN50下降更加明显（P＜0.05），两组治疗后rMSSD 差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组治疗前后HRV 各指标比较

表1 两组治疗前后HRV 各指标比较

与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05

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2.2 两组病人心功能改善情况（见表2） 两组总有效率相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组病人心功能改善情况

2.3 两组中医证候改善情况（见表3）

表3 两组病人症状积分改善情况

2.4 HRV 各指标与中医证型分布关系（见表4） SDNN 与SDANN 在气阴两虚血瘀与气虚血瘀水停两型中均较心肾阳虚血瘀型升高（P＜0.01），但在气阴两虚血瘀型与气虚血瘀水停两型中差异无统计学意义（P＞0.05）。rMSSD 与PNN50在中医各证型中差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 HRV 各指标在中医证型中分布

表4 HRV 各指标在中医证型中分布

与心肾阳虚血瘀型比较，1）P＜0.01

证型 n SDNN（ms） SDANN（ms） rMSSD（ms） PNN50（%）气阴两虚血瘀 32 123.25±31.001） 104.37±32.731）34.79±13.62 8.25±7.86气虚血瘀水停 42 114.15±32.051） 94.55±35.281） 44.62±36.45 11.60±15.09心肾阳虚血瘀 36 73.27±22.48 52.05±20.15 35.95±25.44 7.20±10.47

3 讨 论

慢性心力衰竭时，通过颈动脉和主动脉压力感受器和化学感受器的调控，引起交感神经兴奋性增强，大量的肾上腺素和去甲肾上腺素释放入血中，以维持心排出量，同时促进心肌重构渐进性进展［5］。而副交感的活性下降，其迷走神经元换元减少，受体密度降低，乙酰胆碱活性降低，对窦房结自律性的控制显著减低，心率变异性降低［6］。慢性心力衰竭病人自主神经功能受损明显，即交感神经活性增强和（或）迷走神经活性减弱［7］。研究发现，心力衰竭过程中HRV 能定量地反映心脏自主神经的活性及其调节功能，慢性心力衰竭病人随着心力衰竭程度的加重HRV 值也相应地降低［8］。

本研究采用时域分析方法分析心率变异性，发现两组治疗后SDNN、SDANN 与rMSSD 均明显升高，PNN50明显减低，表明随着心力衰竭的改善，交感神经张力减小，迷走神经张力增大。而治疗组SDNN 与SDANN 升高更显著，PNN50下降更加明显，表明中西医结合治疗可以进一步抑制交感神经系统的激活，改善迷走神经功能，从而说明中医药可以抑制交感神经张力，改善迷走神经功能。本研究中亦发现，SDNN 与SDANN 在气阴两虚血瘀与气虚血瘀型中均较心肾阳虚血瘀水停型升高，表明气阴两虚血瘀与气虚血瘀水停两型较心肾阳虚血瘀型心力衰竭病人的交感神经张力相对较低，从而说明心肾阳虚血瘀型较气阴两虚血瘀型与气虚血瘀水停型病情更重。病情越重的心力衰竭病人，交感神经张力越大，HRV 越低。HRV 在不同证型中的差异，反映了证型之间病情轻重的变化。由此可见心率变异性的部分指标可以为心力衰竭的中医辨证分型提供一定的客观依据。

［1］ 孙瑞龙，吴宁，杨世豪，等.心率变异性检测临床应用的建议［J］.中华心血管病杂志，1998，26（4）：252－255.

［2］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076－1094.

［3］ 沈绍功，王承德，阎希军.中医心病诊断疗效标准与用药规范［M］.北京：北京出版社，2002：12－15.

［4］ 董萍，陈良发，成伟荣.慢性心力衰竭患者心率变异性的分析［J］.实用心电学杂志，2008，17（4）：271－272.

［5］ 王吉耀.内科学（上册）［M］.北京：人民卫生出版社，2010：191－192.

［6］ 唐文樑，魏盟.副交感神经系统与心力衰竭［J］.国际心血管病杂志，2010，37（4）：213－215.

［7］ 熊太春，徐兴友，刘维华，等.充血性心力衰竭患者心率变异研究［J］.现代医药卫生，2005，21（16）：2109－2110.

［8］ 李新苹.中医药干预对慢性充血性心力衰竭患者心率变异性的影响［D］.北京：北京中医药大学，2010.