先天性无阴道的治疗进展和临床评估

李雅钗，高新萍，黄向华

（1. 河北大学附属医院妇科， 河北 保定 071000；2. 河北医科大学第二医院， 河北 石家庄 050000）

·综述·

先天性无阴道的治疗进展和临床评估

李雅钗1，高新萍1，黄向华2

（1. 河北大学附属医院妇科， 河北 保定 071000；2. 河北医科大学第二医院， 河北 石家庄 050000）

先天性无子宫无阴道（MRKHS）患者治疗的关键是建立功能性阴道，以解决患者的性角色和性生活问题。目前临床上常用的方法包括非手术治疗和手术治疗，大部分文献评估了人工阴道的解剖结构、功能、远期预后以及并发症发生情况。了解不同治疗方案的利弊，临床医生能够根据患者情况、术者水平及经验做出最合适的选择。

先天性无子宫无阴道；阴道成形术；解剖结构；女性性功能

先天性无子宫无阴道（MRKHS）是由于胚胎时期苗勒氏管发育不全导致的女性生殖道畸形，发病率为1/4 000～1/5 000[1]，以阴道缺如为主要表现，合并无子宫或仅有痕迹子宫，第二性征和卵巢功能正常，染色体核型为46，XX 。其主要治疗方法为功能性阴道重建，可以解决患者性生活和性角色问题，提升自我形象，改善生活质量。阴道重建方法较多，包括非手术和手术法，目前尚未就最佳方案达成一致意见。现就目前常用的阴道成形术的研究进展及临床评估做一综述。

1 非手术法

1938年首次被Frank[2]报道，通过使用玻璃制成的阴道扩张器逐渐扩张形成阴道。要求患者使用带有刻度的扩张器在前庭处女膜位置加压，每天30 min，逐渐增加扩张器的直径，大概需要4～6个月可以形成满足性生活的阴道，成功率43%～89%[3]。Ingram[4]对Frank法进行了改进，把扩张器安装到自行车座上（图1），患者通过运动加压，每天不少于2 h，患者开始会有些尴尬和不适，但这种方法更有助于增加阴道的长度和宽度，成功率可达到83%[5]。Morcel 等[6]观察非手术和手术法形成的人工阴道在性功能方面差异无统计意义，但非手术法对患者损伤小，应作为首选。

阴道形成的时间取决于患者的精神动力和扩张器使用频率，在不断加压扩张过程中，总是提醒患者自身存在缺陷，易引起患者心理上的不适和负担，因此，相关知识教育、护理支持、心理健康咨询以及患者之间的沟通会提高患者主动性和信心，从而保证功能性阴道的成功建立。非手术法形成的阴道长度7 cm，适用于有2.5 cm以上的一个阴道浅窝的患者，并且需要患者严格的配合才能创立达到要求的阴道，可能出现泌尿系感染、尿瘘、继发脱垂等并发症[7]，患者依从性差，应严格掌握适应症[8]。

图 1 Frank和Ingram的顶压法

2 手术方法

对于不适合用顶压法的患者就必须考虑手术建立人工阴道，术后使用阴道模具防止挛缩和狭窄。大部分方法都是在尿道和直肠之间建立腔穴，植入不同的组织做衬里形成新阴道。

2.1 Vecchietti's 术式

Vecchietti手术是通过被动牵引而不是扩张建立阴道[7]。用丙烯酸树脂制成的橄榄球形的探头放在阴道窝处，在开腹或腹腔镜下将牵引小球的张力线经潜在的阴道间隙进入腹腔，并进一步固定到腹壁上的牵引装置，每天拉紧张力线进入阴道约1 cm，连续1周，此过程患者会感觉疼痛（图2）。1周后撤去牵引装置和橄榄球形探头，患者继续使用阴道扩张器或进行性生活，维持阴道长度。Vecchietti's 法需要频繁随访和患者的配合，以评估和调整装置的张力，预防直肠和膀胱穿孔，移走装置后需要长期使用扩张器。Jean-Luc等[9]用Vecchietti's法为20例MRKHS患者重建阴道，其中17例开腹，3例腹腔镜，平均随访时限66个月，阴道平均长度8.2 cm，宽度2.8 cm，100%患者有性欲望和性兴奋，69%患者能达到阴道介导的高潮，但润滑少，疼痛明显，89%的患者对手术结果满意。Miller等[10]用该法为一位21岁女性建立阴道，也取得理想结果。腹腔镜手术可以明显地减少手术并发症，在形成的阴道长度和患者性生活满意度方面与开腹比较差异无统计学意义。Kdous和Abramowicz 等[11-12]也取得与上述研究一致的结果。阴道远期的解剖和功能结果尚需大样本研究支持。这种方法要求患者的阴道前庭黏膜有较好的弹性，因此不适用于阴道和外阴有瘢痕或有阴道重建手术史而失败的患者。该术式可以避免手术并发症，不破坏外阴形态，但长期的模型插入难以被患者接受，形成的阴道深度有限。

图2 Vecchietti牵引法

2.2 Abbe-McIndoe 术式

这是目前临床最常用的一种阴道成形术，钝性分离尿道和直肠间的潜在腔隙，取大腿、臀部或腹部的皮片包裹模具，植入腔穴7 d，植入的皮肤上皮化形成阴道，术后需要持续的佩戴模型或规律的性生活以维持阴道腔隙（图3）。有报道认为该术式远期阴道挛缩率高，约21%～42%的患者阴道部分或完全闭锁，因此要求术后长期佩戴模型[13]，影响患者生活质量。Sadove 等[14]报道使用全层皮片可能会降低阴道挛缩率，缩短术后模型使用时间。McIndoe法操作简单，形成的阴道柔软、富有伸展性，长约6～11 cm，患者术后性生活满意[15]。因其不涉及腹部手术，并发症发生率相对较低，但植入的皮肤容易坏死、感染及瘢痕形成导致挛缩，皮肤取材部位形成明显瘢痕，无性生活患者术后不能坚持佩戴模型，易导致阴道挛缩，缺乏润滑和性交障碍[16]。

按照McIndoe方法，还可以用其他材料来代替阴道，比如带蒂皮瓣（如阴股沟皮瓣、腹直肌皮瓣、肩胛区皮瓣等）、腹膜、羊膜、胎儿皮、头皮以及颊黏膜等。这些材料来自自体或异体，各有利弊。阴股沟皮瓣血管和神经分布丰富，接近外阴，但可能有毛发生长，阴道口臃肿；羊膜仅作为支架供阴道前庭黏膜迁移覆盖，所需时间较腹膜长[17]，且来自异体，容易感染和传播疾病；胎儿皮再生能力强，表面缺乏特殊抗原，不易激活机体免疫系统，成功率高，形成的阴道有一定分泌功能，能满足性生活需要；头皮形成的阴道柔软，可塑性好，性交满意，取材时注意皮片的厚度可防止受区毛发生长；颊黏膜有分泌功能，血管密度高，无毛发生长，移植后成活率高，但面积较小，取材受到限制，形成的阴道深度也受到限制。无论使用何种组织均需要术后长期佩戴阴道模型。

图3 McIndoe的阴道成形法

2.3 肠代阴道成形术

肠代阴道成形术有100多年的历史，目前报道的可用作代替阴道的肠管有直肠、结肠和回肠，将带血管蒂的肠管游离15～20 cm，下拉到阴道腔穴，近端封闭，形成阴道（图4）。该术式最主要的优点是不用长期佩戴模型，建立的阴道有足够的长度，自然润滑，挛缩率低，允许早期性生活。缺点是对机体损伤较大，并发症多，如肠梗阻、吻合口狭窄、改道性肠炎、阴道脱垂等。近些年，由于麻醉技术的提高、抗生素的应用和手术技巧的不断改进，肠吻合并发症减少，肠代阴道成形术应用逐渐增多。

1892年Sneguiref[18]首先使用直肠代阴道，并行结肠造口术，该术式弊端较多，已被废弃。Baldwin[19]在1904年提出回肠代阴道成形术，认为回肠血运丰富，活动度大，成形的阴道成活率高，但是回肠管腔较小，肠壁薄，移植时易出现裂伤形成瘢痕，且性生活时易损伤出血。乙状结肠接近外阴，有足够的长度和活动度，血管蒂允许下拉到阴道，作为阴道替代材料尤其具有优势。Imparato等[20]观察随访62例乙状结肠代阴道成形术后患者，平均手术时间为145 min，新阴道平均深度11.2 cm，1例吻合口瘘，1例肠梗阻，13年后有1例乙状结肠阴道脱垂，需要再次手术，并发症发生率4.8%；随访期间有5例（8.1%）发生狭窄，位于阴道外口4～6 cm处，但是均不需要再次手术，扩张即可恢复功能性阴道；80%患者对手术和性生活满意。Rajimwale等[21]从7项研究共202例乙状结肠代阴道患者的随访观察中，总结该术式并发症发生率35%，再手术率4%，与皮肤代阴道成形术相似。Nowier等[22]观察了31例乙状结肠代阴道成形术后患者，其新阴道狭窄发生率12.9%，肠脱垂发生率3.2%，再次手术率9.6%。

Ohashi 等[23]在1996年报道了第1例因先天性阴道闭锁行腹腔镜下乙状结肠代阴道成形术，此后该术式应用逐渐增多[24]。Cai 等[25]观察26例腹腔镜下乙状结肠代阴道成形术，平均手术时间238 min，住院时间9.8 d，乙状结肠阴道长10～15 cm, 宽4 cm，91%患者对手术和性功能满意。Darai等[26]通过分析10项研究119例肠代阴道成形术报道文献，支持腹腔镜下肠代阴道成形术，认为人工阴道的解剖和功能结果与开腹手术相似，平均住院时间相似，手术时间长于开腹，术后肠道功能恢复快，止痛药物用量少，对患者心理影响小。腹腔镜下乙状结肠代阴道成形术具有可行性，但是目前研究的例数较少，更客观的结果应该建立在大样本研究上。

就乙状结肠阴道功能而言， Carrard 等[27]调查了48例乙状结肠代阴道成形术后患者的性生活质量，性功能指数（FSFI）为 （28±3.1）分，接近正常女性，认为该手术能够提供正常的性生活。这与其他研究结果一致[22]。乙状结肠代阴道手术相对安全、有效，能被患者接受，尤其对于幼年期手术，术前盆腔放射治疗的复杂病例或前次手术失败的病例首先推荐使用[28]。

图4 乙状结肠代阴道成形术

2.4 Davydov 术式

1974年Davydov[29]推广了腹膜代阴道成形术，遂命名为Davydov法。腹膜本身具有分泌和防御功能，伸展性好。游离盆腔外侧壁到道格拉斯窝处的腹膜，然后下拉进入阴道腔穴做衬里，形成人工阴道，术后使用模具维持阴道腔隙（图5）。开腹手术损伤较大，腹腔镜技术的应用使腹膜代阴道成形术得以推广。Giannesi等[30]观察28例腹腔镜下腹膜代阴道成形，手术时间119 min，并发症发生率14.3%，人工阴道的长度为7.2 cm，有性生活患者的FSFI平均得分为26.5，与正常女性对比有统计学意义，但普遍存在阴道干涩和性交不适。但Allen等[31]观察6例腹膜代阴道成形术后患者，在性唤起、性高潮及润滑方面均获得满意结果。Davydov 术式操作简单，成功率高，腹腔镜下完成可以避免某些腹部手术并发症，但是腹膜形成的阴道顶端较薄弱，对于盆腔腹膜面积小者不宜应用此方法。

图 5 腹膜代阴道成形术

2.5 William 术式

William法又称外阴阴道成形术，利用阴唇皮瓣制成类似于袋鼠的育儿袋的一个囊，在尿道口水平形成与会阴平行的阴道，该方法形成的阴道深度和宽度有限，且阴道角度与正常有差别。Caprar和Galleg对William术式进行了改良，将“U”切口下移到尿道口以下或更低水平。Creatsas等[3]观察111例改良William法重建阴道的患者，手术时间20～30 min，并发症少，阴道深度7～12 cm，98.56%患者对性生活满意。William 术式适用于有阴道成形手术失败和盆腔根治性手术或放疗，且外阴发育良好、无尿道扩张者。但是该方法外阴形态改变明显，泌尿系感染机率增加，不易作为首选[32]。

2.6 膀胱代阴道成形

Krzeski等[33]首次提出膀胱代阴道成形，Borkowski[34]报道了该术式应用20年的经验，阴道平均长×宽为8 cm×4 cm，11%的患者出现早期并发症包括泌尿系感染和尿瘘，18%的患者发生晚期并发症（阴道狭窄），阴道壁活检发现不同程度的鳞状上皮化生，并受卵巢分泌功能周期变化的调节，89%的患者对性生活满意，认为膀胱代阴道成形术形成的阴道解剖和功能结果接近自然阴道，并发症的发生率可以被接受，但个别患者长期存在下泌尿道感染。

3 阴道成形术组织工程学研究进展

组织工程的基本原理是体外培养扩增少量的种子细胞，接种在生物相容性良好的生物材料上形成复合物，植入人体特定部位，生物材料逐渐降解吸收，形成新的具有特定形态、结构和功能的相应组织、器官，达到促进组织再生、修复创伤和重建功能的目的。目前应用组织工程技术在具有完全免疫功能的自体哺乳动物体内，成功构建了组织工程化骨、软骨、肌腱、皮肤、神经、角膜、血管组织。组织工程阴道研究尚处于起步阶段。

3.1 非经典组织工程阴道研究

单独应用生物材料替代缺损组织，利用自体组织蔓延生长，即原位构建，这是非经典组织工程技术。周慧梅等[35]利用组织工程医用生物补片对猪进行阴道重建手术，术后2周免疫组化证实阴道上皮和平滑肌的存在，组织结构接近自然阴道，人工阴道组织对药物和电刺激均能产生反应，其强度与自然阴道相似，因此认为组织工程医用生物补片是较理想的阴道重建材料，3个月基本可以完成组织重建。Huffaker等[36]将涂有猪胶原的聚丙烯补片与单纯聚丙烯补片植入兔阴道前壁，12周后发现2种补片均引起轻微的炎症反应与纤维化，补片上可见细胞增殖，呈现了良好的组织相容性。目前已经有利用该技术为MRKHS患者重建阴道的临床报道。Noguchi 等[37]用人工真皮结合碱性成纤维细胞生长因子做阴道腔穴的衬里为一位18岁的MRKHS患者重建阴道，术后50 d，人工阴道黏膜上皮化，术后1年，阴道长8 cm，宽3.5 cm。Stany等[38]用脱细胞真皮行阴道重建手术，未出现术中术后的并发症，出血少，术后6周人工阴道完全上皮化，术后9个月患者有满意的性生活。朱兰等[39]用瑞诺医用组织补片（同种异体脱细胞真皮）按Abbe-McIndoe方法为5例患者行人工阴道成形术，手术时间20～30 min，出血30～40 mL，无术中术后并发症，术后佩戴模具，8周时人工阴道完全黏膜化，尚无远期随访结果。

3.2 经典组织工程阴道研究

种子细胞、生物材料和组织构建是组织工程的三大要素。经典的组织工程技术是将种子细胞接种到生物支架材料上，体内或体外构建组织器官。翁慧男等[40]利用Ⅳ型胶原快速粘附法获得阴道上皮细胞，经检测CK19和CK10阳性细胞比例以及角蛋白免疫组化鉴定为阴道黏膜干细胞，进一步接种到人羊膜上，体外培养1周，移植到裸鼠阴道，42 d形成类似阴道上皮的复层鳞状细胞，这是国内首次构建组织工程阴道动物模型。De Filippo等[41]培养新西兰雌兔阴道上皮细胞和平滑肌细胞，分别接种到PLGA包被的PGA管状支架材料的内外2侧，经生物反应器培养1周后，原位植入体内，术后6个月人工阴道解剖结构和组织结构、神经分布、黏膜的弹性和张力与自然阴道相似，而单纯植入支架材料的模型发生阴道闭锁，这项研究为组织工程阴道的临床应用提供了实验支持。Panici等[42]从利用组织工程体内构建原理，自一名28岁MRKHS患者的阴道前庭取1 cm全层黏膜，体外培养2周后得到314 cm2的阴道组织，将培养的阴道组织植入该患者体内重建阴道，术后1个月形成的阴道解剖结构和组织结构正常。这是首例采用培养的自体同源组织重建阴道的临床报道，尽管缺乏远期效果支持，对于组织工程技术重建应用于临床仍具有开创性意义。Dessy等[43]培养自体黏膜，作为种子细胞，成功地为6名患者建立组织工程阴道，形成的新阴道具有满意的解剖结构和足够的分泌功能。

目前诸多研究致力于寻找最佳种子细胞及支架材料，探索二者结合后作为构建人工阴道的可行性。张明乐等[44]将小鼠阴道上皮细胞接种到纤维蛋白凝胶内，并与猪脱细胞真皮基质（PADM）复合构成移植片，体外培养48 h后，将移植片埋植到小鼠脊柱2侧皮下，动态观察，移植片有血管长入，形成的上皮组织表型与正常阴道上皮表型相同，PADM结构逐渐降解。该作者[45]进一步利用上述种子细胞和支架材料进行小鼠阴道原位构建和体内构建，均获得成功，但发现在技术成熟的条件下，体内构建法比原位组织构建法更适合于进行阴道重建。

3.3 问题与展望

从上述研究中可见，目前应用于组织工程阴道研究的种子细胞仅有阴道上皮细胞、平滑肌细胞、阴道黏膜干细胞、阴道前庭黏膜细胞。这些细胞来源有限，尽管细胞培养技术不断的改进和完善，但从少量组织内获得大量种子细胞用于阴道重建在短期很难获得突破，寻找更为理想的种子细胞极为必要。骨髓间充质干细胞（bone marrow mesenchymal stem cells，MSCs）已被报道用于构建多种组织，其来源充足，具有较强的自我更新能力、多系分化潜能、体内组织的功能重建等优秀的生物学特性。已有研究表明可向上皮细胞、角膜上皮样细胞、肺组织上皮细胞分化[46-48]。MSCs取自自体骨髓，采集方便，接受治疗的患者痛苦小，由它诱导阴道上皮细胞进行移植不存在组织配型、免疫排斥和医学伦理等问题，因而可能成为阴道组织工程的理想种子细胞。

组织工程研究常用的生物材料包括三类：（1）高分子可降解材料，如聚乳酸、聚羟基乙酸以及2者的共聚物等；（2）天然衍生物，如胶原、藻酸盐、壳聚糖等；（3）脱细胞组织基质，如脱钙骨、脱细胞真皮、小肠黏膜下基质等。已经在阴道重建中用作支架材料的有PGA、PGA/PLGA、脱细胞真皮、羊膜、聚丙烯补片，尚有很大的空间筛选优质生物材料。Baumert 等[49]以小肠黏膜下基质作为支架材料种植猪尿道上皮细胞和平滑肌细胞，移植到腹膜内形成了具有复层上皮细胞和平滑肌层次的类似尿道的组织。Eberli等[50]用胶原蛋白与PGA结合，种植尿道上皮细胞与膀胱平滑肌细胞，最终也形成了类似于膀胱组织样结构。其它组织器官构建应用的支架材料以及生物材料的改性，均可尝试应用于组织工程化阴道的构建。

由于术后对于人工阴道解剖形态及术后功能评价的标准不一，也很难对各术式的优劣进行量化的比较，因此选择何种手术方案因人而异，因术者技术水平而异。ACOG 建议将保守的方法，如 Frank法和Ingman 法作为一线治疗，对于进行性扩张失败或依从性差的患者采用手术方法作为二线治疗。欧洲许多国家腹腔镜 Vecchietti 或 Davydov 术作为一线治疗，阴道扩张仅术后使用。组织工程阴道重建是目前研究热点和未来发展方向，有望最终实现无损伤修复创伤和真正意义上的结构、形态与功能的阴道重建。

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（责任编辑：高艳华）

Advances on the treatment and clinical assessment in Mayer- Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome

LI Yachai1, GAO Xinping1, HUANG Xianghua2
(1. Department of Gynecology, Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000, China; 2. Department of Obstetrics and Gynecology, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China)

To solve the problem of sexual roles and sexual life of patients with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome, the functional vagina need to be established. Non-surgical and surgical treatments were commonly in clinical at present. Numerous studies have described different methods of vaginoplasty and assessed clinical outcomes including the anatomy and function of the artificial vagina, long-term prognosis, and the complication rate. The most appropriate treatment methods are choiced by doctors according to the patient's condition and surgeon experiences.

Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome; vaginoplasty; anatomical structures; female sexual function

R711.1

A

1674-490X(2014)01-0070-09

2013-11-20

李雅钗（1978—），女，河北保定人，主治医师，博士，主要从事普通妇科疾病的科研和治疗。E-mail: liyachai2004@163.com