医学人文关怀在医患关系改进中应用的定性研究*

2014-05-25陈校云张铁山余中光许树强

中国医学伦理学 2014年2期

韩鹏，陈校云，张铁山，余中光，许树强

(1 吉林大学公共卫生学院，吉林长春 130021，hansteven1215@126.com;2 中日友好医院院办公室，北京 100029;3 中日友好医院科研和学科建设部，北京 100029;4 中日友好医院信息技术和管理部，北京 100029)

医学人文关怀在医患关系改进中应用的定性研究需要对各位专家的意见进行归纳、整理和分析，提炼形成共性的研究结论。针对这类研究，定量研究并不全面，而定性研究方法中的专家访谈法和扎根理论法，能有效收集、整理和归纳大量主观、无法量化的资料，从而提炼出医学人文关怀在构建和谐医患关系应用的理论框架。因此，运用定性研究法研究是一次有意义的实践研究，也为医学人文关怀具体措施的筛选及下一步在各临床科室的应用提供了借鉴和参考。

1 资料来源与方法

1.1 访谈对象

研究对象分为预备访谈和正式访谈两种，以正式访谈研究对象为主。采用目的抽样法，在某三级甲等综合医院内科、外科、中医、医技、行政后勤部门抽取6名(编号A－F)专家作为预备访谈对象;抽取10名(编号G－P)专家作为正式访谈对象，每个访谈者的背景资料和访谈资料都有实物存档。

1.2 研究方法

在前期文献分析的基础上，本研究选用半结构化访谈法，访谈各临床科室及职能部门专家。半结构式访谈的内容不固定，只以提纲或粗略的问题来确定访谈的范围。访谈过程中，询问问题的顺序不固定，可根据情况进行调整，细节内容可以允许访谈者视情况而作适当处理。以扎根理论作为资料整理和分析的指导理论，归纳整理各专家访谈资料，形成医学人文关怀在构建和谐医患关系中应用的框架理论。扎根理论［1］是一种定性研究的方式，其主要宗旨是从经验资料的基础上建立理论。研究者在研究开始之前一般没有理论假设，直接从实际观察入手，从原始资料中归纳出经验概括，然后上升到系统的理论。研究分为三阶段，第一阶段为前期准备:包括熟悉课题研究背景和学习定性方法;第二阶段为访谈资料收集，采用半结构访谈法，分为预备访谈和正式访谈，收集医学人文关怀内涵及措施的相关信息;第三阶段是资料的整理分析，运用扎根理论法归纳、整理和分析访谈资料，形成最终结果。

1.2.1 访谈资料收集。

①成立研究小组。成立由专家和具体研究人员组成的研究小组，研究组成员需熟悉医学人文关怀含义及构建和谐医患关系方法的相关文献，并经过定性研究的学习和培训，掌握基本的访谈技巧。

②设计访谈提纲。以“医学人文关怀”、“医患关系”为主题词，对万方数据库2003～2012年筛选的64篇文献进行分析，根据文献综述结果，经过小组讨论，设计《医学人文关怀在构建和谐医患关系中应用》的专家访谈提纲，内容由访谈目的意义、专家基本信息和访谈问题组成。

③实施访谈。确定访谈对象后，与专家约定访谈的具体时间和地点。访谈开始前，向访谈专家介绍本研究目的、方法和研究内容，并承诺对访谈的内容保密，在研究结果和论文撰写中与受访者相关的人名或地点均采用匿名形式。对重要内容进行现场记录，对不清楚的地方研究者只做适当的追问，尽量避免诱导式的提示，访谈时间在30～60分钟左右并录音。

1.2.2 访谈资料整理分析。

访谈结束后，研究者在24小时内，根据访谈记录和录音，整理访谈资料并形成文字稿。使用扎根理论研究方法和步骤对资料进行整理。［2］访谈资料转录使用三级编码过程，［3］编码条目依据文献综述总结出的相关要点，资料整理具体步骤如下［4］:①转录稿。根据录音，访谈内容需逐字、逐句转录。例如，被访者 A说:“具备同理心，能感受到病人的心情，帮助解决问题，明白吗?理解患者心情，针对性满足患者更高级的需求，并能够和家属做好沟通工作。”划线部分表示登录的地方，是研究者仔细阅读登录的内容。本研究登录使用被访谈者的本土概念，即让研究者理解被访者表达的真正含义。②编码备忘录。研究小组成员仔细阅读转录稿，然后编写访谈备忘录。按照扎根理论进行开放式编码，64篇中文文献综述结果(见表1)，码号参照此表格相关项目，码号提取在登陆的基础上进行，并附有研究者的讨论分析及反思。码号尽量使用被访者的本土概念，整个过程在Excel表中完成。以个案A为例(见表2)。③关联分析提取核心类属。研究组成员对每位访谈者的访谈稿深入分析，提取核心类属，该步骤是进行访谈资料个案分析的基础。④个案分析。对所有专家(包括预备访谈和正式访谈专家)的观点进行系统地整理与分析，探讨概念之间关系，形成每位专家的个案资料总结稿;然后，运用关联比较法，对正式访谈专家所有相同类属的观点进行归纳与总结;最后，形成医学人文关怀在构建和谐医患关系中应用的理论框架。

表1 国内构建和谐医患关系过程中引入医学人文关怀的具体措施分析

注:A1001为受访者A的转录稿第1页，第1个编码，依此类推。

2 结果

2.1 6个预备访谈结果

访谈资料整理严格按照转录稿、编码备忘录、关联分析提取核心类属等步骤展开。经过比较、整合6位专家的意见，预备访谈结果归纳为以下2方面的内容:一是医学人文关怀的内涵最根本的是医术，技术过硬;顺心就医，解决病人的困难;放心就医;从病人角度出发，考虑病情，包括病人家属，传达全面的医疗信息;了解病人最关心的问题;和患者建立互信的关系;应用医学－心理－社会医学模式;应用中医中的天人合一理念。二是医学人文关怀的措施:医学人文关怀的硬件环境。病房环境和条件，医疗空间及设备满足患者的需求;医学人文关怀的软方法。①沟通:与病人及家属保持沟通和交流，对他们的疑问进行解答，建立信任;抓住病人的心理，具备同情心，提高主动性和沟通技巧;②服务:满足患者需求(导医服务方面);③告知:及时告知，把握医疗过程中容易出现问题的点，关心、体贴和呵护患者;病情宣教，让病人了解诊疗过程和病情发展趋势;告知病情发展阶段，怎么治疗、并发症、风险等;④同情:具备同理心，能感受到病人的心情，理解患者心情;⑤资助:了解病人、家庭及其困难，给予一定的经济帮助，跟民间团体、慈善机构联络，动员社会力量帮助患者;⑥宣传:对患者最满意的医生进行典型宣传，院内创造人文氛围。

2.2 10个正式访谈结果(见表3)

通过深入分析专家个人访谈资料，不断地对资料进行比较和分析，整合和归纳各专家意见，完成医学人文关怀在构建和谐医患关系中应用具体措施的汇总，与预备访谈的结果相比，正式访谈结果有部分内容做了充实:一是医学人文关怀的内涵补充内容:人文即人类社会各种文化现象，社会问题，人与人之间的关系问题;医生要实践对病人的关爱，包括医生的同理心，对苦难、死亡的态度，陪伴的意义和技巧，理解对苦难的描述，注意非生物学的因素，为病人的痛苦而难过，注意“煎熬”等词汇的应用;是对患者和医生双方的关怀;二是医学人文关怀的措施汇总。(具体结果见表3)

表3 医学人文关怀在构建和谐医患关系中应用方法汇总

3 讨论

3.1 探索医学人文关怀的具体措施对构建和谐医患关系具有重要研究意义

该研究初步探索了医学人文关怀的内涵和措施，国内大部分研究都主要介绍医学人文关怀对医患关系的促进作用，或将医学人文关怀作为构建和谐医患关系中的重要方面，未见对在医患关系中医学人文关怀发挥作用的干预措施识别研究及医学人文关怀应用到改善医患关系的干预实证研究，本研究提出了医学人文关怀在临床实践中的具体应用，为进一步研究其框架体系奠定基础。

3.2 初步归纳和总结了医学人文关怀的具体内涵

医学人文关怀通俗的讲就是对患者的关怀，即:关注患者，关心患者，重视患者的个性，满足患者的需求，尊重患者的权力，就是对患者生命价值、人格尊严，生理及心理需求的具体关注和体现。主要表现在三个方面，一是对患者躯体的关怀，二是对患者心理的关怀，三是对患者生命的终极关怀。实施医学人文关怀要做到:全面了解患者的心理、生理需求，最大限度满足患者的心理、生理需求。实施过程中，医生应具备同理心，疾苦观，掌握医学人文知识，具有人文素养，熟悉医患沟通技巧，做到让患者顺心、放心、安心就医，医患双方充分信任，具有共同的价值观，使医患双方成为利益的共同体。

3.3 初步归纳了医学人文关怀的几类具体措施

改进人文服务的措施方法主要分为硬条件和软条件两个方面，硬条件主要是对医院环境的美化和改善，改善患者的就医感受。软条件主要是提高医务人员的医学人文关怀素养和技巧，医学人文关怀素养的提高主要通过加强医务人员对人文知识的学习和掌握，医学人文关怀的技巧主要从提高医务人员的人格，如尊重患者、为人正直、诚实守信，要从具备同理心、应用利他主义和生命的疾苦观等方面形成医患的利益共同体，其核心是“以患者为中心”，把对患者的关怀作为一切医疗工作的出发点和归宿。通过理论与实践相结合的学习模式，将医学人文关怀体现到每项医疗服务的实践操作中:如在医务人员接诊过程中，要做到微笑服务，热情接待，耐心倾听，适时沉默，要做到语言真挚，温和亲切，通俗易懂，用语礼貌，耐心介绍病情和检查，多使用鼓励性语言，多表达对患者的同情，充分利用肢体语言，动作轻柔等。从单纯的“看病”逐步转变为“看病人”，诊疗全过程体现对人的关心和爱护，真正实现医学人文关怀。