体外冲击波治疗早中期膝骨关节炎的效果①

赵喆，史展，闫君，艾全，丁泽坤，邢更彦,

体外冲击波治疗早中期膝骨关节炎的效果①

赵喆1a，史展1b，闫君1b，艾全1a，丁泽坤1a，邢更彦1a,1b

目的探讨体外冲击波疗法(ESWT)治疗早中期膝骨关节炎的有效性。方法70例膝骨关节炎患者随机分为ESWT组(n=34)和对照组(n=36)。ESWT组予放射状ESWT干预，对照组将能流密度调整为0。在干预前和12周后，采用活动时疼痛视觉模拟评分(VAS)、Lequesne指数评分和WOMAC骨关节炎指数评分进行评定。结果干预后，ESWT组VAS评分、Lequesne指数评分和WOMAC骨关节炎指数评分均明显优于对照组(P＜0.01)。结论ESWT对早中期膝骨关节炎治疗有效。

骨关节炎；膝；体外冲击波；物理治疗

[本文著录格式]赵喆，史展，闫君，等.体外冲击波治疗早中期膝骨关节炎的效果[J].中国康复理论与实践,2014,20(1): 76-78.

随着人口老龄化的加速，骨关节炎(osteoarthritis, OA)的患病率呈加速上升趋势，60岁以上人群中患病率可达50%，75岁以上人群中则达80%[1]。OA是一种主要累及负重关节的慢性、退行性疾病，以中老年女性患者多见。随着OA疾病的进展，患者采用一般治疗(如康复治疗和减轻体重等)和药物治疗(如口服类和关节腔注射类药物等)无法缓解疼痛，严重影响肢体功能，最终往往采用手术治疗[2]。改善OA患者症状并延缓OA退变是OA治疗领域的研究热点。

体外冲击波疗法(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)作为一种无创性非手术治疗方法，在治疗骨不连、骨折延迟愈合、早期股骨头缺血性坏死、创伤性距骨缺血性坏死和肌腱末端病等疾病中取得满意的效果[3-6]。我们前期研究表明，ESWT具有抑制疼痛和延缓软骨退变等作用[7-8]。本研究从疼痛与功能恢复的角度，探讨ESWT治疗患者膝关节OA(KOA)的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年7月～2012年2月，在武警总医院关节四肢科门诊就诊KOA患者。符合《骨关节炎诊治指南》KOA标准[9]。

入选标准：①年龄≥45岁；②Kellgren-Lawrence (K-L)分期Ⅱ和Ⅲ期；③知情同意并签署相关文件；④能遵照医嘱，并按期随访。

排除标准：①存在代谢相关的关节炎；②有关节创伤；③存在炎症性疾病；④既往膝关节手术史；⑤过去6个月有膝关节腔注射史；⑥伴严重的原发性心血管病变、肺脏疾病，或其他影响其生存的严重疾病等。

1.2 分组

由统计人员通过SAS统计软件的PROC PLAN过程编程，产生随机数字，编写数字顺序表。按照患者就诊顺序，根据数字顺序表奇数和偶数分类，将受试者依次分配至ESWT组或对照组。最终分配至ESWT组34例，对照组36例。干预后12周，收集两组患者全部数据资料。两组患者的年龄、性别、体质量指数(body mass index,BMI)、K-L分期均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 干预方法

1.3.1 ESWT组 预先在患膝伸直和屈曲位确定并标记痛点，包括膝关节屈伸活动时、韧带被动牵拉时以及按压时的痛点。然后用放射状冲击波(EMS,瑞士)，将枪头按压至标记的痛点，避开重要的血管和神经，冲击频率6 Hz，治疗能流密度0.25 mJ/mm2。单侧膝关节冲击4000次，每周治疗1次，共4次。治疗过程未使用任何麻醉药物和镇静剂。

1.3.2 对照组 操作过程同ESWT组，但将能流密度调整为0。

1.4 评定方法

两组患者在干预前和干预后12周，分别采用肢体活动疼痛视觉模拟评分(Visual Analog Scale,VAS)、Lequesne指数和WOMAC(The Western Ontario and McMaster Universities)骨关节炎指数评定患膝疼痛和功能情况。

1.5 统计学分析

2 结果

干预4周后随访，ESWT组和对照组分别有3例和4例患者由于疼痛加重给予药物治疗或失访排除；12周后随访，ESWT组和对照组分别有1例和1例患者因失访予以排除。

两组干预前，VAS评分、Lequesne指数评分和WOMAC骨关节炎指数评分无显著性差异(P＞0.05)；干预后，两组VAS评分、Lequesne指数评分和WOMAC骨关节炎指数评分较干预前均有明显改善(P＜0.01)；ESWT组各项指标改善情况均优于对照组(P＜0.05)。见表2～表4。

表2 两组干预前后VAS比较

表3 两组干预前后Lequesne指数评分比较

表4 两组干预前后WOMAC骨关节炎指数评分比较

ESWT组和对照组分别有1例和4例由于关节疼痛加重，严重影响肢体功能，给予常规止痛药物处置。70%患者在干预后，局部皮肤出现红肿及皮下出血点，一般在2～4 d内消退，未给予特殊处置。其他患者未见不良反应。

3 讨论

体外冲击波作为一种特殊形式的声波，具有高压强、短周期和高频率等特性。体外冲击波在医学领域应用最早见于20世纪80年代初，德国医生首先利用高能冲击波击碎泌尿系统结石，使患者免除手术。90年代开始，世界各地一些骨科医学中心开始利用体外冲击波治疗骨不连、骨折延迟愈合及肌腱末端病，取得满意疗效。近年来，随着ESWT的基础和临床研究不断深入，其适应症得到拓展，用于治疗股骨头缺血性坏死、距骨骨软骨损伤、皮肤溃疡和骨质疏松骨折愈合等疾病，展现出良好应用前景[10]。

正常软骨没有神经分布，而软骨下骨、滑膜和关节囊均有丰富的神经支配。膝关节疼痛是KOA最常见、最突出的症状。膝关节疼痛的发病机制涉及关节局部问题(如滑膜炎、疼痛阈值降低和疼痛敏感等)，以及中枢系统皮层反应等因素相互作用，共同影响患者疼痛感觉。2005年，Revenaugh最早将ESWT用于治疗马OA取得满意疗效[11]。Murata等发现，OA大鼠在ESWT干预后，行走能力得到改善[12]。本研究采用放射状ESWT治疗患者KOA，与对照组相比，ESWT组疼痛和肢体功能都得到改善。

ESWT作为一种有效的生物力学刺激，具有缓解疼痛和改善关节功能的作用。目前认为，ESWT在OA治疗方面发挥作用机制包括：①ESWT可减少背根神经节中与疼痛相关的降钙素基因相关肽的表达[12]；②通过直接作用周围感觉神经末梢，提高疼痛阈值[13]；③通过改变OA软骨下骨异常重塑或抑制关节软骨细胞凋亡，延缓OA的退行性改变[14]。Wang等发现，ESW作用于KOA大鼠后，大鼠胫骨下骨结构发生改变，进行影响整个膝关节情况[14]。本项目组前期基础研究发现，ESW干预兔KOA模型4周和8周，组织学研究显示，ESW能有效延缓兔KOA进展，具有软骨保护作用[7]。

本研究ESWT能流密度和治疗次数的选择，是根据前期基础研究结果，并参考国外临床使用情况确定，缺乏客观的标准，关于最佳治疗效果的放射状冲击波治疗参数选择有待深入研究。此外，本研究对ESWT干预KOA的有效性进行12周评价，仍需对其远期疗效进行长期随访评价。

我们首次将放射状ESWT应用于KOA的临床治疗，具有无创、患者易接受、无需住院治疗等优势。ESWT为KOA的临床治疗提供了新方法。

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Effects of Extracorporeal Shock Wave Therapy on Early to Mid-term Knee Osteoarthritis:A Randomized Controlled Clinical Trial

ZHAO Zhe,SHI Zhan,YAN Jun,et al.Department of Orthopaedics,the General Hospital of Chinese People′s Army Police Forces,Beijing 100039,China

ObjectiveTo investigate the effect of extracorporeal shock wave therapy(ESWT)on early and mid-term knee osteoarthritis (KOA).Methods70 patients were randomly assigned to ESWT group(n=34)or control group(n=36).The ESWT group was given shock wave on unilateral knee,while the control group accepted shock wave with the energy density of 0.They were evaluated with Visual Analog Scale(VAS)on movement,Lequesne Index and Western Ontario and McMaster Universities(WOMAC)Osteoarthritis Index before and 12 weeks after the intervention.ResultsThe scores of VAS,Lequesne Index and WOMAC Osteoarthritis Index improved more in the ESWT group than in the control group after intervention(P＜0.01).ConclusionESWT is effective on KOAas a non-surgical treatment.

osteoarthritis;knee;extracorporeal shock wave;physical therapy

R681.3

A

1006-9771(2014)01-0076-03

2013-05-21

2013-07-26)

1.国家自然科学基金(No.31172169;No.31300805)；2.中国博士后科学基金(No.2013M532134)。

1.武警总医院，a.骨科;b.冲击波治疗中心，北京市100039。作者简介：赵喆(1982-)，男，汉族，山西晋中市人，博士，主治医师，主要研究方向：关节外科、软骨损伤与修复。通讯作者：邢更彦(1962-)，男，汉族，陕西富平市人，博士，主任医师，主要研究方向：体外冲击波在骨科领域应用。

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.01.021