经济衰退是否有害于健康:视情况而定

Marc Suhrcke David Stuckler

1.东英格利亚大学诺威治医学院卫生经济系 英国 诺威治 NR47TJ

2.剑桥大学英国剑桥 CB21TN

3.伦敦卫生与热带病医学院 英国 伦敦 WC1H9SH

近期，经济危机引起了公共卫生领域的广泛关注，无论是贫困还是富裕国家，都面临着日益加重的死亡、疾病和伤残威胁，而面对不断增长的医疗需求和不断削减的卫生预算，各国卫生体系不得不做出妥协。这一现象也得到了大量流行病学的证据支持，即个人的低收入和失业与不良健康状况之间存在密切联系。［1-5］欧盟委员会2008年在健康社会决定因素方面的研究结果印证了经济危机将会对健康产生危害［6］，并在《英国医学杂志》刊登的文章中有所讨论［7］。

然而有些学者提出了与此截然相反的观点，即从短期来看，经济衰退实际上很可能会提升人群的健康水平。以美国和欧洲为调查对象的一系列研究发现:经济繁荣期间死亡率恶化和经济衰退期间健康水平得到改善都有一定的顺周期性(pro-cyclical)，同时经济衰退还与较低的道路交通伤害、酒精死亡率和住院率密切相关。［8-10］这些研究引起了一些推测，并发表了一些讽刺性的文章，如“经济衰退会让您更健康!［11］”、“经济衰退或许会产生一种更好的生活方式［12］”。

这些评论基于经济衰退对健康水平产生的实际和潜在影响，旨在说明上述说法似乎与现实不符，以便从危机所产生的预期性健康影响以及相关政策的反应中吸取经验教训。本研究发现其中涉及的关系错综复杂，但可以通过强调因果链上的某些主要因素来降低这种复杂性，而这些因素往往会影响健康结果的方向和程度。

1 现有证据

为构建多样化、跨学科的实证分析以及定量meta分析，本研究对因果链上的7大因素和交互作用进行了重新评估，包括差异性影响(differential exposure)、易损性、保护性因素、水平、分布、结果及结果的暂时性。这些因素在试图回答经济衰退是否会影响健康时起到关键作用，并且如果证明存在影响，也可以解释经济衰退如何影响人类健康水平。

2 个人与集群关系

根据国际劳工组织(International Labour Organization)的报告，2009年经济危机导致全球范围内新增失业人口2200万，并且欧盟和其他发达国家呈不断上升趋势。［13］以个人为研究对象的流行病学调查(分析失业造成的健康影响)和以国家为研究对象的“生态学”调查(以失业等各项宏观经济指标之间的关系为焦点)可以告诉我们这一趋势会对健康产生怎样的影响。

这两种调查方法从表面上看似乎代表了两种针锋相对的观点。前者在方法上过于简化，并认为随着失业的增加(即经济衰退)会造成人类健康水平的恶化;而后者则得出截然相反的结论，即经济衰退可以提高人类健康水平。我们会对这两种观点进行概括并对二者的相容性进行讨论。

2.1 个人层面证据

大量研究表明，从个人层面来看，失业对人群健康造成损害。20世纪70～80年代关于英国失业和死亡率的研究表明，失业人口的死亡率达到20% ～25%，高于同等社会经济地位人群的平均水平。［14-15］Stern等综述了失业影响个人健康的不同路径，发现失业会对个人生活水平和收入来源产生危害，受约束的收入来源会导致个人营养不良并限制个人接受其所需要的卫生服务。［16-18］这可能会导致发病率和死亡率的上升，在控制人口和社会经济学指标的前提下，与就业人群相比，经历失业的人群死亡率更高。［19-20］此外，其他研究还发现，在控制潜在混杂变量(如年龄、种族、婚姻、收入和职业分类)后，造成死亡风险增加的因素不仅仅是失业经历，还包括失业时间的长短。［21］

其他基于个人层面的分析也表明，较低的社会经济地位和收入、较差的教育水平、较低水平的技术工作或实际失业状态都会对健康结果产生负面影响。较低的社会经济地位与较差的身体健康水平、较差的情绪和心理都与死亡率的上升相关。［22-30］

2.2 群体层面分析

这些个人层面相当稳健且高度一致的证据从整体来说会引导人们得出这样的结论:经济衰退一般会以失业率的增加为主要特征，其对人类健康产生的危害也同样适用于群体层面和国家层面。［31-34］但上述研究结论一直饱受诟病，因其忽略了变量偏差、关系和结构上的不稳定性、管理信息系统的滞后性以及数据的不相容。［35］

后续出现的一系列著作采用时间序列分析，以某些高收入国家为研究对象，结果发现，人均GDP长期趋势的负向偏差与死亡率大幅降低(自杀率除外)密切相关，从而彻底颠覆了上述研究结论。［8-10，36-40］因此，至少从短期来看，经济衰退对人群整体健康水平有益。

这种在个人层面和总体层面之间进行对比的研究结果似乎看上去有些令人困惑，但仔细研究后发现二者是一致的，均与经济衰退期间失业人口实际上更易面临健康恶化的事实有关。然而如果从人群总体健康的角度出发，这一影响似乎是以其余人口健康水平的提高为基础的。

Ruhm等人认为，经济衰退期间，通过改善个人的饮食习惯，减少那些对健康有害的生活方式，个人健康水平会得到提高。［38］个人休闲时间的增加会有效促进体育锻炼等有益的健康活动，暴露于有害工作环境以及高强度劳动的几率降低，个人承担的风险减少，并且由于收入降低，沉湎于吸烟、饮酒以及进行高热量饮食的机会也大大降低。然而，最近少数研究并未发现商业周期和死亡率之间存在顺周期性的关系。［36，41-43］本研究会对某些因素作进一步论述，以阐释各国之间为何会产生差异性的健康影响。

3 贫困与富裕国家

以上讨论所关注的重点均为富裕国家，这些国家主要有两大特征:(1)人口处于平均富裕水平，具有可以抵抗任何收入冲击的“缓冲力”;(2)社会保障网络比较完善。而在贫困国家，大部分人口处于或接近于赤贫状态，任何收入冲击都有可能将人们推入生存线以下。由于可利用资源的进一步削减以及随后消费水平的降低，营养不足的贫困国家人口更容易遭到健康和生命威胁，而对于营养过剩的富裕国家人口来说，相同程度的收入冲击却成为塑造健康行为的契机。因此，经济衰退对健康的影响很大程度上取决于各国人群如何应对收入的突发性损失。

此类结论得到了现有研究的广泛证实。在最近的研究(经济衰退对不同收入阶层人群的影响)中发现，在较富裕国家(如美国)，儿童健康与教育结果呈现出逆周期性(counter-cyclical)，即经济衰退期间二者出现提升。而在较贫困国家(主要为非洲和亚洲低收入国家)，二者却呈现出顺周期性，即经济衰退期间婴儿死亡率上升、入学率及营养水平降低。在拉丁美洲的中等收入国家，却又呈现出另一种更加微妙的局面:健康结果普遍具有顺周期性，而教育结果却是逆周期性。［43］

然而，并不是所有针对发展中国家的研究都能察觉到经济危机对健康的危害。在对东南亚金融危机对印度尼西亚、泰国和马来西亚所产生的一系列影响进行比较时发现，在印度尼西亚和泰国，金融危机与死亡率上升存在短期相关性，但在马来西亚，这一联系却并不明显。［44］研究将这种差异性影响归因于印度西尼亚和泰国政府遵循了世界银行的调整指导方针，如在失业加剧时政府缩减开支;而马来西亚政府却选择了自己的调整道路。如果这一结论是正确的，那么政府是否重视应对危机，直接关系到经济衰退对健康的影响。

表面上看，经济衰退会对富裕和贫困国家产生不同健康影响。总体上，在最近的经济衰退中，富裕国家已经融入到世界经济体系的中心，也更容易受到毒债(toxic debts)和随后经济下滑的影响;但对较贫困国家来说，在经历了最初的震荡之后，反而能够更加快速地实现经济反弹。不过，贫困国家更易受到经济衰退的冲击，因此相对于富裕国家来说，一次同等程度的危机更容易对贫困国家的经济产生危害。这就意味着面对一次全球性经济危机，贫困和富裕国家的健康影响差异很可能会继续加大。

4 平均健康影响与卫生公平性影响

大多数经济衰退(或经济下滑)对健康影响的研究多基于人口的平均情况，这主要是由于受到现有数据的限制。但这会成为研究的缺陷，因为人口中不同的子人群很有可能会对既定经济危机做出不同反应。一旦这些反应的净效应是整体人口健康水平提升或无任何恶性变化，就会导致决策者们做出无需采取特别行动以应对经济危机对健康产生负面影响的决策。但仔细研究后发现，一些特殊人群的健康状况正受到威胁或经济衰退期间的卫生公平性正被严重破坏，因此，此时的干预行动十分必要。

Edwards采用美国国家死亡率纵向调查数据对20世纪80—90年代的个人死亡率进行了研究，发现教育程度极低的个人(工资也可能极低)在失业率骤升期间健康水平下降。［45］而对于教育程度较高的个人来说，由于拥有一定数量的缓冲储备存款和较好的规避长期失业风险的能力，可能在经济衰退期间受益，如工作强度和受到工作环境污染的机会降低，从而更有利于自身健康。而中等社会经济地位的人群健康水平一般并不会受到经济衰退的影响。有关经济衰退会造成健康的不公平性的证据来源于世界其它地区。有学者对20世纪90年代日本持续性经济危机对不同社会经济群体产生的卫生不公平性影响进行了研究，此次研究采用了两次重复性横断面调查法，即1986—1989年经济危机和1998—2001年经济危机。研究发现，在经济衰退后，日本全部职业人群的自测健康水平(按绝对值计算)都得到了提升，但在控制干扰因素后发现，日本当时的卫生服务不公平性已经有所加重。［46］

相比之下，其他研究则更为严谨。Valkonen等人通过分析芬兰20世纪80年代(经济繁荣时期)和90年代(严重且漫长的经济衰退期)死亡率(按职业类别划分)的变化，来研究卫生服务不公平性的演化进程。尽管两个时期内卫生服务不公平性都有所加重，但20世纪90年代经济衰退时期的不公平性程度则明显要小于80年代。［47］

显然，要真正理解经济衰退(经济上升)期间卫生公平性的内涵还需要更多的调查研究。了解当前经济危机对卫生服务公平性的预期性影响，应当基于以往经济危机对收入分配自身的影响。社会保障等政策可能对某一次经济危机中的收入不公平性产生影响，20世纪90年代初北欧国家面临经济危机，但收入的不公平性始终保持稳定，这主要得益于这些国家的高福利政策支持。［48］然而，经济危机期间不断增加的社会福利并不能完全说明收入分配的稳定性。此外，北欧国家的经济衰退会对分配产生长期不利的影响。首先，许多失业人员将会面临着未来收入的削减;同时，经济危机对于公共部门来说代价极高，容易产生预算赤字，从而可能会导致转移性项目中的预算削减，最终其对收入不公平造成的影响要远远大于失业率上升本身。［48］

5 “正常”波动与“严重”危机

解读历史数据的一大难点在于大多数针对国家层面的研究都不能真正做到评价经济衰退本身，而是基于对 GDP 常规数据波动的分析。［8，10，39］在稳定或正常状态以及经济周期的波峰和波谷期间，经济与健康的关系与在金融危机等特殊市场环境下明显不同。尽管现有研究已经对常规经济周期做过许多评价，但仍然没有尝试检验经济衰退是否对人群健康产生不利影响。现有调查研究所提供的当今经济危机对健康预测性影响的证据有限。［49］

要想评估大范围的经济下滑与局部领域的经济下滑之间是否存在差异，首先要看1971—2006年26个欧洲国家经济危机下的失业率增长与疾病死亡率的关系(图1和图2)。总体的健康指标(全因死亡率和平均寿命)均未受到影响，而某些疾病类别的死亡率却似乎受到了经济危机的严重影响，如自杀、凶杀、酒精中毒、精神疾病、肝硬化和溃疡性疾病等，在失业率大规模上升的背景下均呈现出更加严重的趋势。

很明显，这些初步结论还需要进一步检验。在未来研究中，应该更加准确定义经济衰退并且能够区分不同类型的经济衰退。

图1 1%失业率增长与标准化年龄死亡率之间的关系［50］

图2 3%失业率增长与标准化年龄死亡率之间的关系［50］

衡量经济危机对健康影响的另一重要标准就是身体和心理健康。经济危机下受到影响的疾病类型并不完全相似，经济危机的短期性影响往往体现在心理健康方面，这为关于经济衰退期间心理健康尤其会受到影响的研究提供了支持。然而，对身体和心理健康所造成的潜在差异性影响应该采用纵向的微观数据加以检验，而非全因死亡率统计。

6 长期影响与短期影响

经济危机的长期影响和短期影响之间似乎存在差别，或许会有人认为危机对健康短期的积极性影响要比长期的负面性影响更为重要。经济危机造成烟草使用量增加，由此所产生的癌症风险通常需要数十年的时间去加以验证(是否患上肺癌)，而缺血性心脏病的死亡率却可能在短期内快速增加。因此，确定经济衰退所引起的特定行为改变以及对特定健康结果所造成的暂时性影响十分重要。然而，目前有关经济危机长期和短期健康影响差别的具体研究并不多见，这是一项极具挑战性的研究，而目前已有的研究发现多是混合性的结果。

Ruhm已经证明了经济繁荣在短期内会对健康造成危害，但同时也指出，如果经济增长能够持续时间较长，那么这种短期影响会被部分或全部抵消。［38］相比之下，Tapia Granados在对美国的数据进行分析后发现，当今经济波动与死亡率变化之间存在紧密的统计学相关性。［40］本研究分析发现，与经济危机相关的死亡率上升一般发生在同一个时期内，有证据表明预期的经济危机会导致当前自杀风险的上升，害怕失去工作的恐惧感要比真实失业更有害于健康。［51-52］

7 福利国家与非福利国家危机

许多人会认为福利性国家能够有效预防经济下滑。但本研究认为这一假设并不成立。

Gerdtham和Ruhm以经济合作与发展组织成员国为研究对象，将社会支出看作是可以缓解经济衰退对健康危害的手段［8］，研究发现社会保障体系薄弱的国家，经济衰退对健康产生的危害性更大。

尽管在高收入国家经济衰退对健康所产生的影响总体上比较积极，但对心理健康所产生的影响不容乐观，不断激增的自杀率就是很好的证明。那么，某些福利政策是否真正能够缓解经济危机对心理健康的影响?根据Stuckler等人的最新研究发现，此种缓和效应在1970—2007年间的欧盟国家中似乎是存在的。劳动力市场投资每增加10美元，在1%失业群体中，小于65岁人群的自杀率就会下降0.038%;而当此项支出达到190美元时，在3%的失业率群体中没有发现经济危机对自杀率产生重大负面影响。［50］当然，此项结果还需要更多的调查研究加以验证，并且需要添加个人层面的数据。

8 结语

本文旨在解决经济危机是否对富裕国家和贫困国家的人口健康造成损害。综述发现，这要视情况而定。同时，本文确定了一系列可能对健康结果的重要性和方向性起决定作用的关键因素。

对于高收入国家来说，经济危机对整体的人群健康指标不会产生负面影响，如全因死亡率或人均期望寿命。来自国家层面的证据显示，这一影响在短期来看甚至是积极的，也有可能是由于交通事故所导致的死亡率下降要远远超过自杀率的上升。然而，与相对富裕人群相比，遭受经济危机打击的人群(如失业人群)健康将会受到绝对或相对损害，并且很可能会加重卫生不公平性。此外，特殊疾病(如自杀)的死亡率也极有可能上升，从而反映出经济危机与精神疾病之间密切相关。

相反，在低收入国家，全球经济危机很有可能对整体人群的健康造成威胁，因为这些人群自身的财富累积不足以为他们提供应对经济危机的“缓冲力”，也无法获得完善的社会保障支持。而在中等收入国家，经济危机很可能对健康没有任何影响。尽管某些国家一直容易受到食品价格和汇率波动的影响，但经济危机造成的直接后果则是短期出口减少和大量新兴经济的快速复苏。总的来说，由于易损性差异的存在，富裕国家与贫困国家间的人群健康差距在当今经济衰退的影响下会继续加大。

由于现有大量研究多聚焦于正常商业周期波动对健康的影响，而经济危机时期这些研究结果的应用具有一定局限性。研究人员或许可以推测出经济衰退对健康的负面影响会出现时间的滞后，甚至可能超过任何对健康有益的影响。然而这样的推测目前还不能得到现有研究证据的支持。为了总结得出一个广义性概念框架，本研究认为，经济危机对健康产生潜在危害性的条件有三个，即经济变化较快;社会保障和社会凝聚力较弱;以及毒品和酒精泛滥。因此，具体的应对措施包括:(1)高收入国家:防止高风险人群健康状况的进一步恶化，如失业人群或其他较低社会经济地位人群;防止经济衰退期间出现特殊疾病风险增高的趋势，如精神疾病问题。(2)低收入国家:保障一般人群的健康水平，避免受到疾病侵袭，尤其是那些处于贫困线以下或接近贫困线的人群(这部分人群将会更多)。

如何能够准确的贯彻这些应对措施将是未来研究的关键。一些文献认为完善社会保障和实行国家高福利政策能够有效缓解经济衰退(或经济繁荣)对健康所造成的危害。如果高收入国家总体死亡率呈现出顺周期性，那么高福利的获得主要是由于经济衰退期间健康水平的改善，这可以看作是补偿与经济下滑相关的福利损失的重要手段，同样，经济繁荣期健康水平的恶化所带来的福利损失也会通过经济增长所产生的福利增加得到补偿。不论这些影响的程度大小，在当今经济紧缩的欧洲，仍然需要重点关注经济危机的多方损失者，而不是仅仅关注财政激励方案下的受益人(主要为金融部门)。［53］如果一定要对高收入国家实施干预政策，那么这些政策必须聚焦于特定健康水平(如心理健康)或某一社会经济地位的人群(健康状况可能会受到严重影响)。

最后，本研究将经济危机的健康影响从政府反应中分离出来。在遭遇2008年持续性经济危机严重打击的国家当中，与经济危机本身相比，似乎经济紧缩政策会对健康产生更加负面的影响。在希腊，艾滋病、凶杀、自杀、卖淫和吸毒现象的急剧增加都应引起政府的足够重视，并立即采取相应的行动。［54］

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