福建省妇女保健研究报告

2014-05-20福建省预防医学会

海峡科学 2014年1期

福建省妇女保健研究报告

福建省预防医学会

妇女保健学是一门应用预防医学和临床医学的方法，按照生物－医学－社会医学模式，研究妇女生命周期中不同时期的生理、心理特点及其影响因素，并提出保健对策，以保障和增进妇女生殖健康水平、提高出生人口素质的医学学科。

妇女保健的对象包括个体和群体两个方面。对个体而言，主要采用临床医学的方法使妇女一生各阶段和特殊生理时期的保健需求得到满足，并对疾病进行筛查和早期诊治；对群体而言，主要采用预防医学的方法来研究影响妇女健康的因素，并提出干预措施，提高妇女健康水平。

2011年7月30日，国务院颁布了《中国妇女发展纲要（2011－2020年）》；2011年9月15日，福建省人民政府颁布了《福建省妇女发展纲要（2011－2020年）》，《纲要》提出：在妇女与保健领域要加强对妇女健康主要影响因素及干预措施的研究，提高妇女生殖健康服务水平，保障孕产妇安全分娩，加强妇女常见疾病的防治，控制和预防艾滋病、性病传播，提高妇女营养水平等内容。

1 现状及研究

1.1 女性青春期保健

1.1.1女性青春期特点

青春期是由儿童发育到成人的一段过渡时期，WHO确定青春期的年龄范围10～20岁[1]，是性器官和第二性征的迅速发育及体格发育的明显加速时期，往往伴有心理和行为等诸多方面的相应变化；也是青少年人生观、健康观逐渐形成，并塑造饮食习惯、体格、运动、心理、性行为及健康消费模式的关键期。

1.1.2女性青春期的主要健康问题

女性青春期的主要健康问题有：不良嗜好和习惯、意外伤害、青春期性行为、非意愿妊娠、性传播疾病、月经异常、性发育异常、生殖系统肿瘤等。2007年3～9月对全省在校学生10～21岁青少年4067人进行调查,初步掌握了福建省青少年健康状况。其中较为严重的健康问题为离家出走意念、自杀想法，分别为 17.8％和11.4％，均与不良家庭管教模式密切相关。因此，在提供保健服务中，应指导家长摒弃不良家庭管教模式，提倡父母经常与孩子一起交谈,形成良好家庭氛围；同时家长、学校、社区需共同努力，进行危险行为监测，开展一级预防，避免离家出走意念的产生。

青春期女性中平均痛经的患病率为55.21%、月经过少占2.58%、月经不规则占2.21%、经前期紧张症占1.89%、青春期功血占0.79%。关注青春期女性月经的有关健康问题，也是青春期保健门诊其中的一项主要的工作内容。

1.1.3青春期保健

医学发展，已从原来纯生物模式转变为生物－心理－社会新模式。青春期保健应针对女性青少年的生理、心理及社会特点，为培养良好的健康行为而给予的保健指导，应以加强一级预防为重点，给予自我保健、营养卫生、体育锻炼、性教育等方面的指导。

1.1.4青春期保健现状

在美国，所有的儿童医院内都设有青春期医学中心，开设青春期保健门诊和病房的住院服务，以年龄在10岁到21岁的青少年为服务对象（个别年龄到24岁）。国外已制定《青春期保健指南》用于指导青春期保健服务。我国卫生部于1997年明确提出要在妇幼保健机构中开设“青春期保健”门诊。

为了更好开展青春期保健服务，我省于2006年～2013年多次举办了全省青春期保健培训。福建省妇幼保健院选派人员到美国学习青春期保健后，于2007年6月建立了青少年保健门诊，开始接诊青春期服务对象，建立门诊就诊病历，并提供QQ在线咨询服务；同时在福建省妇幼保健院网站上向社会公布就诊预约电话、联系人及服务项目等。此后按照青春早、中、晚期编写青春期群体保健教材，对青春期人群进行分层、分类的指导。在大学、职业技术学院、职业中专和小学开展了青春期保健专题讲座,有效避免了一些青春期健康问题的发生，期间大多数听众提出青春期健康问题的求助机构不够多、求助渠道不够广，要多设电话询问或面对面咨询点。福建省妇幼保健院再次分别于2010年2～8月、2012年专门选派一名主治医生到北京妇产医院和北京协和医院进修妇科内分泌学，进一步提高青春期常见病的诊治水平。此后，省妇幼保健院青春期保健年门诊量逐年提高，为指导全省发挥示范性作用。

福建省卫生厅将青春期保健作为妇女保健科的二级科室，纳入等级妇幼保健评审内容。2012年，大多数全省二级甲等妇幼保健机构开展了青春期保健一级预防工作，具体落实在深入所辖区域的中学开展青春期保健相关知识讲座。

1.1.5青春期保健学科的发展

继续推进各级妇幼保健机构青春期保健门诊的建立，加大对基层妇幼保健机构青春期保健知识的培训，形成以群体保健的一级预防为主，门诊服务和咨询为辅的规范化的青春期保健服务体系，科学地实现青春期保健的三级预防，并通过未来五年的发展，青春期保健工作的专业化、规范化明显提升，人才培养力度明显加大，队伍素质明显提升，科研创新能力明显增强，基层基础明显加强，专业设备更加齐全；使我省青春期保健整体服务水平得到提升。

1.2 婚前保健

1.2.1婚前保健的意义

婚前保健是对准备结婚的男女双方在结婚登记前所进行的健康体检和保健指导。1994年颁布的《中华人民共和国母婴保健法》规定了婚前保健的法定服务内容, 包括婚前医学检查、婚前医学咨询和婚前卫生指导。国内外资料表明，婚前保健对降低遗传性疾病的发生率、控制性传播疾病的发生，提高出生人口素质，起到积极作用。1998年～2000年全国平均婚前体检率为63.4%, 疾病检出率平均为7.6%。检出疾病中, 生殖系统疾病占44.8%, 内科疾病占22.5%, 性传播疾病占2.5%, 其他传染病占18. 9% 。

1.2.2婚前保健相关法律法规及进展

我国颁布的涉及婚前保健的法律法规有：《中华人民共和国婚姻法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《婚前保健工作规范（修订）》，对婚前保健服务的具体内容、婚前医学检查的项目、婚前卫生指导的内容和方法等进行了规定。

2003年10月，新《婚姻登记条例》取消强制婚检的规定, 使婚检率大幅下降, 引起社会各界人士的广泛关注。2004 年6 月23 日，卫生部发出《关于免费开展婚前保健咨询和指导的通知》，要求医疗保健机构在免费婚前保健咨询和指导, 要结合新婚人员自身需要, 提供针对性强、科学实用的知识信息。在新婚人员自愿的基础上, 提供个性化医学检查项目, 合理收费, 不断提高服务质量。我省免费婚前医学检查在各级政府重视支持下，免费婚检由政府经费补助，县（区）妇幼保健机构承担医学检查，并将婚前保健工作纳入各县（市区）妇幼保健机构绩效考核内容，计生、民政、财政、妇联等部门共同参与，齐抓共管，把免费婚检与为民办实事结合起来，各负其责，做好信息沟通，资源共享，全省婚检率从2004年的1.18%上升至2012年的96.9%。近几年婚检率在全国名列前茅。

为了进一步规范婚前保健工作，从2008年起，我省卫生厅每年组织相关人员进行婚前保健工作调研，针对督查存在的问题，定期举办婚检医师培训班及提高班，严格婚检医师准入制。2011年下发《福建省婚前保健工作规范（试行）》，明确了婚前保健服务内容，规范了婚前保健门诊设施及设备配备，环境及服务人员配备要求等，婚检质量不断提高。

1.3 围产医学

1.3.1围产医学的发展历史

1967年，“围产医学”这个名词诞生于德国，德国的Erich Saling教授，他首先提出了围产医学这个名词。围产医学是在产科的基础上诞生的，在此之前产科医师的主要任务是保障母婴安全，降低孕产妇死亡率。围产医学和产科的最大区别是围产医学让我们通过各种手段，可以“看见”和了解宫内的胎儿。

20世纪70年代末期，国外的围产医学观念和技术被引进，围产医学在关注孕产妇死亡的同时，也开始关注胎儿和围产期新生儿，开始重视降低围产儿死亡率，提高母婴健康水平和人口素质。随着新生儿科诊疗技术的发展与提高，围产儿死亡率明显下降，这主要归功于早产儿存活率的上升和新生儿窒息复苏水平的提高，以及相应技术的普遍推广。

1.3.2福建省产前诊断技术的发展

1981年，福建省妇幼保健院成立围产医学研究室和遗传咨询门诊，开展早孕期和中孕期产前诊断技术研究。1997年，福建省妇幼保健院引进国外数据库，开始中孕期血清学唐氏产前筛查。2006年《福建省孕产妇系统保健管理规范》规定，在怀孕早、中期建议孕妇进行产前（生化）筛查；孕中期建议进行B超筛查胎儿畸形；孕妇遇有《母婴保健法》规定的情形应当接受产前诊断。

为推进产前诊断技术的开展，2007年福建省卫生厅启动产前诊断技术网络建设项目，“十一五”期间省级财政重点扶持10所省、市级产前诊断技术机构建设，在全省建设1所省级产前诊断技术中心，在每个设区市建设1所产前诊断技术机构，县级及以上设有妇产科诊疗科目且条件具备的医疗保健机构逐步成为产前筛查机构，逐步建立健全省、市、县三级区域规划网络管理的全省产前诊断技术网络。经评审，福建省妇幼保健院、厦门市妇幼保健院等8所医疗保健机构为产前诊断技术机构，全省产前诊断技术网络已初具规模。2008年，福建省妇幼保健院产前筛查模式由二联改为三联筛查，增加孕早期筛查。2009年，福建省卫生厅审批通过福建省产前诊断技术中心，挂靠福建省妇幼保健院，同时建立全省产前诊断信息管理网络系统。2010年启动福建省产前筛查室内质量控制室间比对工作。

随着影像学、细胞遗传学、生物化学及分子生物学等技术的发展，产前诊断的范围和准确性有了很大提高，较为确切的诊断仍仅限于染色体病、神经管缺陷及一些明显的体表、器官的异常，对某些分子疾病及先天性代谢病的诊断仍非常有限，尚待进一步研究。

2010年开始，福建省政府决定实施农村孕妇和城市享受最低生活保障孕妇免费实施产前筛查诊断项目。

1.3.3孕产期系统管理

孕产期系统管理是对孕产妇从孕前或孕早期开始到产褥期结束的一系列保健管理，强调以科学的管理来代替经验管理，科学分析优先解决对孕产妇妊娠具有高危影响因素的问题，及时发现高危妊娠并干预，以达到改善母儿结局的目的。

我省于1996年制定《福建省孕产妇系统保健管理办法》（试行），将孕产妇系统保健服务引入规范化服务体系，明确制定了孕期、分娩期、产褥期的服务内容。2006年修订为《福建省孕产妇系统保健管理规范》，2010年根据国家基本公共卫生规范的要求对《福建省孕产妇系统保健管理规范》进行修订，明确孕产期保健内容、高危妊娠的筛查与管理、分级管理和职责等，围产营养、孕期健康教育等问题得到关注和重视。在各级卫生行政部门的重视下，孕产妇系统保健管理率2011年达88.11%，较全国（84.1%）高。

1.4 产后盆底康复

1.4.1妊娠对盆底的影响

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，简称PFD)又称盆底缺陷或盆底支持组织松弛，是各种病因导致的盆底支持组织薄弱,进而盆腔脏器移位,引发其他盆腔器官的位置和功能异常。妊娠和分娩是盆底损伤的主要原因。PFD是一种常见而未被充分认识的疾病，如果盆底肌肉因妊娠与分娩受损伤不能及时恢复，随着年龄的增长，身体生理功能的下降，相应并发症会越来越严重，而最后只能用外科手术治疗，不但医疗费用增加，而且治疗效果也不理想。

产妇是PFD 重要的易发人群之一。据国内外数据统计，发生率在40%以上，不少可自然恢复，但有20%以上仍需治疗康复。PFD的防治必须坚持预防为主、防治结合的方针。

在欧美、日韩等发达国家，广泛普及盆底康复治疗20余年，建议产后常规进行盆底康复，以尽早开始预防PFD的发生。在法国，妇女盆底功能康复项目作为公共卫生福利，纳入社会保障报销范围。每位产妇在分娩6周的例行体检时，医生会推荐到就近的盆底功能康复筛查中心进行肌张力筛查，对需要预防性治疗的，给予10次免费的康复治疗，同时还提供价值300欧元的家庭康复训练器材；对于需要进一步治疗的妇女，每年提供10次免费治疗，同时，还为需要手术的病人提供60次的免费康复治疗。

我国自2005年开始，有数百家医院投入使用。北京妇产医院、北医三院、解放军304医院、上海红房子医院、上海国际妇婴医院、中山大学第一附属医院、广州医学院第三附属医院等，对于预防改善尿失禁子宫脱垂等疗效肯定。2010年，卫生部、中国预防医学会承办的“中国妇女盆底功能障碍防治项目”在7个省全面推广开展。

2009年开始，南京军区福州总院首先开展盆底康复，此后有多家省市医院也相继开展了该项目。由于对盆底康复知识宣传少，社会关注度低，或者由于羞怯等原因，患者就诊率很低；大部分医疗保健机构缺乏相应的诊治设备，部分医务人员缺乏对此类疾病的认识，对其重要性重视不够，开展盆底康复人数少。对此，应倡导以社区为基础的广泛宣传和健康教育，对孕产妇进行分娩、康复等相关健康知识宣传和科学宣传，提高广大妇女的保健意识；同时需要提高广大卫生专业人员的技术水平，以新的服务理念，为广大妇女提供科学、规范以及人性化的服务。为提高广大妇女的生活质量，将盆底康复的工作全面深入开展，各级妇幼保健机构建立PFD筛查和防治中心，对辖区内患者进行相应的筛查、康复指导；对疑难病例转诊上一级诊治中心进行诊治，实现盆底康复治疗的系统、规范化管理，保障女性盆底生殖健康。

1.5 更年期保健

1.5.1更年期特点

随着社会的老龄化，进入绝经期的人群越来越庞大。一项来自联合国的调研数据显示，至2011年，已有1.57亿妇女处于45～64岁，预计到2020年，这部分人群将达到1.97亿[2]。更年期是一个泛指的术语，是指卵巢功能开始衰退至停止，从生育状态走向非生育状态，及有其后果的整个生命过程，可长达15～20年。此期生理变化的最主要特征是卵巢功能的逐渐衰退，引起生殖器官、心血管系统及其他内分泌代谢系统的一系列变化和症状，从而极大地降低了围绝经期及绝经后妇女的生活质量。

1.5.2更年期保健内容

绝经问题跨越多学科，过去多学科单独处理的问题现在由妇科内分泌与各学科共同关注。更年期保健的任务在于根据此期妇女的生理、心理与社会环境等诸多方面的变化，加强健康教育与生理、心理卫生指导，提倡科学和有规律的生活方式，体格锻炼，定期体检，合理用药，预防和及时治疗围绝经期常见的疾病和症状，形成多层次、个体化的以三级预防为核心的综合保健体系。

1.5.3更年期保健现状

应试教学体制，导致教学以考试结果为导向，是目前教学中的一大弊端。学生学习程度的好与差以分数为衡量标准，同样教师教学的效果如何往往也是以学生的分数为准，教师在教学过程更重视结果，整个教学的设计也都会高分为最终目标，忽略了学生学习本身。教师设计教学方案时更多考虑的是怎样把知识讲明白，学习成了为学而学，这让很多学生失去了对学习的兴趣与积极性，更有甚者有些学生已经产生厌学情绪，一学会就有头疼的感觉。

1994年，《医疗机构诊疗科目名录》规定设立妇女保健科，下设更年期保健专业。2001年，对125所医疗机构进行更年期医疗保健服务资源调查[3]，结果显示有56所未开设更年期门诊，主要原因：药品不足占59.1%，专业人员不足占56.1%，专业设备不足占56.1%，门诊场所不足占51.2%，缺乏政策支持占39.0%。

福建省2009年开始每年为全省妇幼保健机构妇女保健人员免费培训，将更年期保健内容作为培训内容之一。省妇幼保健院分别于2010年、2012年派一名医生先后到北京妇产医院和北京协和医院的妇科内分泌进修后，开始对就诊的一些更年期妇女进行规范化管理，建立更年期保健健康档案。省卫生厅制定妇幼保健机构的等级评审要求将更年期保健纳入妇女保健科的二级科室。2012年，全省17所获得等级的妇幼保健机构妇保门诊都开展了更年期保健工作。

1.5.4绝经相关激素补充治疗的国内外现状及展望

雌激素下降是导致此期妇女一系列变化的基础，2011年国际绝经学会（IMS）指南指出，在围绝经期有症状的中年妇女中使用HRT，会形成一个长期对心血管、骨折和痴呆的保护作用，激素治疗是维持绝经后妇女健康总体策略的一部分，如同关于饮食、运动、吸烟和饮酒等生活方式的推荐。而HRT的安全性很大程度上取决于HRT的启用时机，围绝经期和绝经早期是HRT应用的重要“窗口期”[3]。年龄小于60岁的患者，有适应症、无禁忌症，按照症状侧重、基本检查结果和患者意愿选择不同的HRT方案；年龄大于或等于60岁者，原则上不推荐HRT[4]。

随着科技发展和社会进步，人均寿命逐渐延长，妇女的一生将有1/3的时间将在绝经后度过，所以HRT将继续是广大绝经妇女的需求。以美国和欧洲为代表的发达国家目前对更年期激素补充的必要性已基本达成共识，激素补充已经进入社区医疗。据中华医学会妇产科分会绝经学组提供的数字显示，中国妇女接受HRT的比例在1%左右，而发达国家（如美国）为30%左右。中国接受雌激素替代治疗的比例较低最严重的问题在于大众甚至医务工作者对HRT的知晓率低，以及医生和患者对HRT的错误认识。所以，开展更多的临床试验研究能为临床的实际操作提供更多有力的证据。加大对基层妇幼保健机构关于更年期保健知识的培训，为提高广大更年期妇女的生活质量，将推进更年期保健工作全面深入开展。各级妇幼保健机构要进一步继续推进更年期保健门诊的建立，在全省实现形成多层次、个体化的以三级预防为核心的综合保健体系。

1.6 妇女营养

1.6.1妇女营养状况

1.6.1.1国内育龄妇女营养状况

育龄妇女：我国育龄妇女的体格状况整体上呈现了明显改善态势，城乡差异在减小，但地区性差异仍明显，大城市育龄妇女平均体重最重为62.6kg，四类农村最低为55.2kg；大城市育龄妇女平均体质指数最重为23.4kg/m2，四类农村最低为21.8kg/m2[4]。育龄妇女营养不良率8%，城市低于农村，分别为7.4%和8.3%；超重肥胖率为23.3%，城市高于农村，分别为28.0%和21.4%，并有逐年增加的趋势。贫血患病率地区差异大，城市患病率显著低于农村，大城市患病率16.9%，三类农村25.3%[5]。育龄妇女能量、蛋白质、铁和维生素E的摄入量大多达到或超过推荐摄入量，农村育龄妇女的能量、蛋白质、维生素B1、维生素C、维生素E、铁和锌的摄入量高于城市，但视黄醇当量、维生素B2的摄入量低于城市育龄妇女[6]。

乳母：2002年的全国调查显示，乳母营养素摄入量远低于我国营养学会推荐的标准，蛋白质摄入量为RNI的77.8%，视黄醇当量为43.7%，核黄素和硫胺素分别为61%和47%，钙为32%，铁为97%，锌为46.4%；产后两年内乳母营养不良率为3.1%，城市在产后18个月后开始明显增加，农村营养不良呈现直线下降态势[7]。主观因素上存在乳母及家属对产后营养的不重视，分娩后关注重心转移到婴儿，而对营养知识的缺乏或误区也可能是乳母营养摄入不足的原因。

1.6.1.2福建省育龄妇女营养状况

我省于2002年、2008年在全省范围进行育龄妇女、孕妇缺铁性贫血调查，两次调查数据显示，育龄妇女铁营养状况整体呈现改善态势，育龄妇女、孕妇缺铁性贫血及铁减少下降明显，但随妊娠周数增长，贫血及铁缺乏呈上升趋势，妊娠中后期缺铁性贫血发生率高于妊娠早期。孕妇缺铁性贫血及铁减少存在明显区域性差异，山区、沿海孕妇贫血发生率高于城市[8]，见表1、表2。

表1 2002年、2008年福建省育龄妇女、孕妇缺铁性贫血发生率（%）比较

表2 2002年、2008年福建省不同地域育龄妇女、孕妇缺铁性贫血发生率（%）比较

1.6.2孕期营养性疾病

妊娠期糖尿病：在不同人种中发病率为1%～14%，中国人GDM发病率较高[4]，我国部分城市调查为8.3%[9]。2010年国际妊娠与糖尿病研究组织（IADPSG）制定了GDM新诊断标准，2011年12月，卫生部发布并实施新的GDM诊断标准，我国妊娠糖尿病发病率将上升，我院2012年GDM发生率上升到17.96%，妊娠糖尿病将成为产科医学的一个主要并发症，膳食行为改变与活动量减少是重要危险因素。

妊娠期铁缺乏：妊娠期铁减少与缺铁性贫血分别为42.6%、19.1%，中晚期孕妇女是缺铁性贫血的高发人群，城市孕妇、育龄妇女以隐性缺铁多见，程度相对较轻，而农村孕妇、育龄妇女缺铁程度与贫血表现突出[10]。我省城市孕妇妊娠期铁减少与缺铁性贫血近年改善明显，但农村及沿海地区孕妇妊娠中晚期缺铁性贫血仍较突出。

围产期肥胖：孕妇和产妇肥胖逐渐成为突出的健康问题，超重或肥胖率达到28.2%，城市肥胖率在12～17个月达到顶峰，18个月后出现下降趋势，农村的肥胖率呈现上升趋势。

1.6.3妇女营养指导措施

有研究表明，孕期营养状况与孕妇和胎儿的健康有直接关联，DOHaD学说提示了营养匮乏时期低出生体重儿及其成年慢性病的关联性[7]，HAPO研究在一定程度上反映孕期营养过剩时高血糖环境对母儿的不良影响。因此，如何维持妊娠期的合理营养是现代围产医学的关注焦点，而体重作为孕期营养状况的一个可直观监测的指标，在围产营养中倍受关注。美国医学研究院（Institute of Medicine, IOM）于2009年修订的孕期体重增长指南被广泛采用[5]，但我国目前仍无此类标准。2013年，我国将妊娠期体重管理、心理保健及产后盆底康复新纳入孕产妇系统保健规范中，2008年中国都哈联盟成立，由产科、儿科、儿保科和妇幼营养领域的国内知名专家共同组成，2009年中国都哈联盟启动“中国都哈计划”。

随着经济社会的发展，孕产妇对围产保健的质量提出了更高的要求，围产营养也逐渐成为大家关注的重点。围产营养是围产期保健的一个重要内容，是改善孕产妇健康状况，保障母婴安康，降低孕产妇死亡率和婴儿死亡率，减少出生缺陷，提高出生人口素质的重要措施。为进一步提高我国医务人员围产期营养保健服务水平，向孕产妇普及科学营养知识，指导围产期合理膳食，卫生部妇社司在2009年启动了全国“围产营养”项目，项目实施单位覆盖了全国31个省、自治区、直辖市的46家医院，同步进行孕妇健康信息与营养信息的数据收集，通过对项目单位反馈数据的分析，强调强化规范化的围产营养咨询指导服务和群体健康教育的必要性和迫切性，探索建立科学合理的围产营养服务及管理模式，围产营养项目为中国孕期营养指导探索了一种全新的围产营养服务模式，中国DOHaD联盟及全国围产营养项目对中国孕妇的营养监测工作将提高我国临床医师学术和临床科研水平，将推动我国“健康与疾病的发育起源”研究发展，对提高出生人口素质起到切实作用。

2009年，福建省妇幼保健院、厦门市妇幼保健院被列为国家级围产营养项目点，开展围产营养工作，逐步形成孕期营养指导流程、针对妊娠期不同人群制定营养指导、营养支持、营养治疗等分级管理措施，目前年门诊量达2万人次，孕妇接受孕期个体营养指导的覆盖率超过年分娩量的50%。

2012年3月，我省启动福建省围产营养项目，确定了5个省级项目点，在全省妇幼保健机构中推广围产营养工作，省卫生厅将围产营养工作纳入妇幼保健机构的等级评审要求，推动我省的围产营养工作。

1.7 妇女心理

1.7.1福建省妇女心理保健研究

上世纪90年代末，福建省妇幼保健院开展孕产期心理保健研究，为我省心理保健工作的起步打下基础。1997年，福建省妇幼保健院张荣莲、陈起燕等开展了“孕妇情绪与产后抑郁症相关因素的研究”[11]，对本院分娩的产妇1052例跟踪随访，发现产后抑郁症的发生率为15.01%,当时发现影响产后抑郁症的主要7个因素是：孕妇健康状况、孕期夫妻关系、分娩时医务人员态度、丈夫企盼生男孩的程度、孕期听课次数、孕期焦虑情绪、孕期抑郁情绪。其中孕期焦虑或抑郁情绪是最主要影响因素，与产后抑郁症呈正相关[12]。1998年～1999年继续在福州城区与龙岩2县的农村进行“城市、农村产后抑郁症相关因素对照研究”，结果进一步证实：不论是城市还是农村，孕期情绪是产后抑郁症的最主要影响因素[13]。

在1997年～1999年研究的基础上，继续延伸到社区，进一步探索产后抑郁症的社区干预模式，于2002年8月～2003年12月在福州市区进行调查，抽取本市各社区内产后42天左右的产妇共776例，并在4个社区进行定性调查。发现89.2%的产妇在月子期间有身心健康问题或精神心理问题，其中75%是由照顾新生儿的困难所致[14]。为此当时就提出需要对现有从业人员进行在职培训，提高识别和筛查产后抑郁症的能力，在产后访视中适时提供心理、社会支持，预防产后抑郁症的发生，为社区产妇提供优质、顺应生物－心理－社会医学模式的进社区产后保健服务。

1.7.2与外省妇女心理保健水平对比

1995年，上海市妇女保健所和上海市精神卫生研究所开设女性心理门诊。该门诊由心理科和妇产科医师共同治疗，采用一般性心理疏导治疗和配合药物，针对躯体和心理两方面的原因进行，改变患者不健康的心理信念，使各类疾病的好转或明显好转及痊愈占90%左右，提示随着医学模式的转变，治疗疾病的模式也应随之转变，而心理科医师和妇产科医师的共同合作则是一次有效的尝试，把患者的生理疾患和心理压力及各种烦恼共同解决，使妇女提高和改善自身生活质量[15]。

目前妇女心理保健服务基层卫生机构力量较薄弱。1996年开始，河南省许昌市对社区妇女更年期保健工作进行了初步探索并成立了许昌市更年期综合征防治研究中心。2001年总结出健康教育、心理咨询与激素替代疗法的社区更年期保健模式，包括：以人为本，开展更年期健康教育，提高妇女自身保健意识，营造关爱中老年妇女的社会氛围；建立更年期综合防治研究中心，设更年期心理咨询室、健康教育室，配备有关诊疗和电教设备，免费开展心理咨询，帮助更年期妇女培养良好的心态，建立健康生活方式排除负面因素影响[16]。

1.7.3妇女心理保健的现状

1.7.3.1人员培养

2009年开始每年为福建全省妇幼保健机构妇女保健人员免费培训，将心理保健内容作为培训内容之一；全省孕产期健康教育师资培训班，课程内容都涵盖孕产妇心理调试，并且及时补充更新相关知识，传达给基层妇幼保健人员，培训各单位孕产妇健康教育骨干力量。

1.7.3.2 工作的开展

2011年，福建省妇幼保健院妇女保健科建立心理保健门诊，能够提供个体化心理辅导并建立心理健康档案；对发现异常者进行健康教育，帮助孕产妇顺利度过孕期及产褥期，使一些孕妇在症状轻微时就进行干预，起到较好的效果。并及早识别重型精神疾病、及时转诊。健康教育科开展孕期保健操和呼吸减痛分娩法训练，缓解准妈妈焦虑抑郁心情，大大减少了分娩期不良刺激。开设新生儿抚触和被动操指导课程，增加孩子的良性刺激，缓解孕产妇紧张情绪。利用国家项目“胎婴儿健康促进项目”作为契机，将项目中“孕产妇心理调适部分”进一步充实孕妇学校上课内容，扩大培训范围。

省卫生厅将心理保健设立为妇女保健科的二级科室纳入妇幼保健机构的等级评审要求，2012年组织对17家等级妇幼保健院评审，有12所妇幼保健院妇女保健科开展心理保健工作。

1.8 妇女常见疾病防治

1.8.1育龄妇女的生殖道感染与性传播疾病现状

妇科病普查普治旨在保护我国妇女生殖健康，可以及时发现和早期治疗妇科常见病、多发病，提高妇女健康水平。20世纪70年代，我国已将妇女普查普治列为妇女保健的常规工作内容，1995年被纳入《中国妇女发展纲要》，并延续《中国妇女发展纲要（2001－2010年）》及《福建省妇女发展纲要（2011－2020年）》，新的《纲要》提出妇女艾滋病感染率与性传播疾病得到良好控制。

随着女性感染艾滋病的比例逐年增高，预防艾滋病母婴传播日益受到关注。研究显示，在孕产期开展预防艾滋病母婴传播的措施，可使艾滋病母婴传播的几率下降到8%，在欧美地区甚至可以达到2%[17]。及时发现艾滋病感染的孕产妇是预防母婴传播的关键，只有发现了艾滋病阳性的孕产妇才能有可能实施干预措施。

全国预防艾滋病母婴传播项目工作不断拓展，从无到有，从单一到整合，不断完善，预防覆盖面不断扩大，覆盖县（市区）从2003年的0.3%扩大到2010年的38.6%，并一直保持。中央财政投入加大。2010年颁布《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》，明确了整合防治和综合干预策略，规范各项干预措施和流程，提出相应工作要求。通过项目的实施，预防艾滋病母婴传播的管理体系逐步形成，妇幼保健服务系统成为项目实施的主要平台和载体；对婚前保健人群提供较高质量的HIV咨询和检测及多种形式的健康教育和大众宣传，使越来越多的婚前保健人员接受了HIV的咨询与检测。感染孕产妇及其所分娩的儿童也获得了关爱。艾滋病母婴传播由未干预的30%～35%，下降到到10%左右[18]。

1.8.2宫颈癌与乳腺癌防治的研究

“两癌”（宫颈癌、乳腺癌）严重危害妇女的健康，给患者及家庭带来极大痛苦。卫生部开展农村妇女“两癌”检查项目，是医改的重点内容，使宫颈癌、乳腺癌得到及时检出和救治；“两癌”防治信息网初步建立；社会对妇女健康更加关注；农村妇女健康意识明显提高；逐步建立健全妇女常见妇女病检查制度，控制生殖道感染患病率，降低乳腺癌、宫颈癌死亡率，提高妇女生殖健康水平，保护妇女身心健康。

我省在2009年～2012年实施二轮城乡已婚低保妇女免费常见妇女病检查，并建立起每两年接受一次免费检查的长效机制，宫颈癌及乳腺癌及时得到检出和治疗。

1.9 孕产妇死亡监测研究

1.9.1福建省孕产妇死亡监测现状

1.9.1.1 孕产妇死亡率

孕产妇死亡率是评价一个国家或地区经济和社会发展水平的指标之一，它与经济、文化、健康意识、医疗保健的发展水平密切相关。2000年9月，包括147个国家和政府首脑在内的189个国家在第五十四届联合国大会上通过了《联合国千年宣言》，体现了成员国在国际秩序下采取更协调一致政策的决心。其中承诺把增进孕产妇健康（MDG5）作为八项目标之一，要求到2015年将孕产妇死亡率比1990年降低3/4。在此前提下，我国于2001年制定的《中国妇女发展纲要（2001～2010年）》提出孕产妇死亡率以2000年为基数下降1/4。纲要实施后，我省孕产妇死亡率呈现逐年下降趋势，到2011年已达到两纲及千年发展目标。

1.9.1.2 死亡孕产妇分娩地点

随着社会经济水平提升，以及我国新型农村合作医疗制度、农村孕产妇住院分娩补助项目的实施，群众选择分娩地点发生转移。2000年以来，死亡孕产妇在省市级医疗机构分娩比例逐年上升，在县级及以上医疗机构分娩的比例从2000年的40%上升至2011年的83.38%。

1.9.1.3孕产妇死亡原因

全球孕产妇死亡原因主要是产科出血，与我国监测数据一致。我省孕产妇死因的第一位为产科出血，羊栓、妊高症所占比例较高。但随着医疗保险制度的完善及医疗保健技术的进步，羊栓、妊高症比例呈下降趋势，内科合并症如肝病、心脏病顺位上升。

1.9.2讨论与对策

1.9.2.1加强对流动人口的孕产妇系统保健及高危孕产妇管理

流动人口的孕产妇孕期保健不落实，分娩地点选择民营医院、家中和私人诊所的比例明显高于常住人口，这些都是造成孕产妇死亡的潜在危险因素，各地应加强对当地非本省户籍孕产妇死亡原因的深入分析，探讨当地流动人口孕产期管理的策略。死亡孕产妇中，40%存在高危因素但未进行高危管理，计划外妊娠是导致孕产妇逃避孕期保健的原因之一。

1.9.2.2重视剖宫产问题

从死亡孕产妇的分娩方式看，剖宫产分娩占产后死亡的一半以上。剖宫产比例增高，由此而带来的出血、麻醉、围手术期管理问题也凸显出来，各级各类医疗保健机构应重视这一问题，严格剖宫产指征，加强围手术期管理。

1.9.2.3加强各级医疗保健机构抢救能力建设

从死亡孕产妇年待产地点看，待产地点涉及各级医疗保健机构，县级以上医疗保健机构占较大比例，乡卫生院分娩明显萎缩。在新形势下，随着群众选择分娩地点的改变以及对医疗保健服务需求的提高，各级医疗保健机构（尤其是县级以上医疗保健机构）应加强制度建设、强化医院管理，从各个环节保障孕产妇生命安全。

1.9.2.4民营和私人诊所规范化管理迫在眉睫

近年来，随着产科适宜技术的逐级培训及助产技术执法检查，以及各级卫生行政部门对医院管理、医疗机构质量检查长抓不懈，公立医疗保健机构诊疗逐步规范化，而民营医疗机构的监管不能到位，违规操作、医疗法规意识淡薄造成孕产妇死亡，成为孕产妇死亡的重要影响因素。建议各级卫生行政部门严格审批，加强对相关人员的培训和监管。

1.10 出生缺陷监测研究

1.10.1全国以医院为基础出生缺陷监测现状

根据1986年至1987年卫生部组织的全国出生缺陷监测资料,全国出生缺陷的总发生率为13.01%,2000年为10.99%。2006年在全国31个省、自治区、直辖市范围内，抽取336个区县作为出生缺陷监测点，2011年出生缺陷总发生率为153.24/万，前5位出生缺陷为先天性心脏病、多指（趾）、总唇裂、脑积水、马蹄内翻足。全国的出生缺陷发生率呈明显上升的态势。

1.10.2国内出生缺陷的研究

上世纪80年代，国内开展部分遗传病调查工作，但属于单一病种和单科调查[1-2]，或者部分省市调查(如四川省)[3]。近年来，关于出生缺陷监测方面的研究，全国及各省市均总结了监测结果及对出生缺陷的预防措施提出建议[4-6]。出生缺陷发生率呈现逐年上升趋势，做好出生缺陷的三级预防措施具有重要意义，尤其应该加大宣传力度，孕前保健、孕期产前诊断、产后早发现、早诊断等措施可在一定程度上减少围产儿出生缺陷的数量，并积极采取治疗措施，减少出生缺陷给孩子、家庭及社会带来的经济、心理负担。

1.10.3福建省以医院为基础出生缺陷监测现状

为准确反映我省出生缺陷种类、顺位和分布，动态监测出生缺陷发生的消长情况，及时发现影响出生缺陷的可疑因素。我省于1986年开展出生缺陷监测；1995年，省卫生厅下发《关于开展出生缺陷监测工作的通知》，在22所医疗保健机构开展监测。2003年，省卫生厅修订《福建省以住院分娩为基础出生缺陷监测方案（2003-2010年）》，监测网络覆盖8个设区市和17个县、区的23所医疗保健机构；2007年调整出生缺陷监测方案，对34所医院进行出生缺陷监测（其中国家级监测医院21所，省级监测医院13所），并按照要求进行质量控制。监测对象为：34所医院内出生的妊娠满28周至出生后7天的围产儿，包括活产儿、死胎、死产儿。2011年我省出生缺陷发生率（发现率）为197.4/万，前5位为先天性心脏病、外耳畸形、多指（趾）、总唇裂、马蹄内翻足。出生缺陷发生率（发现率）也呈现上升趋势，与全国趋势接近。

出生缺陷发生总率的高低更多地反映了出生缺陷诊断水平的高低，此外，还有职业危害因素造成对妇女身体的损害，高龄产妇比例逐年升高等因素起一定的作用。仍有部分群众受各种因素的影响，如计划外生育、惧怕超声辐射以及保健意识薄弱等，使得这些严重畸形的胎儿丧失了在28周前得到筛查、诊断与干预的时机。随着产前诊断技术水平的提高及检查方法的普及，特别是2010年开始我省免费产前筛查诊断项目的实施，在28周前发现严重致残、致愚出生缺陷，并实施治疗性引产。2000年～2011年28周以上严重畸形的发生率呈逐年下降趋势。

2 存在问题

2.1 资金投入少，基础设施建设较差

医疗资源不足，不能满足广大妇女需求。妇幼保健机构普遍存在经费投入不足，基础设施薄弱，业务用房不足，基本设备落后等问题。

2.2 人力资源溃乏

妇女保健队伍素质不高，结构不合理。乡级医疗机构的妇幼保健人员紧缺；村级妇幼保健人员多数由男乡医承担，由于兼职多，妇女保健专业知识及业务能力不高，不能满足广大妇女需求，影响妇女保健工作开展。

2.3 妇女保健服务存在薄弱环节

2.3.1婚前医学检查质量不高

实施婚检免费政策过程中，部分县（市、区）政府补助经费过低，常规项目未查而影响了婚检质量；个别婚检医师业务水平不高；群众对婚前保健重要性认识不够，不重视婚前医学检查。

2.3.2孕产妇系统保健管理不规范，高危孕妇筛查能力不足

从孕妇产妇死亡原因分析发现群众自身保健意识差，不进行孕期保健，出现异常情况才去就诊，延误抢救时机；医疗保健机构部分人员业务能力不足，不能发现高危孕妇并进行规范管理，也是导致孕产妇死亡的主要因素。

2.3.3出生缺陷面临的问题及挑战

近年来，我省出生缺陷发生率不断升高，出生缺陷监测及预防工作面临严峻考验。三级预防出生缺陷的措施仍然存在不足，主要有：群体健康教育缺乏、产前筛查和产前诊断覆盖面不广、技术规范的人员不足、新生儿疾病筛查率未达到100％，对婴儿的心理行为障碍早期诊断与早期干预能力不足。

2.3.4健康教育力度不够

妇女卫生知识掌握不足，自我保健意识淡薄，落后的习俗和不健康的生活方式增加健康教育的难度，绝大多数妇女未意识到自身健康的重要性。

3 发展思路及对策

3.1 政府重视，增加投入，完善相关政策，加快基础设施建设

各级政府更加重视，增加对农村妇幼保健工作的投入；健全农村县、乡、村三级卫生保健网络，改善妇幼保健服务条件。要加大财政投入，建立稳定的经费保障机制；加强基础设施建设，构建完善的妇幼保健体系。

3.2 加强队伍建设

稳定保健队伍，加强对县级妇幼保健机构的人力资源建设，提高县级妇幼保健机构人员素质；全面提高妇幼保健服务质量，是妇幼保健机构发展需要优先解决的问题。

3.3 加强学科管理，开展妇女保健应用学科研究

随着医学科学的发展，对妇幼保健人才的科研能力要求越来越高，如何公正、客观地评价妇幼保健人员的科研能力，提高其从事科学研究的积极性，提高妇幼保健机构的科技创新能力，已成为现实与将来的重要课题。

3.4 建立妇女保健服务模式

妇女保健服务的各个方面都是围绕妇女健康问题的防治开展工作的，要以努力降低孕产妇、围产儿死亡率为目标，针对妇女需求的前提下改进服务方式，提供优质服务，积极对妇女生命各个阶段开展相应的保健工作。以妇女保健服务的社会需求为目标，结合膳食营养指导及心理指导在妇女青春期、围产期、围绝经期各个阶段开展多层次、全方位、全程、高质量的妇女保健综合服务与管理。

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