高解春：坚持公益性的公立医院究竟如何运营？

霍小飞

医疗保障

医改现在最成功的是医保 但覆盖的厚度还不够

记 者：通过相关报道我们看到您在考察国外医疗机构之后的一些思考。对于中国的医疗体制改革来说，借鉴和探索是非常重要的。目前，您认为中国整体的医疗体制需要怎样的变革？世界各国的医疗体制有哪些可以借鉴的内容？

高解春：医改实际上由几方面组成，一个是老百姓的劳动保障机制，也就是医保，相对来说这是中国医改最成功的地方——覆盖率最高，变化也最大。当然我们也有问题，覆盖的厚度还不够，保障水平不够。

医疗体系

墨西哥不比中国更富 但却能做到全民免费医疗

高解春：再看医疗体系构造。墨西哥的经济情况不比中国好，但他们确实做到了免费医疗，他们的医疗体系构建注重基本医疗的覆盖和政府的承担。中国比较大，全国各地经济水平、医疗资源不均衡，各地财政分灶吃饭，办各地的医院，由于财力的不一样，各地医院的标准、医院的水平、医院的能力都会不一样。

墨西哥由办医主体根据医保覆盖面进行免费医疗。公费医疗由财政部出钱，所有的公务员包括医生、教师全覆盖，参保费用个人只要承担1/3，政府承担2/3。这些人到财政部管理的医院接受服务，基本医疗服务是免费的。当然，总的来说，公费医疗是比较落后的，中国已经取消了。

墨西哥另有一批人是买社会保险的，参保费用是雇主承担1/3，个人承担1/3，政府承担1/3，参保后可以到医保局办的医院享受免费的基本医疗。

实际上就是你入了什么“保”，就到那个“保”办的医院去享受医疗服务。我们国家长期以来管不好医疗保障，问题在哪里？搞不清办医主体是谁。办医主体也就是出资人，墨西哥医疗体系中出资人的概念很强，财政出钱财政办医院，医保出钱医保办医院。

还有一批人，买不起社会保险也不是公务员，这批人怎么办？在墨西哥，这些人入医保只要出很少的一部分钱，政府多出一点，但是保险额度少一点，基本医疗服务目录的内容少一点，但是重大疾病是免费医疗。这个由谁办？政府委托卫生部办，等于卫生部办的是平民医院、救助医院。

整个墨西哥的医保可以分成四个层次。最最底层的人自己一分钱不付可以享受救助医院的免费医疗；第二个部分医保的人，可以在医保局办的医保医院进行免费医疗；公费医疗的人可以在财政办的公费医院里进行免费医疗；最高的一档是买商业保险的人，可以在私立医院享受免费医疗。全国实现真正意义的免费医疗。这种免费是什么概念？看病时自己不要掏一分钱，因为当初入保的时候掏钱了。

中国需建立基本、非基本、特需三级医疗体系

高解春：对中国的启示是什么？是我们怎样建立一个基本医疗服务体系，这个很重要。我们一再讲基本医疗，那么基本医疗服务由谁承担？我理想中的医疗体系，首先应该加强由政府托底的基层医院，包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室，这个现在已经在做了。每个人只要是正常进入新农合或者基本的社会保险，都能平等地接受基本医疗服务。我不主张完全免费，因为免费一定会浪费，但是又不能让个人的支付比例太高，最基本的医疗服务特别是在一级医院的部分，个人支付比例最好占5%—10%左右。

到了二级医院就是县医院，是二级医院的核心。基本医疗服务的问题在这个层级都能解决，我个人认为自付比例应该占30%以内，它的水平比一级医院高，是一级医院的坚强后盾。

下面说说三级医院。在中国三级医院有另外一个概念，它可以完成基本医疗服务，但重点是解决疑难杂症。在三级医院中有相当一部分是看疑难杂症的，而解决疑难杂症的技术价格昂贵，目前我们国家的医保根本没有承受能力，所以它承受的是非基本医疗服务。

千万不要把非基本医疗服务等同为特需医疗服务，这是两个概念。我把我们的医疗分成三个层次——基本医疗服务、非基本医疗服务、特需医疗服务。特需医疗服务是我个人要求享受更好的医疗服务，比如希望装个义牙、做个美容，一人一间的病房，这是个性化的需求。这一类的个性需求在哪个国家也不可能进入医保，一定是自己支付的。当然，国外这部分费用是由商业保险支付。我们把这个归入特需医疗服务。

记 者：基本医疗服务、非基本医疗服务、特需医疗服务，目前在中国这三种服务中最应该加强的是什么？

高解春：最需要做强的是基本医疗服务，最应该规范的是非基本医疗服务，最需要建立和建设的是特需医疗服务。

记 者：非基本医疗服务存在什么问题？

高解春：非基本医疗服务没有它的地位。

记 者：要不要加强？

高解春：明确目标就可以。非基本医疗服务在全世界都是交给公立医院做，但又给公立医院很多限制。心脏移植不能全上海的医院都做，上海只要有两家医院做心脏移植就够了，这两家医院有最好的移植医生、给很多钱资助他们把心脏移植做好，其它医院不准做心脏移植。当明天移植变成基本医疗服务的时候再放开所有的医院都能做。一共就这点儿病人，为什么大家都做呢？如果做得太多，一定浪费国家很多资源，但是不做就没有未来，所以一定要处理好，在限制下做好扶持。

医疗不一定非要政府办 但现在政府监管能力不强不敢放开

记 者：基本医疗、非基本医疗由政府举办，特需医疗由社会资本去办？

高解春：在全世界，越是低层的越不是国家举办的，中国走了另外一条路，为了保证公益性，所以搞政府托底，实际政府完全可以通过购买服务去获得。比如这个村没有卫生室，如果有一个社会人士捐赠了一个卫生室在村里面，他愿意承担这样的服务，他愿意给村医发工资，他仍然享受新农合医保，按照新农合管理，那有什么不行的呢？

现在我们是管理能力太差，不敢让社会资金进来。我是最主张多元化管理的，只不过要慢慢来，要政府自己有能力，要社会有积极性，现在两方面问题都存在。政府总感觉对非公立医院的监管能力不强，所以一定要自己办才放心，我看某种意义上公立医院不比人家更公益。

当然政府加强监管是一方面，现在我们是监管不力又要自己建，自己建资金又不足。国外是用很好的监管再加上一定的政策吸引社会资金建医院。

补偿机制

药品零加成战略正确 但有些矫枉过正

记 者：现在公立医院改革正在推行的“取消以药养医”模式，是否是目前最合适的方式？

高解春：说完了医保问题、医疗服务体系问题，接下来再讲公立医院的补偿。全世界的公立医院都要问钱从哪里来，钱用来干什么事。用来干什么事你们想想就知道了，公立医院最大的消费是人，这么多的医生护士是要养的。以药养医不对，那用什么渠道养？第二个问题，医院的药也是要买的，不会有人送药给医院，同样情况的还有耗材。

医院有三性，我们老强调它有公益性，但其实它有收入和支出，所以还有服务性和经营性。这三性同时构成了公立医院，不能只强调医院的公益性，似乎医院不要经营，不用钱似的。

商业贿赂在中国普遍存在 治药品回扣学学新交通法

高解春：另外一个问题，医生的药品回扣。最近媒体报道了高州的一个药品回扣的案例，用来说明药品回扣导致医生开药的趋利行为，有人认为这是“高州模式”转回“计划模式”带来的问题，我想这完全是不应该联系起来的概念。

可以这么说，今天出了个高州贿赂，明天还会有低州贿赂，商业贿赂问题在中国应该说是一个普遍存在的问题，但也不是说每个医生都是这样的，我知道相当一部分医生不是这样的，这个钱拿得让人睡不着觉，起码我们国家的法律、纪检、宣传从来没有说这个是合法的。

记 者：但是在钟焕清做高州医院院长的时候，很多报道和调研称当时的高州医院回扣问题是缓解了的。

高解春：我也做过院长，我不敢说钟院长时期这种事情就没有，但是我很反对中国的某一个院长公开对全国宣布我们医院就没有商业回扣，没有红包。其实社会的文化制度决定了很多东西。

我最近受到一个启发，就是这次新的交通法规一公布，我们每个人开车的习惯都改变了，闯红灯、醉驾，这是长期以来被人们认为无法改变的陋习，但是这个严格的法规让这个现象改变了。商业贿赂治理，不如就像这个新交通法一样，就规定从1月1号开始再出现医药贿赂就一定怎样处理。要有明确的时间节点，要有明确的处罚规则。

第二要科学执法，惩罚是要可行的，最不好的说辞就是：这种事情一定要杜绝，一定把他们抓住枪毙，可能吗？不可能的事情不做。这次新的交通法好在哪里？人家说的可行，抓不住是你幸运，抓住了就是6分，12分就要重新学习交规，重新考试申领驾照，没有说取消驾驶资格，否则所有的人都拼命逃。

我认为中国在整治醉驾和乱过马路这两件事上很成功，简单归于两句话：第一从我做起，第二从现在开始把这个陋习改变。我们的红包问题也好，商业回扣也好，应该用这样的方法去解决。

医生待遇低违规成本就低 损失足够大时人才会自律

高解春：你们千万不要认为商业贿赂问题在这个院长期间就没有，在那个院长期间就有。当然，一个好的院长、好的政策一定会让这种现象减少，尤其是当医生获得比较大的满足时。我一直在公开的场合讲，违规是要有代价的，当这个代价足够大的时候，人就会有自省。

我当院长的时候，一个小医生拿了商业回扣，我说要把他开除了，不让他做医生了，几年以后他穿着西装回来了，说：“高院长真感谢你，当初让我下定决心不干了，我现在是某药厂的商业代表，我拿的钱比你还多。”这说明什么问题？你去问美国的医生为什么不敢拿钱。并不是只有中国才有商业回扣，美国一定有商业回扣，而且数字比我们大的多，比如洛克菲勒飞机的行贿案。但是美国没有一个医生敢拿回扣，回扣为什么对他们没有那么大的诱惑力呢？美国所有的住院医生是统一的收入水平，平均年收入4万美金，做到主治医生是16万，16万美金意味着什么？到马路上到处找工作，只能找到4万的。一般的商业回扣一千美金，你拿一次一千美金，可能这一辈子再也不能做医生了，16万美金离你而去，谁会冒这样的风险？犯罪是要有成本的，才能让人有自律。

我们的一个医生收入多少？四万。把他开除了出去随便找一个工作，十万。那他就不会在乎，违规的成本太低。当然不一定是要高薪养廉，但高薪养廉是全世界用得比较多的方法。很多国家和地区的公务员为什么不违法？因为公务员退休之后可以拿到比普通人高很多的钱。香港的电影里经常出现的台词是：我59岁了，还有一年就可以享受人生了，一定要保住晚节。为什么大陆到59岁是官员犯罪的高峰，因为过了这个点再也没有机会贪了。我们国家是退休以后待遇太低，人家是退休以后待遇很高，所以他会越到后面越保晚节。反腐倡廉要从机制上讲，我们老讲靠医生的精神，现在医生不断被人杀，社会地位能有多高，说这些有多大意义？

医院一定要经营但不是要赚钱 考核标准是服务不是收入

记 者：您刚才的介绍中提到，医院肯定是要经营的，那么经营就得要赚钱。

高解春：我没说要赚钱，医院是非营利组织，医院是公益组织，但医院一定要正常的维护运转。公益性是不以盈利为目的，但不等于不算钱的，一定要有成本核算，为什么？一边永远说我们国家的卫生投入太少，另一边有限的资金又没有很好的充分发挥作用。所以坚持公益性一定要提高公立医院的运行效率，国家给你的钱怎么发挥更大的服务作用，这个就要讲运营，运营就是给我最少的钱我要发挥最大的作用，但是没钱是万万不能的。赢利和运营不一样，非营利就是不以赢利为目的，没有谁让医院院长上缴利润，站在这个角度来说，没有一个医院说自己是营利组织，但是他们的行为带有明显的营利性。怎样取消它的营利性、坚持公益性？我刚才讲了五条，政府把该花的钱花好，接下来要对医院有要求，为人民服务好了可以得到更多的奖励，为人民服务不好了就受到更多的惩罚，与医院收入多少没关系，这是我们最应该改变的绩效考核机制。

记 者：您觉得现在的公立医院运营效率如何？

高解春：有一段时间效率好得多，但是公益性做得不够，目前正在往中间走，现在可以说赢利的程度或者说运营的情况比过去稍差一点，效率仍然维持着，但是公益性明显增强了。

过去是过于强调效率，当时效率提高的目的是获得更多的赢利，现在我们强调公益性，不以赢利为目的，应该设立其它的指标对医院进行激励。像申康对下面的医院连续七年进行院长绩效考核，从来没有考核过你收入了多少钱，但指标当中都有你怎么用最少的钱为最多的人服务，比如有每万元资产的服务量、每百位医护人员的服务量，门诊量、手术量还包括科研产出量，用这样的数字来对他们的效率进行要求，但是一定与收入脱钩。

我们前一段时间犯的最大的错误是效率只与收入挂钩，与收入挂钩的效率是很可怕的，但是不等于跟收入脱钩的时候就要取消效率，那更可怕，那会导致目前全世界医院都在面临的严重问题——只要是公立医院就要等待。等待是什么概念？患者开一个白内障手术要等十年，中国要是回到那个年代估计老百姓更不能接受，所以我们强调公益性的同时要维持效率，这个对我们说来很难。如果我们能把这个做好，将解决一个世界性的难题。

医院的基建设备应该政府出钱 药品零加成进出持平

记 者：医院收入的钱都用来做什么了？

高解春：当初，医院最趋利的时候你问院长要钱干什么？答案是：基建、设备。上海现在有条件了，也做得比较好，政府增加投入，造房子、买设备是在规划的要求下由政府承担，医院趋利的动力就会明显减缓。

我讲三个数字，“十五”期间上海搞基建医院出70%，政府出30%，“十一五”期间政府出70%，医院出30%，“十二五”我们搞了5+3项目之类的，基建设备政府全包，医院不要自己出钱。有人说上海有条件这样搞，全国这样搞还不行，但所有的政府未来一定是向这个方向发展的。全国现在的基本医疗，尤其是乡卫生院、社区服务中心的基本建设越来越多的由政府承担，这是全国的趋势。

医院最大的一块压力减少了，第二块就是运行，主要是医院买药的成本，现在药品零加成，买进来的药是一块钱卖出去还是一块钱，当然这个一块钱总是有人付的，不是病人付就是医保付，对医院来说这一块基本持平了。当然医院还要补一部分药品流通的钱，药品的管理是要钱的。

中国医生的工资如果占医院支出的50%就算不错了

高解春：医院支出占最大一块的是人员的钱。我国医院人员的支出一直占总支出的20%到30%，但国外医院人员的支出都占到60%到80%，药品占很小的一块，劳务费很高。劳务费通过什么体现？我们看一次病要支付劳务费给医院，这个劳务费不管是政府付还是病人付，最好是医保付，但都要体现这一块。

但如果赚来的钱可以随便发的话那就完了，全世界只要是医院尤其是非营利医院，一定会有办医主体来限定医院可以发多少钱。美国的医院是有理事会，甚至有的国家是由国家来制订统一标准进行限定。刚才讲在美国所有的住院医生都是一个收入水平，4万美金，全国都一样，这样就不存在有人不愿意到西藏做住院医的情况，到全国任何一个地方做住院医生都是一样的。

公立医院改革我认为最后要做到两件事情，第一个把扭曲的价格纠正，使医生劳务价格得到体现。同时，按照岗位工作量和服务量核定工资总额。这两点都是医改方案当中明确规定的，如果执行中能解决好，加上前面做的那几块，我认为公立医院改革的补偿机制就相对完美了。

记 者：改革之后，医院赚的钱里可以用来发工资的部分是固定的了？会占到60%到80%？

高解春：中国达到60%—80%不太可能，超过50%就很不错了，但是哪一天我们和人家的比例接近了，我们的行为和人家就接近了。钱的比例的扭曲决定了行为的扭曲。

剩下的钱一定要只能看不能用 医院自然就公益了

记 者：盖楼和设备的钱政府出了，药的钱进出持平了，给医生发工资的钱比例固定了，那剩下的钱用来干什么？

高解春：多出来的钱让你不能用就对了！这部分钱只能看不能用，明天你就不会要钱了。反过来说，接下来还要钱干吗？你不需要钱了，当人不要钱的时候就开始公益了。多出来的钱可以干什么？可以干很多事情，老百姓来看病但是没有钱，医院可以资助他治病。医院最该是公益的，可以做很多慈善的事情。就要创造这个氛围，不要钱了，就不会趋利，不会为了钱给人家做检查多开药，只想着把病看好。

记 者：这一天在中国大概还需要多少年？

高解春：只要政府把这个机制做好，我认为不存在问题，政府下定决心了全国都这么做，哪边这样做了哪边就成功了，没多少时间。

留在大医院的医生最后又变成两拨，一种人喜欢清净一点儿，在教学医院里面做教授，开刀也可以，同时搞搞研究，他的钱一定会相对少一点，但是比较体面。另外有些人技术很好，不愿意搞科研，他就喜欢开刀，用开刀换取自己的价值，这些医生会到民营医院去，做个很好的开刀医生。

我认为一定会有人继续希望在教学医院里面做教授，满足于现在还可以的收入，有一部分人愿意到民营医院去做，未来一定是这样。

现在我担心的是我们的政策对民营医院倾斜不够，对他们还有很多不公平，因为整个中国社会对于个体经营是有原罪论的，这是中国的毛病，一说个体户就感觉唯利是图，我认为不应该这样看待。实际不管是民营的还是公立的，不管是营利的还是非营利的，都有一定的公益性，都是为人民服务，我认为应该给他们更多的公平待遇，可能使这个行业有更多的发展。我个人很主张多元化办医和自由执业。

医院集团化

最大瓶颈是财政分割 搞公益要把钱放在一个口袋里

记 者：现在中国很多医院都在搞医院集团化发展，您觉得它的发展前景和可预见的结果是什么样的？

高解春：医院的集团化也是医疗资源配置的问题。医疗资源的配置有一级医院、二级医院、三级医院，这三个系统老死不相往来就会出现一级医院不愿意把病人转给二级医院，二级医院不愿意把病人转给三级医院，三级医院看好病开好刀不愿意交给下面的医院去做康复，为什么？你的钱是你的，我的钱是我的，我能赚的钱为什么给你赚？全世界解决这个问题的方法都是在同一个集团里面既有一级医院、二级医院，也有三级医院，利益捆在一块儿，资源统一配置、医保统一结算、管理统一进行，这就是医疗集团。

新加坡把所有的医院一分为二成立两个集团，一边叫新保集团，一边叫健保集团，两个集团之间互相竞争得很厉害。新保集团所有的院长全是医生出身，健保集团所有的院长都是MBA毕业，不懂医，他们的管理风格完全不一样，但是他们所有的资源分配模式一模一样，都是由中央医院为龙头，下面有若干个专科医院，再下面是所有签约的家庭医生，组成一个集团。在这个集团里，因为你们的就是我的，我的就是你们的，小病在下面的医院看成本最低，不行再到二级医院，再不行到三级医院，这个时候资源会最高效率的利用。千万不要把医院集团认为只是规范病人、分级就诊，搞医院集团最重要的是为了医疗资源共享，为了医疗资源发挥更大的效率。

记 者：但是现在全中国的医院集团都是松散型的，即便成立了集团，利益也并没有一致。

高解春：最大的制约在哪里？所有的医院集团上面，党的关系、财政的关系是分开的，一级医院的财政是乡镇财政，二级医院的财政是县财政，三级医院的财政是省财政，这些财政互相不打通怎么办？我最近就在呼吁，一定要打破区域多级财政，搞公益的东西一定要各级财政把钱放在一个口袋里，集体用效率最高。