年轻恒牙感染根管牙髓血管再生治疗的临床疗效

郑雪飞，王小竞，张 健，汪 凤

(1.市口腔医院儿童牙病科，新疆 乌鲁木齐 830002;2.第四军医大学口腔医院儿童牙病科军事口腔医学国家重点实验室，陕西 西安 710032;3.新疆维吾尔自治区人民医院口腔颌面外科，新疆 乌鲁木齐 830001)

在儿童牙病中年轻恒牙出现牙髓感染的病例数量较多。年轻恒牙因牙根短、髓腔粗大、根管壁薄弱，根尖孔为喇叭口状，如果治疗不能使牙根长度明显增长、根管壁厚度明显增厚、根尖孔明显缩小，患牙的保留和修复都会成为很大的难题。

近年来，牙髓血管再生在口腔医学中的应用受到广泛关注，尤其是在年轻恒牙牙髓感染的治疗方面。年轻恒牙具有根尖孔粗大、牙髓血运丰富的特点，牙髓感染后如能得到合适的生长环境，牙髓则有再生的可能性。我们对7例年轻恒牙感染根管病例行牙髓血管再生治疗，经过6～18个月的随访观察，疗效良好。

1 临床资料和方法

1.1 主要材料

GC玻璃离子水门汀(GC公司，日本)3M Adper easy one自酸蚀粘结剂、Z350纳米树脂(3M公司，美国);盐酸米诺环素胶囊(华北制药股份有限公司);甲硝锉片(山西津华晖星制药有限公司);环丙沙星(河南天方药业股份有限公司);MTA(登士柏，美国)。

1.2 临床资料

选择我院儿童牙病科2011—2012门诊因外伤、龋损或畸形中央尖折断造成急性或慢性根尖周炎的7～11岁患儿7例共7个患牙(前牙3个，前磨牙4个)。纳入标准:①急、慢性根尖周病变，有明显叩痛(+)～(+++)和松动度(Ⅰ ～Ⅲ);②根尖周膜增宽、模糊或可见根尖周低密度影像，牙根形态呈喇叭形或平行形(根尖孔＞2.5 mm，NollaⅧ期以前);③知情同意。

1.3 方法

术前拍摄X线片，观察龋损的深度，特别是潜行性龋和隐匿性龋，龋损与髓腔的关系，有无修复性牙本质形成，了解髓角高度，牙根发育状态，有无根尖周病及病变程度等。

第1次治疗:采用X线片比照法确定工作长度，局麻下拔髓:拔髓针插入根管近根尖1/3处，顺时针旋转90°～180°拔出，如牙髓不成形可反复操作2～3次。先用#15超声根管K锉，清理1/2～2/3根上段感染牙髓，保持根管内有足够的液体降温，避免损伤根管壁的牙本质。30 mL 52.5 g/L次氯酸钠液轻揉冲洗30 min，配合间断超声根管洗涤(探头不超过根长1/2～2/3);干燥根管，螺旋输送器导入三联抗生素糊剂(米诺环素、甲硝锉、环丙沙星等比例碾成粉末与生理盐水调制)，coltosol F暂封7 d。急性根尖周脓肿的牙需开髓引流3 d后，用三联抗生素糊剂封药7 d［1］。

第2次治疗:检查患牙临床症状改善情况(如症状未消失，则重复上述步骤)，局麻、橡皮障下打开根管，52.5 g/L次氯酸钠液约20 mL洗涤根管10 min，10 mL生理盐水冲洗，干燥根管;无菌#40K根管锉刺破根尖牙乳头。出血到达釉牙骨质界以下3 mm，无菌ZOE短暂封闭根管口15 min等待血凝块完全形成。去除暂封后，如血凝块形成不佳，GIC垫底，树脂充填窝洞;如血凝块形成较佳，MTA封闭根管上段，GIC垫底后，树脂充填窝洞。

每3个月定期复查，如出现疼痛不适症状，及时就诊，并停止牙髓血管再生治疗，改做根尖诱导成形术。

1.4 疗效评定标准

成功:无自觉症状，咀嚼功能正常;X线片示根尖区病变消失，牙根形成，根尖孔或根端闭合，根尖周无骨质吸收，根尖牙周膜间隙正常。进步:无自觉症状，无窦道，无叩痛，咀嚼功能正常;X线片示根尖周骨质稀疏区明显缩小，牙根有延长，根尖孔缩小或有钙化屏障形成。失败:临床症状加重或术后复查时症状无明显改善;X线片示根尖周较术前无明显变化，根尖喇叭口无改善。成功与进步均为有效，失败为无效。

2 结果

接受牙髓血管再生治疗的7位患者，1位因封三联抗生素糊剂后疼痛改行根尖诱导成形术。其余6人接受了完整的牙髓血管再生治疗，成功3个，进步2个，失败1个(18个月后出现窦道)。总有效率为71.42%。附典型病例。

患者男，10岁，2012－02—23因右下后牙肿胀3 d来我院就诊。检查:44面深龋，探不敏感，叩痛(++)，松动Ⅱ～Ⅲ度，舌侧牙龈红肿，X线片示:44面阴影深达髓腔，牙根发育Ⅶ期。处理:44去腐，制洞、开髓，大量脓血液体渗出，揭顶，拔出部分残髓，超声K15锉加52.5 g/L次氯酸钠液和生理盐水冲洗，吸干，三联抗生素糊剂螺旋输送针导入根管内暂封，10 d复诊。44叩痛(+)，牙龈略肿胀，再次导入三联抗生素糊剂，暂封。1个月后复诊疼痛完全消失。44暂封完好，叩(－)、松(－)、龈(－)，牙体呈暗灰色。处理:44药物超声荡洗，无菌棉捻干燥，#40K锉刺破根尖孔，有血液渗出，10 min后凝固，GIC垫底，3M树脂充填，调。2012－06—25复查，44充填物完好，叩(±)，牙根发育Ⅷ期，冷热试(－)。2012－12—26定期复查，44充填物完好，牙根发育Ⅸ期(图1)。

图1 牙髓血管再生治疗前、后X线片

3 讨论

年轻恒牙由于龋损和外伤引起牙髓和根尖病变往往会妨碍牙根的继续发育，导致牙根过短、根管内壁薄弱、根尖孔宽大等问题。在传统的治疗方法中，氢氧化钙根尖诱导成形术虽然可诱导根尖孔的闭合，使开放的根管口形成钙化屏障［2］，但由于其治疗时间长，复诊次数多，而且容易出现微渗漏和牙根折断［3］，一部分临床医生选择使用MTA作为年轻恒牙根尖诱导的代替品［4］。虽然MTA在一定程度上解决了氢氧化钙带来的问题，但两者都不能促进牙根的继续生长和根管壁的增厚。

近年来有研究发现:年轻恒牙由于外伤脱位后再植，其牙髓血运可能重建［5－6］;有学者报道通过血运重建的方法获得年轻恒牙感染根管牙根继续生长和根管壁增厚的病例［7］。

我们从2011年开始尝试牙髓血管再生的治疗，因为可选择的适应证较窄，所选7例患牙中，除1例因封药后明显疼痛退出治疗，其他6例随访12个月以上，5例取得了满意的牙根发育，1例18个月后出现了窦道。有学者认为根尖诱导成形术将会逐渐被再生牙髓病学的相关治疗方法所取代，牙髓血管再生将为年轻恒牙感染根管的治疗开拓新的领域［8］。

牙髓血管再生取得成功的关键:①彻底清创，完全地控制好根尖的炎症;②为根管内新生组织的生长提供良好的支架;③严密封闭冠方。

彻底消除根管中的细菌在成功的牙髓血管再生中起着重要作用。Sato［9］、Windley 等［10］局部应用环丙沙星、甲硝唑和米诺环素的三联抗生素糊剂(triple antibiotic paste，TAP)对感染根管内牙本质的消毒作用进行研究，结果显示TAP有良好的牙本质渗透和消毒能力，可杀死感染根管壁深处牙本质的细菌。近年来TAP已成为牙髓血运重建治疗中广泛使用的根管消毒剂。但TAP存在牙齿变色，我们在“牙髓血管再生治疗知情同意书”明确地注明牙齿会短期发生变色的可能，通过有效沟通取得家长的同意和配合。

血凝块可能是组织生长的支架，也是血管再生成功的重要生长和分化因子［11－12］。因此第二次治疗时，需刺破根尖牙乳头出血到达釉牙骨质界以下的3 mm，15 min血凝块完全形成。但是实际操作过程中有的牙齿并不能达到那么多的出血量，随访观察时也发现出血多的牙齿牙根发育速度更快，甚至比对侧同名正常牙的发育速度还要快。

合适的MTA充填深度为根管口下方2～3 mm。但如果血凝块形成不良，封闭根管口的MTA有可能掉落入根管内，反而会妨碍新生组织的生长。因此在出血不多、血凝块形成不良的根管内，不使用MTA以防止材料落入根管内。本结果显示，玻璃离子与树脂双层充填的血管再生也取得了良好效果。如血凝块形成优良的情况下，最好用MTA封闭根管。

随着随访时间的延长，治疗的成功率会有所下降，本观察中有1例在术后18个月出现了根尖周炎，因此牙髓血管再生的观察期应保持较长时间。随着牙根逐渐发育完成，牙齿在根管中段也出现弥漫性的钙化影像。我们建议患者18岁后如需桩冠修复的牙齿在牙根发育完成后尽快完成根管治疗。牙髓血管再生如果不成功，仍然能改做根尖诱导成形术，因为在牙髓血管再生的治疗过程中并没有对牙齿产生任何不可逆的损伤。目前临床中成功的牙髓血管再生从影像学上可以观察到牙根长度的增长和根管空间的变窄，然而根管壁增厚的成分是否由真正的牙本质构成还不能确定，新生组织的本质及组织学来源也不清楚。

牙髓血管再生作为一种新兴的治疗方法，不仅可缩短治疗时间，而且在促使牙根继续发育、根尖孔闭合的同时能使根管壁增厚、增强牙根结构。但对于牙髓血管再生的长期疗效，仍需继续观察。随着牙体干细胞研究的不断深入研究，我们有理由希冀再生治疗在临床能得到更大的进展。

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