4 247件氧化锆全瓷修复体临床疗效的回顾性研究

蔚劲涛，张少锋，高 婧，郭嘉文，田蓓敏，温 宣，武小红

(第四军医大学口腔医院修复科军事口腔医学国家重点实验室，陕西 西安 710032)

随着人们对美学要求的不断提高以及齿科陶瓷材料的快速发展，全瓷修复体在临床上的应用日益广泛。然而，崩瓷、折裂等并发症的发生，严重影响了全瓷修复体的近远期疗效。通过对2003—2013年PUBMED文献回顾可知，关于氧化锆全瓷修复体疗效的临床实验中，观察期多集中在1～6年，样本数15～206件，失败率0～26.1%。以往的研究存在着观察样本量相对较少，所获得的失败率数据差异较大等问题。此外，鲜有学者进行同种全瓷材料不同类型修复体疗效的比较。本文旨在大样本量临床调查的基础上，探讨氧化锆全瓷修复体的临床疗效并分析失败相关因素，为全瓷修复临床治疗工作提供参考。

1 临床资料和方法

1.1 仪器和材料

CAD/CAM切割系统、Wieland氧化锆全瓷材料(Wieland公司，德国);饰瓷材料(松风公司，日本);硅橡胶印模材料(DMG公司，德国)、ESPE.RelyXtm.Unicem树脂粘结剂(3M公司，美国)。

1.2 临床资料

选取2010－04—2013－04在我院修复科行全瓷修复治疗的患者3 576例、修复体4 247件。其中，男1 681例、修复体2 012件，女1 895例、2 235件;年龄19～73岁，平均年龄38.7岁。观察期6～41个月。

纳入标准:①牙体、牙列缺损或牙变色;②修复前基牙无牙髓炎、牙周炎症状或已行完善根管治疗和牙周治疗，松动＜Ⅰ度;③咬合关系基本正常，口腔卫生良好;④根尖无稀疏区，牙槽骨无吸收或吸收根长1/3以内。

1.3 评判标准

按照美国加州牙科协会标准［1］，评价项目分为 A、B、C，或优秀(Excellent)、可接受(Acceptable)、不接受(Not acceptable)3个等级。复诊评价等级为C或不接受的修复体，如出现破裂、崩瓷、脱落、色泽匹配差等，需重新修复，视为失败修复体;脱落修复体指无法再就位或脱落后丢失重新制作的修复体。瓷崩裂数=崩瓷+折裂+裂纹修复体数。失败率=(瓷崩裂、脱落、颜色匹配差或外形满意度差、食物嵌塞、咬合低等需要重做修复体数)÷总数。

1.4 数据获取及分析

查阅临床电子病历系统、修复工艺科修复体制作及返修、重做记录，电话回访，获取原始数据;SAS 9.1软件中运用二项分布计算率的95%可信区间(CI)，95%CI若重叠，则 P＞0.05;若不重叠，则P＜0.05，P＜0.05有统计学差异。采用 SPSS 17.0软件进行 Kaplan－Meier生存分析以及Log－Rank检验，检验水准 α =0.05。

2 结果

4 247件氧化锆修复体1～3年累计生存率分别为97.9%、97.5%、97.3%。第1 年1 ～3 个月失败件数占第1年失败总件数的63.1%。单冠、联冠与固定桥修复体生存率之间无显著差异(P＞0.05);前牙区与后牙区氧化锆修复体生存率之间无显著差异(P＞0.05);在失败原因中，瓷崩裂所占比例最大，修复体瓷崩裂发生率为1.7%。各单位数的氧化锆联冠以及固定桥的瓷崩裂率无显著差异(P＞0.05)。除2位重度深覆患者的切牙单冠崩瓷发生于舌侧边缘，其余崩瓷均发生于修复体切端或咬合面;固定桥折裂部位均在桥体连接处(表1～7，图1～2)。

图1 修复后6～41个月氧化锆不同类型全瓷修复体的生存函数曲线

表1 氧化锆全瓷修复体的累积生存率(，%)

表1 氧化锆全瓷修复体的累积生存率(，%)

时间(月)单冠 联冠 固定桥 合计12 98.1 ±0.588 97.3 ±1.176 97.8 ±0.98 97.9 ±0.392 24 97.7 ±0.588 96.9 ±1.372 97.4 ±0.98 97.5 ±0.588 36 97.7 ±0.588 96.9 ±1.372 96.4 ±1.764 97.3 ±0.588

表2 第1年内不同时间段失败件数构成比与失败率

图2 修复后6～41个月前牙区与后牙区氧化锆修复体的生存函数曲线

表3 不同类型与牙位氧化锆全瓷修复体生存率的Log－Rank检验

表4 氧化锆全瓷修复体失败的原因及构成比

表5 不同类型氧化锆修复体瓷崩裂发生率及95%CI

表6 各单位数联冠的瓷崩裂发生率及95%CI

表7 各单位数固定桥的瓷崩裂发生率及95%CI

3 讨论

因优越的生物相容性和美学等特性，牙科全瓷材料在口腔修复中的应用越来越广泛［2］。然而全瓷修复体崩瓷、折裂等并发症时有发生，往往导致修复的失败。本实验全瓷材料选取威兰德氧化锆陶瓷，其机械性能要强于其他应用于口腔的陶瓷材料，断裂韧性为6～10 MPa·m1/2，抗弯强度达900 ～1 200 MPa，抗压强度达 2 000 MPa［3］，可承受约755 N的力，断裂载荷达4 100 N［4］。目前，该材料在口腔修复中运用已十分广泛。

本研究中，氧化锆全瓷修复体的3年生存率为97.3%，1～3年累计生存率分别为 97.9%、97.5%、97.3%。

本结果显示，氧化锆单冠的生存率较高，联冠和固定桥的生存率较低。经生存率的Log－Rank检验可知，氧化锆单冠、联冠以及固定桥修复体生存率之间尚无显著差异。这表明，修复体类型与氧化锆修复体生存率高低尚无显著相关性。原因可能是氧化锆全瓷材料机械强度高，即使用于联冠和固定桥的制作，仍足以承受和抵抗咬合力。

本结果显示，氧化锆修复体第1年生存率降低最大，第2、3年生存率降低很小。进一步观察修复体第1年的失败率可知，修复后前3个月失败占63.1%，并且前3个月失败率显著高于4～6个月、7～9个月、10～12个月。说明戴牙后第1年氧化锆修复体失败发生率高，且主要集中于第1年前3个月。原因可能有两种，一是瓷修复体设计和制作缺陷，包括气孔、裂纹、修复体壁薄等。陶瓷材料断裂力学［5］认为，断裂起源于陶瓷中存在的最危险裂纹。所有陶瓷中都有微裂存在［6］，这是瓷材料固有的结构缺陷，会在陶瓷制作及应用过程中产生。Isgrb等认为气体进入而增大孔隙率，形成较多的断裂起始点，从而影响全瓷冠的断裂韧性和挠曲强度［7］。另一种可能是戴牙时医生对修复体处理不到位，如未充分调、修复体未完全就位等，导致存在早接触或咬合高点，咀嚼时修复体出现应力集中，造成瓷修复体在较短时间内即发生裂纹、崩瓷或折裂现象。由于存在设计制作缺陷或早接触的修复体多数在较短时间内失败，故戴牙后第1年成为了修复体失败的高峰时间段，随戴牙时间延长全瓷修复体失败率呈现下降趋势。提示，在提高制作工艺的同时，修复医生应正确设计修复体，并对修复体进行充分有效的调。

本结果还显示，氧化锆前牙区修复体的生存率较高，后牙区修复体的生存率较低。因口腔咀嚼过程中，前牙区受力较小，后牙区为主要受力区。经生存率log Rank检验可知，氧化锆前牙区与后牙区修复体生存率之间尚无显著性差异。表明修复牙位与氧化锆全瓷修复体的生存率高低尚无显著相关性。原因可能是氧化锆全瓷材料具有良好的机械性能，氧化锆修复体可承受后牙咬合力。

本结果中修复体失败原因有，瓷崩裂(86.2%)，颜色匹配差(6.2%)，外形匹配差(3.1%)，脱落(2.1%)，食物嵌塞(11.3%)，咬合低(1.0%)。氧化锆修复体瓷崩裂率显著高于颜色匹配差、外形匹配差、脱落等失败原因的发生率，表明瓷崩裂是氧化锆修复体失败的最主要原因。陶瓷材料存在其固有的脆性，大量文献已证实瓷崩裂是全瓷修复体失败的主要原因［8－10］，本结果与其一致。

本研究失败修复体中有2件磨牙区单冠发生脱落，观察期未发现联冠及固定桥脱落。这与联冠和固定桥粘结面积大，粘结力较大有关。所以，单冠修复时，应注意基牙聚合度、粘结剂选择和粘结面处理等因素，以提高固位力，防止脱落。

就瓷崩裂而言，各类修复体瓷崩裂率的数值分别为，联冠 2.3%＞固定桥 2.0%＞ 磨牙单冠1.8%＞单冠1.5%，差异无统计学意义。提示，瓷崩裂发生率与氧化锆修复体类型无显著相关性。而固定桥与联冠瓷崩裂率值相对较大，可能是固定桥用于修复牙列缺损，固定桥与联冠修复体的基牙之间存在不同的动度范围［11－12］，咀嚼时修复体内部产生较大的拉应力和剪切应力，而瓷材料抗拉抗剪切性能远低于抗压性能［13］，故与具有原基牙天然动度的单冠相比，固定桥与联冠瓷崩裂率数值偏大。

将不同单位数的联冠以及固定桥修复体的瓷崩裂率进行比较，各单位数联冠的瓷崩裂率之间各单位数固定桥的瓷崩裂率之间的差异均无统计学意义。提示，氧化锆联冠以及固定桥的瓷崩裂率大小与其单位数无显著相关性，表明氧化锆全瓷材料具有优良的机械性能，可应用于不同单位数的联冠或固定桥设计。

本结果显示，崩瓷的部位，除了2件发生于修复体舌侧颈部边缘，余均位于切端或后牙咬合面。原因可能是前牙切端与后牙面牙尖常为咬合时受力起始部位，局部过大的应力集中将产生崩瓷或折裂现象。提示临床在备牙后预留足够修复空间的基础上，应注意调，消除早接触点，嘱患者勿啃咬过硬食物，以降低切端和咬合面因高应力集中发生瓷崩裂的危险。

12件固定桥的折裂部位，均在桥体连接处。可能由于连接体截面积过小或桥体跨度大［14］，或连接体尺寸在实际操作中难以达“高必须大于宽”的要求［15］。因此，全瓷固定桥制作时要保证连接体足够的截面积，尤其对于咬合力较大的患者。

为了获得更佳的美学效果，本研究中的绝大多数氧化锆修复体表面烧结了饰瓷，仅极少数修复体由于咬合紧、无法保证足够的强度等情况选择了修复体咬合面不上饰瓷层或者整体不上饰瓷。由于病历记录系统及医生记载等缺陷，无法获得不同饰瓷情况的细分修复体例数。这是该研究存在的不足，提示我们今后应完善门诊病历系统的信息记录，以便更为全面、科学、细致的进行临床回顾性研究。尽管如此，笔者认为该研究的许多结果仍然可对临床全瓷修复工作提供一定的参考和指导作用。

本研究通过大样本Wieland氧化锆修复体临床疗效的回顾性调查分析，证明氧化锆修复体近期疗效良好;生存率高低与氧化锆修复体类型以及修复牙位无显著相关性;戴牙后第1年前3个月可能是氧化锆全瓷修复体失败的好发时间段;瓷崩裂是失败主要原因;瓷崩裂发生率高低与氧化锆修复体类型以及联冠或者固定桥的单位数无显著相关性。由于观察时间有限，有关氧化锆修复体远期临床修复效果还有待进一步研究。

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