七氟烷用于中重度血小板低下妊娠患者剖宫产手术20例

杨云朝,李进,丰新民,余奇劲

(1.武汉市第一医院麻醉科,武汉 430022;2.武汉大学人民医院麻醉科,武汉 430060)

七氟烷用于中重度血小板低下妊娠患者剖宫产手术20例

杨云朝1,李进1,丰新民1,余奇劲2

(1.武汉市第一医院麻醉科,武汉 430022;2.武汉大学人民医院麻醉科,武汉 430060)

目的 探讨七氟烷用于中重度血小板低下妊娠患者剖宫产手术的麻醉效果。方法中重度血小板低下妊娠患者42例,于全身麻醉下行剖宫产手术,根据麻醉方案分3组,即Ⅰ组(七氟烷加静脉全身麻醉)20例、Ⅱ组(静脉全身麻醉组)16例、Ⅲ组(局麻加静脉全身麻醉)6例;分别记录并比较3组患者围术期生命体征的变化、取胎时间、手术总时间、出血量、输液量、尿量及3组新生儿Apgar评分。结果与Ⅰ组比较,Ⅱ组新生儿Apgar评分显著降低(P＜0.05);与Ⅰ组比较,Ⅲ组在取胎期间,心率显著增快、血压显著上升(均P＜0.01),取胎时间、手术总时间明显延长(均P＜0.01),且出血量也显著增多(P＜0.01)。结论吸入高浓度七氟烷诱导加静脉全身麻醉用于并发中重度血小板低下妊娠患者的剖宫产手术是一种理想的麻醉方式。

七氟烷;凝血功能障碍;血小板低下;剖宫产;麻醉

笔者于2012年1月至2013年9月在武汉市第一医院和武汉大学人民医院共同收集中重度血小板低下的妊娠产妇42例,于全身麻醉下行子宫下段剖宫产手术。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 42例患者均为单胎妊娠行剖宫产手术,年龄19～38岁,平均(27.5±3.3)岁,妊娠37～40周,其中初产妇38例,经产妇4例。排除标准:胎盘功能不全、严重急性胎儿窘迫综合征(胎心低于100次·min-1)、极高危妊娠产妇等。所有患者血小板计数均在(30～60)×109·L-1,凝血因子Ⅱ时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial prothrombin time,APTT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、凝血因子Ⅰ(fibrinogen,FIB)检测结果均在正常范围,排除异常者,其中仅3例患者伴轻微的牙龈出血,其并发疾病情况见表1,根据麻醉医生的不同,及其对全身麻醉剖宫产手术母婴安全认识的不同,麻醉分3种给药途径:Ⅰ组(七氟烷加静脉全身麻醉)20例,Ⅱ组(静脉全身麻醉)16例,Ⅲ组(局麻加静脉全身麻醉)6例。3组患者身高、性别、年龄、体质量指数等均差异无统计学意义(均P＞0.05)。

1.2 麻醉处理 所有患者入手术室后,均面罩给氧,取左侧卧位(左偏10°～15°),接监护仪监测患者心电图(electrocardiogram,ECG)、心率(heart rate,HR)、末梢脉搏血氧饱和度(SpO2)、无创血压(noninvasive blood pressure,NBP);42例产妇均在开放静脉通道后,输注6%羟乙基淀粉液8～12 mL·kg-1·h-1,行腹部消毒、铺巾。Ⅰ组,20例患者手术切皮前均吸入6%～8%高浓度七氟烷(Baxter Healtheare of Puerto Rico,进口药注册号:H20110142,规格:每瓶100 mL),氧流量为4～6 L·min-1,患者意识消失后开始手术,同时插入气管导管,连接麻醉机,控制呼吸,待胎儿取出后,关闭七氟烷,氧流量调至1.0 L·min-1;快速给予咪达唑仑40 μg·kg-1、芬太尼2 μg·kg-1、顺式阿曲库铵(商品名:注射用苯磺酸顺阿曲库铵,江苏恒瑞医药股份有限公司,批准文号:国药准字H20060869,规格:10 mg) 0.15 mg·kg-1、丙泊酚(商品名:得普利麻;Corden Pharma S.P.A,批准文号:国药准字H20130535,规格: 20 mL∶200 mg)1～2 mg·kg-1,并静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼维持全麻至手术结束,待患者清醒后拔除气管导管。Ⅱ组16例患者静脉推注芬太尼2 μg·kg-1、顺式阿曲库铵0.15 mg·kg-1、丙泊酚1～2 mg·kg-1,插入气管导管的同时开始手术,胎儿取出后,静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼维持全身麻醉至手术结束,待患者清醒后拔除气管导管。Ⅲ组6例患者首先于手术切口周围皮下注射1%利多卡因行手术,面罩加压给氧,待胎儿取出后,再给予全身麻醉诱导药物,咪达唑仑40 μg·kg-1、芬太尼2 μg·kg-1、顺式阿曲库铵0.15 mg·kg-1、丙泊酚1～2 mg·kg-1,插入气管导管,并静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼维持全麻至手术结束,待患者清醒后拔除气管导管。42例患者均于术后接静脉镇痛泵。

表1 42例中重度血小板低下患者并发疾病情况 例

1.3 监测指标 围术期患者生命体征的变化;记录入室时(t1)、手术切皮时(t2)、胎儿取出后即刻(t3)、胎儿取出后10 min(t4)患者的收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、HR、SpO2;记录取胎时间(切皮开始至胎儿取出)、手术总时间、出血量、输液量、尿量,及新生儿1 min、5 min Apgar评分。

1.4 统计学方法 统计处理由SPSS17.0版软件包完成。所有计量资料均采用均数±标准差(±s)表示。组内比较采用前后对照t检验,组间比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果 所有产妇及新生儿均顺利出手术室,术后72 h内均未见相关麻醉并发症。

2.2 患者手术期间生命体征变化情况 与t1时间点比较,3组患者t4时间点HR、SBP、DBP均显著降低,差异有统计学意义(P＜0.05),Ⅲ组t2、t3时间点HR、SBP、DBP均显著升高,差异有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

2.3 取胎与手术时间 围手术期间,与Ⅰ组比较,Ⅲ组患者的取胎时间和手术总时间均明显增多,差异有统计学意义(P＜0.01)。见表3。

2.4 新生儿1,5 min Apgar评分情况 3组产妇胎儿取出1 min后新生儿Apgar评分,与Ⅰ组比较,Ⅱ组则显著降低,差异有统计学意义(P＜0.05);5 min后新生儿Apgar评分,与Ⅰ组比较,Ⅱ组、Ⅲ组则均差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

2.5 围手术期间体液出入量 3组患者围手术期间,与Ⅰ组比较,Ⅱ组、Ⅲ组的输液量、尿量均差异无统计学意义(P＞0.05);而与Ⅰ组比较,Ⅲ组出血量显著增多,差异有统计学意义(P＜0.01)。见表5。

3 讨论

妊娠期间,产妇可能会受生理性变化或病理性改变而发生血小板低下。妊娠期间血小板计数＜100× 109·L-1被临床定义为妊娠期间血小板低下,其中血小板计数＜50×109·L-1为重度[1]。在临床麻醉中,当患者血小板计数＜50×109·L-1时,即使血液凝血功能检测正常,患者仍可能存在不同程度的凝血障碍或出血倾向等,若采用椎管内麻醉,则有潜在的硬膜外血肿发生的风险。出于对患者安全的考虑,建议尽量采用全身麻醉,以减小风险。

表2 3组患者围术期HR、SpO2、SBP和DBP变化比较 ±s

表2 3组患者围术期HR、SpO2、SBP和DBP变化比较 ±s

与本组t1时间点比较,*1P＜0.05,*2P＜0.01

mmHgⅠ组组别与时间例数HR/ (次·min-1) SpO2/ % SBPDBP 20 85.5±8.7100±0 131.1±11.4 73.6±9.2 t286.2±10.1100±0 132.4±13.2 75.3±9.8 t384.1±9.1100±0 128.3±10.8 71.5±7.9 t476.6±9.7*1100±0 113.0±12.1*157.4±8.8*1Ⅱ组16 t1 85.4±6.9100±0 130.6±10.9 74.6±8.4 t283.2±7.8100±0 127.8±10.8 71.6±8.7 t380.5±7.0100±0 124.8±11.0 70.7±7.3 t475.9±8.9*1100±0 110.2±12.6*155.1±8.7*1Ⅲ组6 t1 t1 83.8±7.4100±0 132.5±4.9 75.1±6.8 t2118.6±14.6*2100±0 155.6±16.4*2101.6±11.2*2t3125.1±12.5*2100±0 167.3±17.6*2107.3±12.3*2t472.1±8.3*1100±0 112.7±13.7*156.8±8.8*1

表3 3组患者取胎时间与手术总时间比较 min,±s

表3 3组患者取胎时间与手术总时间比较 min,±s

组别例数取胎时间手术总时间Ⅰ组205.7±1.632.0±5.7Ⅱ组165.6±1.332.5±6.3Ⅲ组68.2±1.6*145.0±4.5*1

与Ⅰ组比较,F取胎=7.8,F手术=12.4,*1P＜0.01

表4 3组新生儿取出后1和5 min Apgar评分比较 分,±s

表4 3组新生儿取出后1和5 min Apgar评分比较 分,±s

与Ⅰ组比较,F=2.7,*1P＜0.05

组别例数1 min5 minⅠ组208.7±0.99.9±0.3Ⅱ组167.7±1.6*19.5±1.0Ⅲ组68.3±1.39.8±0.4

表5 3组患者围手术期出血量、输液量、尿量比较 mL,±s

表5 3组患者围手术期出血量、输液量、尿量比较 mL,±s

与Ⅰ组比较,F=8.3,*1P＜0.01

组别例数出血量输液量尿量Ⅰ组20215.0±46.21 525.0±343.2230.0±95.1Ⅱ组16221.9±44.61 500.0±316.2225.0±70.7Ⅲ组6316.7±98.3*11 583.3±204.1258.3±49.2

以往一直认为静脉麻醉药物可透过胎盘屏障,可能影响新生儿呼吸和肌张力的恢复等,造成新生儿窒息。对于存在有凝血功能障碍的患者,大多采用局麻下取胎,然后再行静脉全身麻醉[2-3]。然而,本次研究结果发现,静脉麻醉药物确实有可能透过胎盘屏障影响新生儿的呼吸、肌张力、反射等,这主要表现在新生儿1 min内Apgar评分相对低下,但并未影响到5 min后新生儿Apgar评分。而相比静脉全身麻醉给药方式,局麻加全身麻醉给药方式的患者,新生儿1 min内Apgar评分则相对理想,但患者取胎时间、手术总时间显著延长,出血量也显著增多,这可能与取胎期间患者腹部肌肉过度紧张密切相关;而且在取胎期间,患者疼痛剧烈,表情异常痛苦,呼吸、循环幅度波动巨大,这将可能严重影响围术期母婴安全。与这两种麻醉方案相比,七氟烷吸入诱导加静脉全身麻醉给药方式则明显优于上述两种给药麻醉方式。

七氟烷作为临床上较为理想的吸入麻醉药,具有血/气分配系数低、起效迅速、作用消失快等特点,且对患者呼吸、循环影响小,有良好的肌松、镇痛作用[4]。应用于妊娠患者剖宫产手术麻醉中,不仅不会影响新生儿Apgar评分,而且能为手术医生提供良好的手术环境[5]。甚至有研究报道显示,妊娠患者剖宫产手术期间吸入七氟烷和应用100%纯氧维持全身麻醉,可增加胎儿氧合,减少脂质过氧化,但吸入高浓度七氟烷却可能会造成患者手术期间子宫收缩乏力、出血过多等不良反应[6-7]。故本次研究先采用七氟烷诱导取胎,再利用静脉麻醉维持全身麻醉待手术结束;实验结果表明,所有患者在取胎期间,呼吸、循环均较稳定,生命体征平稳,无任何不良表情,且取胎时间、手术总时间、手术出血量均较理想;所有新生儿Apgar评分均正常。

基于以上研究分析,笔者认为对于并发中重度血小板低下或凝血功能障碍的剖宫产手术产妇,吸入高浓度七氟烷诱导加静脉全身麻醉是一种安全、有效,且较为理想的麻醉方法,值得在临床麻醉中推广应用。

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DOI 10.3870/yydb.2014.10.021

R971.2;R719.8

B

1004-0781(2014)10-1333-03

2013-09-09

2014-03-24

杨云朝(1983-),男,湖北天门人,医师,硕士,主要从事麻醉药理与围术期麻醉安危的研究。电话:(0) 15827214360,E-mail:youngzol521@163.com。

李进(1974-),男,湖北武汉人,主治医师,硕士,研究方向:临床麻醉与围手术重要脏器的保护。电话:(0) 15927080289,E-mail:myjinli@163.com。