缺血后处理对急性心肌梗死患者血清氧自由基的影响及意义①

肖军，王洪叶，陈小刚，郭奉洁，王德水，许洪玲，杨爽

缺血后处理对急性心肌梗死患者血清氧自由基的影响及意义①

肖军1a，王洪叶1a，陈小刚1a，郭奉洁1b，王德水1a，许洪玲1a，杨爽1a

目的探讨缺血后处理对急性心肌梗死患者血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)影响及临床意义。方法根据急诊经皮介入治疗术(PCI)是否设置心肌梗死后处理方式，将101例急性ST段抬高型心肌梗死患者分为缺血后处理组(46例)和常规PCI组(55例)，比较两组术后4 h、8 h、12 h、16 h、20 h、24 h、36 h和48 h血清SOD及MDA动态变化，比较两组PCI后心肌梗死溶栓(TIMI)血流、TIMI心肌灌注分级(TMPG)、血清肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)酶峰，术后10 d核素心肌显像计分以及30 d内心脏事件的发生率。结果与常规PCI组比较，术后缺血后处理组血清SOD值明显升高(P＜0.01)，MDA值明显降低(P＜0.001)；SOD谷值明显增高(P＜0.01)，MDA峰值显著降低(P＜0.001)；TIMI血流3级和TMPG 3级患者均增多(P＜0.05)；血清CK-MB峰值明显降低(P＜0.01)；心肌显像计分降低(P＜0.05)。术后30 d内缺血后处理组心脏事件发生率低于常规PCI组(P＜0.05)。结论急性ST段抬高型心肌梗死救治中，缺血后处理能升高PCI术后血清SOD浓度，减少MDA产生，改善心肌灌注，减小梗死面积，改善患者预后。

急性心肌梗死；缺血后处理；超氧化物歧化酶；丙二醛；灌注

[本文著录格式] 肖军，王洪叶，陈小刚，等.缺血后处理对急性心肌梗死患者血清氧自由基的影响及意义[J].中国康复理论与实践,2014,20(5):470-473.

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是临床最为凶险、猝死率最高的急症之一。经皮介入治疗术(percutaneous coronary intervention,PCI)是挽救缺血心肌细胞的最有效方法，但同时也可导致再灌注损伤[1-2]。缺血后处理是新近提出的一种内源性心脏保护机制[3-4]，抑制再灌注时氧自由基的堆积是缺血后处理的主要作用机制之一[5-6]。超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)是体内重要的过氧化物酶，其活性高低代表组织清除氧自由基的能力[7]。丙二醛(malondialdehyde,MDA)是反映氧自由基产生及引起脂质过氧化反应的标志性指标[8]。本文探讨缺血后处理对急性心肌梗死患者PCI术后4～48 h血清SOD及MDA的影响及临床意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料

连续收集2012年1月～2013年8月因首次急性ST段抬高心肌梗死住院患者101例。纳入标准：①持续胸痛≥30 min，硝酸脂类药物不能缓解；②至少2个相邻的胸导联ST段上抬≥0.2 mV或肢导联ST段上抬≥0.1 mV；③急诊冠状动脉造影证实为100%急性闭塞病变；④发病至行冠脉内球囊扩张时间＜12 h；⑤患者知情同意。排除标准：①并发心源性休克、室间隔穿孔、二尖瓣腱索或乳头肌断裂；②陈旧性心肌梗死；③伴感染、全身免疫性疾病、结缔组织疾病、恶性肿瘤、肝肾功能不全及近期使用抗炎、溶栓等药物治疗。

应用随机数字表将入选病例随机分至缺血后处理组(n=46)与常规PCI组(n=55)。两组患者性别、年龄、吸烟及伴随疾病、心肌梗死分型、梗死前心绞痛、心功能分级、心肌梗死相关动脉、多支血管病变、平均支架置入数、支架长度和直径及就诊至球囊扩张时间等方面均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

急诊介入前后用药参照有关指南[9]。

1.2 治疗方法

采用Innova3100IQ血管造影机(GE公司)以Judkins法行左右冠状动脉造影，确定梗死相关动脉；多支血管病变者原则上只对梗死相关动脉实施PCI。

常规PCI组以标准方法行经皮冠状动脉成形术和冠状动脉内支架置入术；缺血后处理组在常规PCI组的基础上，于梗死相关动脉再通后1 min内，在病变处应用低气压充盈和回撤球囊，每次循环60 s，共循环4次。

1.3 生化指标检测

1.3.1 血清肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)PCI术前和术后每4 h采用7600型生化仪(日立公司)测CK-MB(酶法)，至峰值出现。

1.3.2 SOD及MDA 术前及术后每4小时采用双抗体夹心法酶法(上海百沃科技有限公司)测血清MDA及SOD至术后24 h，然后每12小时取血至术后48 h。

1.4 心肌灌注分级 记录PCI术后即刻心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流及TIMI心肌灌注分级(TIMI Myocardial Perfusion Grades, TMPG)。TIMI血流分级和TMPG参考文献[10]，由两位有经验的医师读片确定。

表1 两组一般资料比较(n)

1.5 核素心肌显像计分

术后10 d左右采用e.Cam型SPECT仪(西门子公司)进行核素心肌显像检查。静脉注射99mTc-甲氧基异丁基异睛，60～90 min内行心肌断层显像图像分析，由两位有经验的核医学科医师背对背读片。以4级计分法判断梗死心肌区域放射性分布：放射性摄取显像正常或增强为0分，轻度减低(稀疏)为1分，明显减低(明显稀疏)为2分，严重减低或缺失为3分。

1.6 临床心脏事件记录

记录术后30 d内充血性心力衰竭、严重心律失常(室性心动过速、室颤、Ⅱ度及以上房室传导阻滞)、非致死性心肌梗死、急性或亚急性血栓形成、再次PCI/冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)和死亡事件的发生情况。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 SOD及MDA

两组入院即刻血清SOD及MDA水平无显著性差异(P＞0.05)。术后各时间点，缺血后处理组血清SOD水平均明显高于常规PCI组(P＜0.01)，见表2。MDA值均明显低于常规PCI组(P＜0.001)，见表3。缺血后处理组SOD谷值(103.3±25.1)ng/ml，明显高于常规PCI组(83.4±33.6)ng/ml(t=3.316,P=0.0013)；MDA峰值(1.75±0.67)mmol/L，明显低于常规PCI组(4.45± 1.94)mmol/L(t=-5.026,P=0.000)。

表2 两组患者SOD比较(ng/ml)

表3 两组患者MDA比较(mmol/L)

2.2 临床情况

缺血后处理组TIMI血流3级和TMPG 3级患者均多于常规PCI组(P＜0.05)。缺血后处理组血清CK-MB峰值显著低于常规PCI组(P＜0.001)，核素心肌显像计分低于常规PCI组(P＜0.05)。术后30 d内，缺血后处理组心脏事件发生率低于常规PCI组(P＜0.05)。见表4。两组均无冠状动脉夹层、穿孔、空气栓塞等并发症发生。

表4 两组患者临床资料比较(n)

3 讨论

心肌再灌注损伤是一种复杂的病理生理过程，表现形式包括：①再灌注可使缺血区存活心肌和内皮细胞发生可逆或不可逆的损伤坏死；②尽管恢复血供，缺血区发生无复流现象，冠脉血流贮备减少；③心肌顿抑现象，局部存活心肌收缩功能暂时性减退甚至消失。研究表明，约50%的心肌梗死面积由这类损伤引起，这也为如何控制心肌损伤提供了很重要的研究方向[1-2]。2003年，赵志清等在犬冠状动脉再灌注开始时行短暂(开闭各30 s)、重复(3次)的开通及再闭，随后恢复冠状动脉血流，可减少约44%心肌梗死面积，减少心肌水肿，减少嗜中性粒细胞的聚集，减少细胞凋亡和改善内皮细胞，提出缺血后处理的概念[3]。

抑制再灌注时氧自由基的聚积是缺血后处理的主要作用机制之一[5-6]。SOD及MDA是反映氧自由基清除和产生的标志性指标。了解SOD及MDA在缺血后处理后不同时相的变化及谷峰值，可明确缺血后处理的心肌保护作用持续时间及强度。目前相关文献报道集中在缺血后处理前后单一时间点SOD及MDA的变化[5,11]。

本研究显示，与常规PCI比较，缺血后处理在再灌注早期(4 h)至晚期(48 h)能持续升高SOD浓度，抑制再灌注时氧自由基的堆积，减少MDA产生。氧自由基具有很强的氧化性，可使脂质膜流动性降低，通透性增加；破坏线粒体膜上的离子泵，加剧细胞内离子失调，使细胞内Na+、Ca2+超载；改变呼吸链中ATP酶、腺苷转移酶、复合物Ⅰ及复合物Ⅲ的结构，使呼吸链的活性受损；使蛋白质变性胶连，DNA断裂；促进黏附分子的表达，参与左室重构的发生发展[12-14]。MDA作为细胞内最重要的脂质过氧化代谢产物，能促使心肌细胞内的蛋白质与核酸脂质发生交联，导致心肌细胞突变、衰老或死亡及胞膜变性[8]。

本研究显示，缺血后处理组TIMI血流3级和TMPG 3级患者均多于常规PCI组，提示缺血后处理改善了血管内皮功能和心肌微循环灌注；血清CK-MB峰值及核素心肌显像计分低于常规PCI组，表明缺血后处理能减少心肌细胞坏死，改善心肌微循环灌注，限制心肌梗死范围。心肌梗死范围是ST段抬高型心肌梗死患者预后的决定因素[15]。本研究表明，在AMI患者及时开通梗死相关血管后，应用缺血后处理能改善患者预后。

随着PCI的广泛开展，人们对再灌注损伤倍加关注。本研究从AMI患者术后48 h内系列时间节点观察血清SOD及MDA变化，分析缺血后处理的效应。缺血后处理在AMI临床救治中应受到重视。

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Effect of Ischemic Postconditioning on Serum Superoxide Dismutase and Malondialdehyde in Acute Myocardial Infarction

XIAO Jun,WANG Hong-ye,CHEN Xiao-gang,et al.Department of Cardiology,309th Hospital of Chinese PLA,Beijing 100091,China

ObjectiveTo explore the effect of ischemic postconditioning on serum superoxide dismutase(SOD)and malondialdehyde (MDA)in acute myocardial infarction(AMI)and clinical significance.Methods101 AMI patients accepted emergency percutaneous coronary intervention(PCI)were divided into postconditioning group(n=46)and control group(n=55)according to the treatment they accepted. The concentration of serum SOD and MDA were observed 4,8,12,16,20,24,36,and 48 h after PCI,as well as the grade of Thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI)and TIMI Myocardial Perfusion Grades(TMPG),serum creatine kinase-MB(CK-MB)peak value,scoring of nuclide distribution 10 d after PCI,and frequence of cardiac events within 30 d after PCI.ResultsCompared with the control group,serum SOD increased(P＜0.01)and MDAdecreased(P＜0.001)respectively 2,4,8,12,16,20,24,36 and 48 h after the PCI,especially the valley of SOD and peak of MDA value in the postconditioning group;while the patient with TIMI flow of grade 3 and TMPG of grade 3 increased(P＜0.05),the peak of serum CK-MB decreased(P＜0.01),and the score of nuclide distribution decreased(P＜0.05).After the operation for 30 days,the frequence of cardiac events was less in the postconditioning group than in the control group(P＜0.05).ConclusionIschemic postconditioning can reduce the peroxidation after PCI,to increase myocardial perfusion,reduce infarct area,and improve prognosis in acute ST-segment elevated myocardial infarction.

acute myocardial infarction;ischemic postconditioning;superoxide dismutase;malondialdehyde;perfusion

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.05.019

R541.4

A

1006-9771(2014)05-0470-04

2013-09-24

2013-10-30)

北京市自然科学基金项目(No.7122178)。

1.解放军第309医院，a.心内科；b.检验科，北京市100091。作者简介：肖军(1971-)，男，江西萍乡市人，副主任医师，主要研究方向：心血管重症诊疗、介入治疗以及心肌保护。