醒脑开窍针刺法对重度颅脑损伤昏迷患者疗效观察*

许建霞 刘卫平 黄 卫 邢之华

（中南大学湘雅医院中西医结合研究所，湖南 长沙 410008）

醒脑开窍针刺法对重度颅脑损伤昏迷患者疗效观察*

许建霞 刘卫平 黄 卫 邢之华△

（中南大学湘雅医院中西医结合研究所，湖南 长沙 410008）

目的观察醒脑开窍针刺法对重度颅脑损伤昏迷患者血清S-100B蛋白（S-100B）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）含量的影响及其临床疗效。方法将60例重度颅脑损伤昏迷患者随机分成观察组和对照组，对照组予西医常规治疗，观察组在此基础上加用醒脑开窍针刺法治疗。于入院时、治疗后第3日、7日、14日进行格拉斯哥昏迷指数评分（GCS）、检测血清S-100B、NSE含量，同时观察治疗7 d、14 d后苏醒时间、苏醒率，比较苏醒时间、苏醒率、治疗14 d后的格拉斯哥预后评分（GOS）。结果（1）观察组血清S-100B、NSE含量明显低于对照组（P＜0.05）；（2）观察组GCS评分明显高于对照组（P＜0.05），苏醒时间明显短于对照组（P＜ 0.05），苏醒率明显高于对照组（P＜0.05），GOS预后评分明显优于对照组（P＜0.05）。结论在西医常规治疗基础上，加用醒脑开窍针刺法更能降低重度颅脑损伤昏迷患者血清S-100B、NSE含量，更有益于脑损伤修复，对患者神志恢复有更好疗效，且预后更好。

醒脑开窍针刺法 重度颅脑损伤 S-100B NSE

近年来因颅脑损伤与中医学关于中风病机、病位的认识有相通之处，醒脑开窍针刺法开始被用于重度颅脑损伤患者。血清S-100B蛋白（S-100B）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）含量不仅可以反映颅脑损伤程度和提示预后，还可以作为评价疗效和选择治疗方案的重要指示［1］。本研究通过观察醒脑开窍针刺法对此类患者血清S-100B、NSE含量的影响，并观察临床疗效，以期为醒脑开窍针刺法用于颅脑损伤治疗提供更充分的依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 （1）纳入标准：有明确的颅脑外伤史；经CT、MRI确诊有颅脑损伤；入院时格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分3～8分；年龄14～60岁；患者家属知情并同意。（2）排除标准：有严重的心、肺、肝、肾等重要脏器疾病；合并严重的多发伤；合并严重的中枢神经系统感染；在治疗期间因病情变化需行手术治疗（如开颅血肿清除加去骨瓣减压术或脑室穿刺外引流术）。

1.2 临床资料 选取 60例患者为 2012年 7月至2013年10月湘雅医院收治的重型颅脑损伤昏迷患者。用随机数字表法分为观察组31例与对照组29例。观察组中男性19例，女性12例；年龄（39.75±17.86）岁；病程（9.60±2.03）d；GCS评分（6.00±1.80）分；疾病分型包括弥漫性轴索15例，脑挫裂伤合并颅内血肿12例，原发性脑干损伤3例，原发性脑干损伤合并脑挫裂伤1例。对照组中男性18例，女性11例；年龄（38.64±19.20）岁；病程（8.79±1.78）d；GCS评分（5.90± 1.70）分；疾病分型包括弥漫性轴索16例，脑挫裂伤合并颅内血肿9例，原发性脑干损伤2例，原发性脑干损伤合并脑挫裂伤2例。两组资料差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组予西医常规促醒治疗，主要包括：药物促醒、营养神经、止血、脱水降颅压、抗癫痫、抗感染、高压氧疗、营养支持。观察组在对照组基础上加用醒脑开窍针刺法治疗。选穴：内关、人中、三阴交、极泉、尺泽、委中。常规消毒皮肤，采用“华佗牌”无菌针灸针（苏州医疗用品有限公司生产）。先刺双侧内关穴，直刺1～1.5寸，采用提插捻转相结合的泻法，施手法1min；继刺水沟穴，用雀啄手法，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，至眼球湿润或流泪为度；再刺三阴交，沿胫骨后缘与皮肤呈45°角斜刺1～1.5寸，用提插补法，以肢体及手指、抽动3次为度；刺极泉，原穴沿经下移1寸，避开腋毛，直刺1～1.5寸，用提插泻法，以患侧上肢抽动3次为度；刺尺泽，曲肘呈120°角，直刺1寸，用提插泻法，使患者前臂、手指抽动3次为度；刺委中，仰卧直腿抬高取穴，直刺0.5～1寸，施提插泻法，使患侧下肢抽动3次为度。每日针2次，持续14 d。

1.4 观察项目 （1）生化指标。分别于两组患者入院时、治疗后第3日、7日、14日抽取外周静脉血4 mL置入高速离心机，速度为2000 r/min，离心15 min后取血清1.5 mL置于冻存管中，放-80℃冰箱保存。采用ELISA酶联免疫法测定S-100B、NSE含量，试剂由武汉华美生物工程有限公司提供。（2）GCS评分。分别从睁眼、言语、运动3个方面反应的情况给予计分。自行睁眼4分，呼唤睁眼3分，刺痛睁眼2分，无反应为1分；回答正确5分，回答错乱4分，语句不清3分，只能发音2分，无反应1分。能按吩咐完成动作6分，刺痛时可定位者5分，肢体有回缩者4分，肢体屈曲者3分，肢体伸直者2分，刺痛无反应者1分。（3）苏醒时间、苏醒率。在观察期间，分别于7 d、14 d对两组患者进行GCS评分。8分以下为昏迷，9分及9分以上定为苏醒，15分为意识清楚，评分越低则意识障碍越重。苏醒率=（观察期间GCS评分大于8分的患者/所在治疗组总人数）×100％。苏醒时间即患者自收入至苏醒当日所经历的时间。（4）GOS预后评分［2］。于治疗14 d后评定。

1.5 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用χ2检验、t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血清S-100B、NSE含量比较见表1。观察组血清S-100B、NSE浓度治疗后3 d、7 d、14 d均明显低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组血清S-100B、NSE含量变化比较（μg/L，±s）

表1 两组血清S-100B、NSE含量变化比较（μg/L，±s）

与对照组同时期比较，△P＜0.05。下同。

组 别 治疗前 治疗后3 d 治疗后7 d 治疗后14 d观察组 S-100B（n=31）NSE对照组 S-100B 1.58±0.46 1.24±0.27△ 1.05±0.98△ 0.60±0.42△22.36±3.54 24.05±4.32△ 11.47±2.87△ 7.35±1.53△1.60±0.82 1.45±0.45 1.27±1.14 1.11±0.89（n=29）NSE 23.05±3.32 28.75±5.46 16.28±4.31 13.24±2.27

2.2 两组患者不同时期GCS评分比较 见表2。观察组治疗后各时段GCS评分明显高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组不同时期GCS评分比较（分，±s）

表2 两组不同时期GCS评分比较（分，±s）

n组 别 治疗后7 d 治疗后14 d观察组 9.39±2.25△ 12.42±3.00△对照组 7.83±2.88 9.86±3.10 31 29治疗前 治疗后3 d 6.00±1.80 8.16±1.33△5.90±1.70 6.97±2.33

2.3 两组苏醒时间与苏醒率比较 见表3。观察组患者治疗7 d后、14 d后苏醒时间均较对照组明显缩短（P＜0.05），苏醒率亦较对照组高（P＜0.05）。

表3 两组治疗7 d及14 d后苏醒时间与苏醒率比较

2.4 两组GOS预后评分比较 见表4。观察组患者治疗14 d后总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组GOS预后评分比较（n）

3 讨论

中医学认为重度颅脑损伤所致的昏迷主要病机为外伤致脑络受损，瘀血闭阻清窍，致窍闭神匿，元神无所依附，肢无所用，故采用醒脑开窍针刺法，选用人中、内关、三阴交、尺泽、极泉、委中。人中穴属督脉，具有开窍启闭之功，针刺可明显改善脑部血液循环，增加脑部灌注量，以开窍启闭醒神［3］；内关穴属手厥阴心包经络穴，亦八脉交会穴，具有养心安神、疏通气血之功，针刺可增加脑部循环量，以醒神开窍［4］；尺泽为肺经合穴，针刺可清肺和胃、通络止痛；极泉属手少阴心经穴，针刺可宽胸理气，通经活络；委中属足太阳膀胱经合穴，针刺可通经活络、行血祛瘀；三阴交为足三阴经交会穴，具有补肾滋阴生髓之功，针刺可填髓健脑开窍。诸穴行针施术以“泻”为主，唯三阴交以“补”为用，共奏开闭启窍、健脑醒神之功。

S-100B是S100蛋白家族成员之一的钙结合蛋白，主要存在于神经胶质细胞和雪旺氏细胞，细胞外液含量很少。高浓度的S100B蛋白具有神经毒性作用，参与神经退化机制，导致细胞凋亡［5］。NSE是一种主要存在于神经元和神经内分泌细胞中的酸性蛋白酶，也分布于垂体、甲状腺及血液成分（血小板、红细胞）［6］，是烯醇化酶的二聚体同工酶。颅脑损伤急性期常导致机械性脑细胞破坏和血脑屏障损害，加上脑血流改变和细胞代谢变化均会导致患者脑细胞完整性破坏，从而使S-100B、NSE进入血液循环［7-8］；同时小胶质细胞分泌的IL-1强烈刺激星形细胞活化和增殖，可以产生大量的S100B［9］，脑组织受伤区发生轻微的溶血反应，红细胞、血小板受损，释放大量的NSE，其随着破坏的血脑屏障进入血液循环，导致水平升高。急性期过后，血清S-100B、NSE含量主要取决于继发性脑损害程度，脑水肿、颅内压增高、脑缺氧影响脑血流改变，可以进一步加重脑损害［10-11］，从而导致S-100B、NSE升高。随着脑损伤的修复，S-100B、NSE含量逐渐下降，且多个研究报道预后良好组颅脑损伤患者S-100B、NSE含量明显低于预后不良组，说明其可以用于颅脑损伤患者预后评估［12］。

本研究发现，两组患者经过治疗后3 d、7 d、14 d观察组血清S-100B、NSE含量均明显低于对照组（P＜ 0.05），提示观察组患者加用醒脑开窍针刺法后脑损伤修复较对照组快，预后较对照组好。这个结果与第3日、7日、14日观察组GCS评分明显高于对照组和第7日、14日观察组苏醒人数、苏醒率高于对照组、苏醒时间均数短于对照组以及第14日观察组GOS预后评分明显高于对照组均是一致的。无论从血清神经修复相关因子的变化，还是临床疗效的对比，都表明重度颅脑损伤昏迷患者加用醒脑开窍针刺法后更有益于脑损伤的修复，有益于神志恢复，并能改善预后。其机制考虑为：（1）针刺可以直接兴奋上行网状系统，解除神经传导的抑制而促进患者神志恢复［13］；（2）通过激活脑组织内神经干细胞增殖和分化来修复受损的神经元、神经胶质细胞［14］，从而降低血清中的S100B、NSE含量；（3）改善血小板高凝状态和血液黏度、加快全身血液循环，改善病灶缺血缺氧状态、细胞代谢，促进脑内侧枝循环建立［15］，从而有益于血脑屏障修复并阻止S100B、NSE进入血液循环、促进受损脑组织血肿吸收而降低血小板和红细胞释放的NSE、减轻脑水肿和颅内高压，从而减少继发性脑损伤导致的S100B、NSE含量升高；（4）降低血清炎症因子IL-1和肿瘤坏死因子-α（TNF-α），减轻脑缺血再灌注后脑组织过度的炎症反应［16］，抑制IL-1对星形细胞活化和增殖而减少S-100B，减少高浓度S-100B带来的神经毒性，减少细胞凋亡；（5）提高超氧化物歧化酶（SOD）的活性，并防止钙离子细胞内流，从而减少再灌注损伤［17］。

综上所述，本研究表明在西医常规治疗基础上加用醒脑开窍针刺法更能有效降低重度颅脑损伤昏迷患者血清S-100B、NSE含量，更有益于脑损伤修复，对患者神志恢复有更好疗效，且预后更好。

［1］杨绍文，曹国彬，李波，等.血清S100B、NSE和MBP在颅脑损伤患者中的检测及其临床意义［J］.广州医药，2007，38（3）：3-5.

［2］Born JD，Albert A，Hans P，et al.Relative progngostic value of besy motor response and brain stem reflexes in patients with severe head injury［J］.Neurosurgery，1985，16（16）：95-101.

［3］刘水生，唐尤佳，郭秋霞，等.醒脑开窍针法在颅脑损伤昏迷患者促苏醒治疗中的应用［J］.实用临床医学，2006，7（10）：93-95.

［4］石学敏，傅立新，等.醒脑开窍针法对实验性脑缺血大鼠心肌超微结构损伤的保护作用［J］.中国针灸，1998，18（7）：405.

［5］李季林，盛罗平，陈仁辉，等.S100B蛋白浓度的测定对颅脑损伤分型与判断预后的意义［J］.中华全科医学，2013，11（10）：1509-1510.

［6］Pelinka LE，Hertz H，Mauritz W，et al.Nonspecific increase of systemic neuron-specific enolase after trauma：clinical and experimental findings［J］.Shock，2005，24（2）：119-123.

［7］邓健平，孙晓川，刘科，等.联合检测血清S-100B蛋白、神经元特异性烯醇化酶、神经胶质纤维酸性蛋白对严重颅脑损伤诊断及预后的意义［J］.创伤外科杂志，2012，14（6）：494-497.

［8］Konstantinou EA，Venetsanou K，Mitsos AP，et al.Neuron specificenolase NSE：a valuable prognostic factor of central nervous system dysfunction following cardiac surgery［J］.Brit J Anaesthet RecNur，2008，19（6）：22-28.

［9］陈峻严，李永加，周培萱，等.急性颅脑损伤后血清 S100B蛋白含量变化［J］.中国临床神经外科杂志，2008，13（5）：277-278.

［10］郭红梅，郭兵，胡殿雷，等.S-100B蛋白在颅脑损伤程度判断中的临床意义［J］.浙江检验医学，2005，3（1）：33-34.

［11］魏风，陈俭.神经元特异性烯醇化酶在颅脑损伤中的研究进展［J］.医学综述，2012，18（1）：13-15.

［12］靳国伟，韩世波，陈跃平.神经元特异性烯醇化酶的临床应用研究进展［J］.中国临床神经外科杂志，2013，18（3）：189-191.

［13］张丽丽，刘宝山，褚芹.基于NRG-1及其受体ErbB4探讨醒脑开窍针法在缺血性中风中的作用［J］.针灸临床杂志，2013，29（2）：54-57.

［14］ZHANG Yi-min，ZHANG Yu-qing，CHENG Shao-bing，et al. Effect of acupuncture on proliferation and differentiation of neural stem cells in brain tissues of rats with traumatic brain injury［J］.Chin J Integr Med，2013，19（2）：132-136.

［15］彭伟军，崔寒尽，廖翔，等.醒脑开窍针刺法对重度颅脑损伤患者血液流变学指标的影响［J］.中国中医急症，2011，20（4）：517-518.

［16］王麟鹏，程金莲，王桂玲，等.“贺氏三通法”针刺治疗对脑缺血再灌注大鼠血清IL-1及TNF-α含量的影响［J］.中国中医急症，2010，9（5）：814.

［17］石学敏.从醒脑开窍针刺法的开发谈针灸专科的实验研究［N］.健康报，1995-12-03（3）.

Effect of Xingnao-kaiqiao Acupuncture on Patients w ith Severe Traumatic Brain Injury

XU Jian-xia，LIU Wei-ping，HUANG Wei，et al. Institute of Integrated Medicine，Xiangya Hospital，Central South University，Hunan，Changsha 410008，China

Objective：To obeserve the effect of Xingnao-kaiqiao Acupuncture on serum levels of S-100B and NSE of patients with traumatic brain injury.Methods：Sixty cases of patients with severe traumatic brain injury were random ly divided into observation group and control group.The control group was treated with routine western medicine.The observation group was additionally treated with Xingnao-kaiqiao acupuncture.Serum levels of S-100B and NSE in sixty cases of patients were detected and compared at the time of admission，3th day，7th day and 14th day after therapy.Arousal time and rate in 7th day and 14th day of two groups were observed and compared.The Glasgow Prognosis Score of patients with different types after 14 days were also compared.Results：Serum levels of S-100B and NSE in observation group was significantly lower than those in control group （P＜ 0.05）.Glasgow Score of observation group was significantly higher than that of control group（P＜0.05）.Arousal time and rate of observation group were significantly shorter than those of control group（P＜0.05）.Glasgow Prognosis Score of observation group was significantly better than that of control group（P＜0.05）.Conclusion：Xingnao-kaiqiao acupuncture can effectively reduce serum levels of S-100B and NSE in patients with severe traumatic brain injury，recover brain damage，regain consciousness，and improve prognosis.

Xingnao-kaiqiao Acupuncture；Traumatic brain injury；S-100B；NSE

R245.31

A

1004-745X（2014）04-0594-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.013

湖南省科技计划项目（2011FJ4171）

△通信作者

2013-12-17）