血必净注射液联合CRRT治疗感染性休克早期的优化方案研究*

马鸿杰 李康康 颜林钧

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2.天津中医药大学，天津 300193）

血必净注射液联合CRRT治疗感染性休克早期的优化方案研究*

马鸿杰1李康康2颜林钧2

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2.天津中医药大学，天津 300193）

目的探索血必净注射液联合连续性肾脏替代疗法（CRRT）治疗感染性休克早期的优化诊疗方案。方法将感染性休克患者48例，随机分为两组，对照组24例在基础复苏治疗的同时采用CRRT，治疗组24例在对照组的基础上另予血必净注射液。观测两组患者治疗24 h、48 h、72 h后APACHEⅡ评分、尿量、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、氧合指数（PaO2/FiO2）、血乳酸及全身炎症反应综合征指标的变化。结果两组治疗后各指标都有明显改善，以治疗组改善为优（均P＜0.05）。结论血必净注射液联合CRRT的诊疗方案能够明显改善感染性休克早期病情，提高生存率。

感染性休克 连续性肾脏替代疗法 血必净注射液 炎症反应综合征

感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征，其发病率和病死率均很高，且不断攀升［1］。感染性休克早期释放的细胞因子具有促炎症反应作用，表现为高炎症反应状态。有研究发现6 h内早期治疗可以使感染性休克的病死率降低16.9％［2］。早期监测感染、扭转休克、降低病死率、优化中西医结合治疗方案已成为研究热点。笔者通过观察血必净注射液联合连续性肾脏替代疗法（CRRT）治疗感染性休克的临床疗效，探索中西医结合在急危重病中的优化治疗方案。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：参照2004年美国胸科医师学会和重症医学会（ACCP/SCCM）联席会议规定感染性休克的诊断标准［3］。排除标准：急性心肌梗死，并发严重瓣膜反流者；合并脑梗死或脑出血者；24 h内急诊手术者；恶性肿瘤晚期者；抢救无效于24 h内死亡者；放弃治疗者和小于18周岁者。

1.2 临床资料 入选48例患者均为2010年9月至2013年8月在我院综合ICU、肾内科等科室收治的感染性休克患者，随机分为两组。治疗组24例，男性15例，女性9例；平均年龄（48.60±4.30）岁；对照组24例，男性14例，女性10例；平均年龄（49.20±5.70）岁。治疗组重症泌尿系感染12例，重症肺感染6例，弥漫性腹膜炎3例，重症胆囊炎2例，急性重症胰腺炎1例。对照组重症泌尿系感染11例，重症肺感染7例，弥漫性腹膜炎2例，重症胆囊炎2例，急性重症胰腺炎2例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 所有患者按 “拯救全身性感染运动（SSC）”所制定的重症感染和感染性休克治疗指南（2008）［4］进行复苏治疗，包括液体复苏、血管活性药物、广谱抗生素以及预防应激性溃疡的药物应用，营养支持、机械通气、维持水/电解质酸碱平衡等基础治疗。对照组采用CRRT（血液净化机、血液净化器和体外循环血液通路的型号分别为美国Aquarius、美国HF-1200和美国ACCUA）。治疗组在对照组的基础上另予血必净注射液（天津红日药业股份有限公司生产，国药准字Z20040033，10 mL/支）50 mL加入0.9氯化钠注射液100 mL静滴，每12小时1次，连用72 h。

1.4 观测指标 观察治疗前及治疗后24 h、48 h、72 h患者的血流动力学指标、急性生理和慢性健康Ⅱ评分（APACHEⅡ）、氧合指数（PaO2/FiO2）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、血乳酸及尿量的变化情况。记录两组治疗前及治疗72 h后全身炎症反应综合征指标：白细胞计数（WBC）、体温（T）、心率（HR）、呼吸频率（RR）的变化情况。

1.5 疗效标准 参照《临床诊疗指南/传染病学分册》（人民卫生出版社，2006年）制定疗效评判标准。显效：治疗后感染性休克患者收缩压＞90 mmHg，脉压差＞30 mmHg，尿量＞30 mL/h，意识恢复正常，周围微循环灌注情况得到改善，在48 h内病情稳定。有效：收缩压、脉压差均达到显效标准，尿量增加，患者意识恢复清醒，但需要间断应用多巴胺或去甲肾上腺素来维持血压，在72 h内病情稳定。无效：患者收缩压＜90 mmHg，脉压差＜30 mmHg，患者尿量、意识及一般情未能达到有效改善甚至恶化。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，两组间均数比较采用两独立样本t检验，多组之间均数比较采用单因素方差分析，频数分布组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分、PaO2/FiO2、CRP、PCT、血乳酸及尿量比较 见表1。在治疗24 h、48 h、72 h后，两组的APACHEⅡ评分、CRP、PCT、乳酸明显降低，与治疗前及两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），氧合指数、尿量明显增高，治疗组的改善均优于对照组（均P＜0.05）。

表1 两组治疗前后APACHEⅡ评分、PaO2/FiO2、CRP、PCT、血乳酸及尿量的比较（±s）

表1 两组治疗前后APACHEⅡ评分、PaO2/FiO2、CRP、PCT、血乳酸及尿量的比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别 APACHEⅡ（分） PaO2/FiO2CRP（mg/L）PCT（μg/L）乳酸（mmol/L）尿量（mL/24h）治疗组 治疗前 36±8 184±43.5 188.44±40.28 25.70±6.81 5.05±1.95 16.28±5.79（n＝24）治疗后24h 30±6*△ 256±50.2*△ 51.60±5.10*△ 7.15±3.56**△4.80±2.09*△ 56.44±43.12*△治疗后48h 24±5*△ 290±47.5*△ 26.80±2.30**△ 4.00±5.22**△3.83±1.88*△ 420.67±30.88**△治疗后72h 17±2*△ 360±48.3**△ 23.80±13.5**△ 1.20±0.23**△3.08±1.94*△1050.48±40.17**△对照组 治疗前 37±8 189±59.2 179.32±37.46 23.10±7.90 5.70±1.31 15.85±5.39（n＝24）治疗后24h 33±5* 199±41.5 65.05±9.21*15.80±5.30* 5.45±1.29 43.19±17.98*治疗后48h 27±6* 260±44.5* 48.56±8.90** 6.20±3.61**4.55±1.50* 390.26±20.55**治疗后72h 20±3* 298±51.7* 26.40±5.10** 2.10±0.70**3.55±0.98* 810.62±50.73**

2.2 两组患者治疗前后WBC、T、HR、RR的比较 见表2。 治疗72 h后，两组各指标均下降，治疗组下降幅度大于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后WBC、T、HR、RR比较（±s）

表2 两组治疗前后WBC、T、HR、RR比较（±s）

组别治疗组 治疗前（n＝24）治疗后WBC（10×109/L） T（℃） HR（次/min） RR（次/min）16.92±8.11 38.48±1.45 109.93±12.24 21.20±2.24 10.17±5.03*△ 36.93±0.75*△100.33±11.93*△17.53±2.07*△对照组 治疗后 13.29±5.61 38.21±1.25 104.50±10.03 21.69±3.22（n＝24）治疗前 10.75±4.62* 37.51±0.78* 99.19±12.93* 18.63±2.03*

3 讨论

感染性休克是指病原微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血液循环，激活宿主的细胞和体液免疫系统，产生各种细胞因子和内源性介质，引起全身炎症反应综合征，并作用于机体各个器官及系统，造成组织、细胞破坏，代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭，导致以休克为突出表现的危重综合征［5］。感染性休克的发病机制比较复杂，感染灶中的病原微生物及其释放的各种内毒素和外毒素活化补体，刺激巨噬细胞、中性粒细胞等释放、TNF-α、IL-1、IL-6、PGs、氧自由基和溶酶体酶等多种炎症介质，使毛细血管壁通透性增加，大量血浆外渗，有效循环血量大量减少；使静脉扩张，心脏代偿功能受限制，有效循环血量的不足；进一步加重组织低灌注，使组织缺血、缺氧，最终导致多器官功能障碍综合征［6］。

感染性休克的的病理生理学基础是微循环障碍和组织细胞缺血缺氧，因此改善组织灌注、纠正组织缺氧是治疗的关键。研究表明，氧合指数对感染性休克的早期复苏治疗有重要的指导价值。当患者发生严重感染时，在常规血流动力学监测指标改变之前，往往已经存在组织低灌注和缺氧，而血乳酸动态变化可以较敏感地监测休克早期组织灌注和氧输送不足的发生。本研究结果表明，治疗组治疗后氧合指数明显增高，血乳酸呈递减趋势，其效果优于对照组。由此可见，在常规复苏治疗基础上加用血必净注射液治疗感染性休克患者，能更大程度地提升感染性休克患者的氧合指数，降低乳酸，增加氧利用率，从而提高感染性休克患者的生存率。

感染性休克患者的CRP和PCT水平在感染性休克的发生、发展中起重要作用，其变化趋势能准确、敏感地反应病情发展及临床疗效，且检查方便快捷。CRP具有极高的敏感性，PCT具有较高诊断的特异度，二者联合检测对监测感染性休克患者的病情比白细胞总数及其他炎性指标更敏感。本研究显示，血必净注射液联合CRRT治疗感染性休克能够明显降低CRP和PCT水平，有效保护多脏器功能，改善微循环，促进炎症吸收及受损的组织器官得到修复，从而改善感染性休克的预后。

血必净注射液是我国中西医结合急救医学奠基人王今达教授在古方血府逐瘀汤基础上研制出的静脉制剂，具有清热解毒、活血化瘀、扶正祛邪等功效，主要有效成分包括红花黄色素、川芎嗪、丹参素、阿魏酸、芍药苷、原儿茶醛等。血必净注射液能拮抗TNF-α、内毒素及IL-1、IL-6的释放，保护血管内皮细胞，增强单核细胞人类Ⅱ细胞抗原（HLA-DR）表达，促进免疫功能恢复，清除氧自由基，改善组织灌注及微循环，从而能够控制全身炎症反应，对全身各组织器官起到保护作用［7］。连续性肾脏替代疗法可有效地清除感染性休克患者血中的IL-1β、IL-8、C3和C5补体碎片等，改善组织供氧，改善微循环，增加实质细胞的摄氧能力，持续稳定的调水/电解质及酸碱平衡，为营养及代谢支持创造条件。血必净注射液联合连续性肾脏替代疗法对感染性休克患者的血流动力学、组织的灌注及氧合有较好的改善作用，部分患者在感染性休克早期得到控制，从而阻断器官功能障碍综合征的发生，提高存活率，这与国外学者的结果较一致［8-9］。

综上所述，血必净注射液联合连续性肾脏替代疗法可以降低内毒素水平，抑制早期炎症细胞因子释放，减轻过度炎症反应对机体各脏器功能的损害，同时保护血管内皮细胞，改善微循环和组织灌注，降低感染性休克患者的死亡率，为急危重症的抢救治疗开辟了新的诊疗方案。

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The optim ization study of Xuebijing Injection and CRRT treatment of Septic shock in early

MA Hong-jie，LI Kang-kang，Yan Lin-jun.First Teaching Hospital of Tianjin University of TCM，Tianjin 300193，China

Objective：To explore the diagnosis and treatment plan of Xuebijing Injection combined CRRT treatment of Septic shock in early.M ethod：The 48 patients with septic shock were randomly divided into 2 groups. Control group（24 cases）were treated with CRRT besides the recovery treatment，while Treatment group（24 cases）were treated with Xuebijing Injection on the basis of control group.Both groups after 24 h，48 h，72 h APACHEⅡ，Urine output，CRP，PCT and PaO2/FiO2，Lactic acid and the change of the SIRS indicators were Observed.Results：The index of both groups were improved significantly，while the treatment group did more significantly（all P＜0.05）.Conclusion：Xuebijing Injection combined CRRT can obviously improve septic shock in early disease，improve the survival rate，which shows the advantages of Chinese medicine treatment of critically ill patients.

Septic shock；Continuous renal replacement therapy；Xuebijing Injection

R631+.4

B

1004-745X（2014）04-0582-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.007

国家自然科学基金资助项目（30772808）

2013-11-03）