胸骨下小切口经胸介入治疗复合先天性心脏畸形经验初探

董明，张红，李儒正，吴朝光

(海南省人民医院心脏外科，海南海口 570311)

胸骨下小切口经胸介入治疗复合先天性心脏畸形经验初探

董明，张红，李儒正，吴朝光

(海南省人民医院心脏外科，海南海口 570311)

目的总结经胸介入治疗多种复合先天性心脏畸形的经验。方法对21例有复合心脏畸形患儿(复合畸形组)和32例单纯心脏畸形患儿(单纯畸形组)均行经胸骨下端纵切口(2～3 cm)经胸介入治疗，先天性室间隔缺损(VSD)、房间隔缺损(ASD)、动脉导管未闭(PDA)采用相应封堵器，肺动脉瓣狭窄(PS)采用球囊扩张。结果患儿均存活，无重大并发症，且两组患儿在手术时间、机械通气时间、监护时间、术后时间、用血量方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论单一胸骨下小切口治疗复合心脏畸形能达到治疗目的，且切口小而美观。

复合先天性心脏畸形；胸骨下小切口；经胸介入治疗

简单先天性心脏病(Congenital heart disease，CHD)包括先天性室间隔缺损(Ventricular septal defect，VSD)、房间隔缺损(Atrial septal defect，ASD)、动脉导管未闭(Patent ductus arteriosus，PDA)和肺动脉瓣狭窄(Pulmonary valve stenosis，PS)。经胸入治疗CHD结合了单纯的外科手术和单纯的介入治疗的优点，避免了各自的劣势。目前国内外都逐渐认可此治疗方式，然而由于各种畸形解剖位置不同，各种经胸介入路径也不同。PDA的切口大多为左侧第二肋间[1-2]，ASD多数经右胸第4肋间胸骨旁2～3 cm小切口入胸[3-5]，而VSD基本为自胸骨下端3～5 cm小切口入胸[6]，PS则多采取经皮介入方式治疗[7-8]。若心脏畸形为两种或以上，多切口便无法实现小切口的美观优势。海南省人民医院于2011年9月至2013年10月选取53例CHD患儿在食道超声引导下经胸介入治疗，取得较好的临床效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料全组共53例，均为可经胸介入治疗的CHD患儿，根据畸形数量分为两组。复合畸形组：经彩超诊断有两种或两种以上可经胸介入治疗畸形者21例，其中VSD合并ASD者12例，VSD合并PDA者4例，ASD合并PDA者1例，ASD合并PS者4例，年龄2～11岁，平均(51.4±12.8)个月，体重10.5～48 kg，平均(16.7±2.9)kg，男性11例，女性10例。单纯畸形组：经彩超诊断仅有一种以上可经胸介入治疗畸形者32例，其中单纯VSD19例，单纯ASD 11例，单纯PDA2例，年龄2～13岁，平均(54.7±15.2)个月。体重10～49 kg，平均(19.6±5.6)kg，男性18例，女性14例。两组的性别、年龄及体重等资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法(1)复合畸形组：采用胸骨正中下段小切口，同文献方法[1-5]重复完成复合畸形介入治疗。(2)单纯畸形组：采用胸骨正中下段小切口，同文献方法[1-5]完成单纯畸形介入治疗。

1.3 术后随访53例患儿均经胸介入治疗成功，术后3个月开始随访，随访期最长两年。

1.4 观察指标观察并比较两组患者术后的并发症、手术时间、机械通气时间、监护时间、术后时间和用血量。

1.5 统计学方法应用SPSS17.0统计软件包进行统计分析，计数数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较两组患儿无死亡，无转开胸手术者。术后及随访期间(最长2年)复查心脏彩超、心电图、胸片，无严重房室传导阻滞、无封堵伞脱落和移位、无严重瓣膜返流、无左室流出道狭窄等严重并发症，心脏与术前相比由病变引起增大的心腔有所缩小。

2.2 两组患者术后并发症比较复合畸形组有1例患儿术后3 d复查彩超有1 mm VSD残余分流，未闻及杂音，经长期随访，术后1个月复查彩超未发现残余分流。单纯畸形组有1例出现中量心包积液，经口服利尿剂2周后复查心脏彩超心包积液消失。不完全右束支传导阻滞在两组随访中均有查及，复合畸形组4例，单纯畸形组9例。

2.3 两组患者手术相关指标比较两组在手术时间、机械通气时间、监护时间、术后时间和用血量方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

组别复合畸形组(n=21)单纯畸形组(n=32) t值P值手术时间(min) 69.7±5.9 67.4±6.5 1.33 0.19机械通气时间(min) 127.4±23.6 131.5±20.8 0.67 0.51监护室时间(min) 352.1±53.8 348.6±57.1 0.23 0.822术后天数(d) 4.9±1.8 5.4±1.2 1.21 0.23住院天数(d) 9.4±1.7 8.6±1.9 1.60 0.12输血量红细胞(U) 0.2±0.06 0.19±0.07 0.55 0.58血浆(ml) 5.5±0.9 5.9±0.8 1.67 0.10

3 讨论

由于各种CHD位于心脏位置差异，选择最直接最短的路径可大大提高手术成功率以及减少并发症的概率。然而对于各种复合畸形的经胸介入治疗目前尚未统一意见，国内有部分中心尝试多切口以达到最大的手术成功率。采用单一胸骨下端小切口入胸，尽管增加了手术难度，而手术方法也不易掌握，然而该切口却能有效地为患者减少创伤和痛苦。

我中心目前采用该切口经胸介入治疗复合心脏畸形与单纯畸形，两种术式相比较，在手术时间、监护室时间、机械通气时间、术后天数、住院天数以及输血量等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组均有较高比例呈现不完全右束支传导阻滞，此种心律失常较易发生于右室面操作的手术中，体外循环下VSD修补术和经皮介入治疗后均可出现，并非该技术特有的并发症。两组患儿在并发症以及术后随访结果看来恢复情况也相差无几，并且都无重大并发症。因此我们认为采用经单一小切口行经胸介入治疗复合心脏畸形完全可行。单一切口行经胸介入治疗不仅避免了出现多次复合切口的问题，而且还避免了为万一经胸介入治疗失败后转体外的二次切口的问题[9]。

本次研究中的所有患儿均取得了令人满意的疗效，也充分证明了该项技术的安全性和有效性。经胸介入治疗作为一项新兴的杂交技术在短时间内赢得患者家属和医生的信任，它不仅大大吸收了介入和手术各自的优点，也有效弥补了两者各自的缺陷[10-11]；它同时避免了体外循环手术的巨大创伤和放射线的辐射伤害；它不仅为实际临床应用提供实际的便利，大大缩短了手术操作时间，减少了手术带来的创伤，加快了术后恢复速度，基本不需要输血，避免了输血相关并发症，而且适应证广，禁忌证相对较少，无论对于患者还是对于医生甚至医院，这都是可部分替代手术和介入治疗的一种选择。但是作为一种新兴的技术手段，其必然还有许多探索的空间，我们将对其各个方面进行积极的探究，使该技术不断完善。

总之，我们认为，采用单一小切口行经胸介入治疗复合心脏畸形能达到令人满意的手术效果，且其具有切口小而美观的优势，值得在临床上推广应用。

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R541

B

1003—6350（2014）16—2430—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0947

2014-01-25)

董明。E-mail：dongming2012@126.com