大骨瓣减压术后硬膜下积液的临床治疗

刘道斌，魏建功，宋同均，王世强，董世节，黄汉文，张琦辉，黎志迪，李华晓

(广州医科大学附属深圳沙井医院神经外科，广东 广州 518104)

大骨瓣减压术后硬膜下积液的临床治疗

刘道斌，魏建功，宋同均，王世强，董世节，黄汉文，张琦辉，黎志迪，李华晓

(广州医科大学附属深圳沙井医院神经外科，广东 广州 518104)

目的总结去大骨瓣减压术后硬膜下积液的治疗方法及疗效。方法回顾分析54例去大骨瓣减压术后发生硬膜下积液患者的临床资料，其中减压同侧硬膜下积液23例、减压对侧积液26例、合并纵裂镰旁积液或单纯纵裂镰旁积液21例，对各种治疗方法的疗效进行分析总结。结果11例经钻孔引流+早期颅骨修补治愈，40例经弹力绷带加压包扎或弹力绷带加压包扎+腰大池置管引流治愈，3例经钻孔引流治愈。结论硬膜下积液是去大骨瓣减压术后常见的并发症，经弹力绷带加压包扎或弹力绷带加压包扎+腰大池置管引流、钻孔引流+早期颅骨修补等治疗可获得较好疗效。

去大骨瓣减压；硬膜下积液；治疗

对于重型颅脑损伤，尤其是并发脑疝的重型颅脑损伤患者，去大骨瓣减压已经成为临床治疗的常用手术方案并取得较好疗效[1]，但同时也发现该治疗方法术后常发生硬膜下积液。本文对我院自2005年6月至2013年6月采用去大骨瓣减压术治疗后发生硬膜下积液的54例患者的临床资料进行总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男性31例，女性23例；年龄4～68岁，平均31.2岁；脑挫裂伤并硬膜下血肿31例，硬膜下血肿并对侧硬膜外血肿12例，脑挫裂伤并脑内血肿6例，硬膜外血肿5例。术前GCS评分：9～12分12例，6～8分25例，3～5分17例。其中术前一侧瞳孔散大28例，两侧瞳孔散大9例，17例术前瞳孔无散大(均为硬膜下或脑内血肿)。所有病例均采用血肿清除+去大骨瓣减压，其中48例行一侧减压，6例行两侧减压；11例硬膜充分敞开不缝合，43例行硬膜减张缝合或(和)人工硬膜修补。

1.2 影像学表现 所有病例均行头颅CT检查：减压同侧硬膜下积液23例(图1)、减压对侧硬膜下积液26例(图2)，其中以上两种积液同时合并纵裂镰旁积液16例(图3、图4)，单纯纵裂镰旁积液5例。硬膜下积液发生在术后3～7 d 19例，术后7～15 d 27例，术后15 d后出现硬膜下积液8例。

图1 同侧积液无占位效应

图2 对侧积液占位效应明显

图3 同侧及纵裂积液

图4 对侧及纵裂积液、脑外膨

1.3 治疗 (1)积液量(根据多田公式计算)≥30 ml、有脑室受压变形、中线移位的患者，采用钻孔引流或经皮穿刺抽液、弹力绷带加压包扎治疗；对有减压窗脑组织外膨的患者，在引流2～5 d复查CT积液消失后拔管，同时行腰大池置管引流防止积液积液复发；在上述治疗无效、硬膜下积液复发者，于伤后4～6周行颅骨修补+积液腔置管引流。(2)对于无站位效应、积液量＜30 ml的患者，采用抬高床头、弹力绷带加压包扎、限制脱水药用量等治疗；合并有纵裂积液、减压窗脑组织明显外膨的患者，采用弹力绷带加压包扎+腰大池置管引流。(3)术后4～6周后，对侧硬膜下积液量＞30 ml的患者，直接采用颅骨修补+积液腔置管引流治疗。

2 结果

20例经抬高床头、弹力绷带加压包扎、限制脱水药用量等治疗，于伤后3～6周积液消失；16例经弹力绷带加压包扎+腰大池置管引流治愈；13例经钻孔引流或经皮穿刺抽液、弹力绷带加压包扎+腰大池置管引流治愈；3例对侧硬膜下积液患者经2～3次钻孔引流+弹力绷带加压包扎治疗仍复发、采用颅骨修补+积液腔置管引流治疗治愈；2例对侧硬膜下积液经一次性钻孔引流+颅骨修补治愈。

3 讨 论

目前解释去骨瓣减压术后硬膜下积液发生机制的学说有单向活瓣学说、蛛网膜破裂学说、血脑屏障破坏学说、脑脊液吸收障碍学说等[2-5]。去大骨瓣减压术后硬膜下积液与非手术或非去骨瓣硬膜下积液患者的不同点是有较大的减压窗存在，其发生机制有不同的独立因素存在，我们认为去大骨瓣加压术后硬膜下积液的发生机制与大骨瓣减压后脑组织外膨移位颅腔内存在相对低压区有重要关系，本组有3例对侧硬膜下积液≥30 ml的患者，经多次钻孔引流后反复复发，后经颅骨修补+积液腔置管引流后痊愈，有2例对侧硬膜下积液患者经一次性钻孔引流+颅骨修补治愈而未再复发，这可能与颅骨修补后恢复了颅腔的完整性、消除了脑组织移位的外部因素有关；其他未行颅骨修补而硬膜下积液消失的病例，可能因术后脑水肿消退脑组织复位、硬脑膜及蛛网膜逐渐修复保持了颅腔的完整性有关。对于去大骨瓣减压术后大脑纵裂镰旁积液的发生，可能为减压窗脑组织外移牵拉，而大脑镰质韧不易发生移位或移位幅度小于脑组织，这样在纵裂区出现了相对低压区，脑脊液经破裂蛛网膜流入纵裂低压区积聚所致。纵裂积液与蛛网膜下腔相通，经腰大池置管引流后可消失，本组有16例合并纵裂积液的患者经弹力绷带加压包扎+腰大池置管引流治愈。

外伤性硬膜下积液的发生率为颅脑损伤的1.16%，外伤性颅内血肿的10%左右[6]。本组病例占同期去骨瓣减压的28%，硬膜下积液在去大骨瓣减压术后很常见。目前国内有些学者将去骨瓣减压术后硬膜下积液分为两种类型，即减压同侧硬膜下积液和对侧硬膜下积液[7]；我们将纵裂镰旁积液也归入其中，这是因为临床常见去大骨瓣减压术后纵裂积液与其它类型硬膜下积液并存或单独存在，为大骨瓣减压术后常见的并发症，它们的发生机制类同。

去大骨瓣减压术后硬膜下积液病例大部分发生在术后1～2周内，术后动态复查头颅CT可及时发现硬膜下积液，对脑水肿期过后减压窗长期不塌陷时应该警惕硬膜下积液的发生，及时复查CT明确是否有硬膜下积液。硬膜下积液CT表现为减压窗头皮下、对侧骨板下或纵裂与脑脊液相同CT值的低密度影，诊断容易。

关于去大骨瓣减压术后硬膜下积液的治疗，我们认为应该根据积液发生的部位及积液对脑组织的压迫、占位效应情况采用不同的治疗方法。(1)对于积液量≥30 ml、硬膜下积液压迫脑组织使脑室受压变形、中线移位的患者应早期行钻孔引流或穿刺抽吸+弹力绷带加压包扎，辅以腰大池置管引流或腰穿引流脑脊液；对于上述治疗无效仍然复发的患者，应该于伤后4～6周行颅骨修补+积液腔置管引流。(2)对于无明显占位效应、积液量＜30 ml的患者，采用弹力绷带加压包扎、抬高床头、限制脱水药用量等治疗；若减压窗脑膨出明显，应该同时行腰大池置管引流，这样可以促使脑组织复位、而有利于治愈硬膜下积液；合并有纵裂积液的患者多数存在减压窗脑膨出，应该采用弹力绷带加压包扎+腰大池置管引流治疗。总之，在治疗去大骨瓣减压术后硬膜下积液时、应同时注意消除脑移位的外在因素，否则很容易复发。

我们认为去大骨瓣减压术后硬膜下积液的发生与减压窗脑组织外膨移位有密切关系，应注意以下几点：(1)在去骨瓣减压术中尽量用颞肌筋膜、骨膜或人工硬膜修补硬脑膜；(2)在术后脑水肿高峰期过后、颅内高压缓解后用弹力绷带包扎限制脑移位，抬高床头利用重力作用促使脑组织复位；(3)在颅内高压缓解后早期行腰椎穿刺或腰大池置管引流血性脑脊液，防止脑组织长期膨出减压窗外形成嵌压、粘连而不利于脑组织复位。

总之，去大骨瓣减压术后硬膜下积液是一种常见并发症，经恰当的治疗可以获得良好的疗效。

[1] 周明其.特重型颅脑损伤84例救治探讨[J].海南医学,2008,19 (2):37-38.

[2]Stone JL,Lang RG,Sugar O,et al.Traumatic subdural hygroma [J].Neurosurgery,1981,8(5):542-550.

[3]江基尧.现代颅脑损伤学[M].2版.上海:第二军医大学出版社, 2004:371.

[4]Lee KS.The pathogenesis and clinieal significance of traumatic subdural hygroma[J].Brain Inj,1998,12(7):595-603.

[5]Nishimnra K,Mori K,Sakamoto T.Management of subarachnoid fluid collection in jifants based a long-time follow-up study[J].Acta Neurochir,1996,138(2):179-184.

[6]王忠诚.神经外科学[M].2版.武汉:湖北科学技术出版社,1998: 343.

[7]罗 飞,李 冉.去骨瓣减压术后硬膜下积液45例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2011,14(19):63-64.

R651.1+5

B

1003—6350（2014）13—2138—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0828

2013-10-15)

刘道斌。E-mail：935808574@qq.com