主动脉夹层内科紧急救治及临床路径探讨

李晚泉 方长庚 涂军荣 梁建光 郑晓东

广东医学院附属三水医院，广东佛山 528100

主动脉夹层内科紧急救治及临床路径探讨

李晚泉 方长庚 涂军荣 梁建光 郑晓东

广东医学院附属三水医院，广东佛山 528100

目的 分析内科治疗主动脉夹层（AD）患者的紧急诊疗方案，为挽救患者生命提供更好的指导。 方法 回顾性分析本院2010年1月～2013年10月收治的AD患者的临床资料，分析患者的诊断及治疗方法，并了解这些方式对患者预后的影响。 结果 患者经治疗30 min内，血压及心率控制在正常值范围；入院6 h内，患者收缩压均达到100～110 mm Hg标准，心率均达到60～75/min标准。住院期间8例患者因动脉瘤破裂死亡，1例猝死，治疗总有效率为88.46%。 结论 AD因临床表现不典型，容易造成漏诊、误诊，早期诊断且及时合理治疗是改善预后的关键，有利于降低患者的死亡率。

主动脉夹层；临床路径；内科治疗

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是心血管疾病的危重症之一。关于AD的病因，多由于主动脉内的血液经内膜局部撕裂口流入囊样变性的中层，形成夹层血肿，随着血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，在动脉内形成真假两腔，并沿着主动脉壁延伸剥离[1]。AD患者多呈现发病突然、发展迅速的特点，急性期病死率高，且患者的临床症状复杂多样，早期诊断困难，容易造成误诊及漏诊。因此，快速准确地对AD进行诊断及治疗，对保障患者生命安全意义重大。本研究结合本院对AD患者的临床治疗实践，以完善AD的内科诊疗体系为出发点，总结分析了78例AD患者的早期诊断方法、内科治疗方法及预后，旨在提高AD的早期确诊率，最终降低AD患者的死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月～2013年10月本院收治的78例AD患者的临床资料。其中，高血压69例；男性50例，女性28例；年龄35～72岁，平均（47.7± 8.9）岁；患者入院至发病时间1～16 h，平均首诊时间（7.6±2.6）h；患者住院时间7～21 d，平均（16.3±5.5）d。初发症状表现为剧烈疼痛51例（65.38%），胸背疼痛21例（26.92%），胸闷头昏15例（19.23%），大汗淋漓11例（14.10%）。所有患者均先行内科保守治疗。

1.2 诊断方法

常规行心电图、胸部X线片、超声心动图检查，再经MRI及64排CT增强扫描确诊为AD，根据De-Bakey分类法将患者分为三型。Ⅰ型：起源于升主动脉，扩展至主动脉弓或其远端；Ⅱ型：起源并局限于升主动脉；Ⅲ型：起源于降主动脉并沿主动脉向远端扩展，罕见情况下逆行扩展至主动脉弓和升主动脉。

1.3 治疗方法

患者均入住CCU病房抢救，予以绝对卧床休息，密切观察患者心电图、血压、心率及血氧变化。使用盐酸哌替啶、吗啡、冬非合剂等对患者进行镇痛与镇静；采用酒石酸美托洛尔控制患者心率，目标值60～75/ min；降压方式采用硝普钠或硝酸甘油静脉持续泵入，根据患者血压状态调整剂量[2]。如患者血压难达标，加服血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）等，使目标血压6 h内降低至收缩压100～110 mm Hg。若患者出现显著低血压，应积极扩容，对于顽固低血压、休克患者应用多巴胺使收缩压维持在100～110 mm Hg，以保证心、脑、肾灌注正常。对于符合支架治疗条件的De-BakeyⅢ型患者，病情稳定后择期采用血管腔内覆膜支架治疗。

1.4 疗效评价标准

记录治疗前和治疗后10、30、60 min的血压和心率；记录各时间段血压控制在收缩压100～110 mm Hg、心率控制在60～75/min的达标患者例数。患者治疗后随访1个月，记录患者死亡率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对相关数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者确诊后，立即行镇静与镇痛治疗，疼痛在6 h内得到控制。经药物治疗10 min后，患者的血压及心率开始下降；治疗30 min后，心率及血压得到有效控制，均值处于正常范围内；给药60 min后，患者平均心率及血压均达到治疗目标，且与治疗前比较有明显下降（P＜0.05）。本组中10 min内治疗达标患者15例，30 min内达标患者56例，治疗60 min达标患者71例，60 min内患者心率、血压达标率为91.03%，全部患者病情稳定，留院观察（表1）。随访1个月，住院期间69例患者经治疗后病情得到控制，好转出院；9例患者死亡，其中，因血管瘤破裂死亡8例，猝死1例；9例死亡患者中，6例患者于发病1 h内由于呕吐药物及转院等因素，未能达到治疗目标，3例患者于治疗1 h内达标。治疗1 h内达标患者死亡率4.2%（3/71）与未达标患者死亡率85.7%（6/7）比较，差异有统计学意义（χ2=20.193，P＜0.05）。

表1 AD患者治疗效果的分析（±s）

表1 AD患者治疗效果的分析（±s）

与治疗前比较，*P＜0.05

项目 治疗前 治疗后1 0 m i n治疗后3 0 m i n治疗后6 0 m i n收缩压（m m H g）舒张压（m m H g）心率（/ m i n）达标[ n （% ）] 1 8 0 . 6 ± 2 2 . 8 9 5 . 7 ± 2 1 . 3 9 7 . 5 ± 1 2 . 5 0 （0 . 0 0 ）1 6 0 . 3 ± 1 9 . 4*9 0 . 7 ± 1 9 . 7*8 5 . 5 ± 1 9 . 8*1 5 （1 9 . 2 3 ）1 3 5 . 5 ± 2 6 . 7*7 8 . 4 ± 1 4 . 4*7 0 . 1 ± 1 1 . 4*5 6 （7 1 . 7 9 ）1 3 0 . 1 ± 2 1 . 2*7 5 . 5 ± 1 6 . 7*6 8 . 2 ± 1 2 . 4*7 1 （9 1 . 0 3 ）

3 讨论

AD是现今病死率最高的心血管疾病之一，男性发病率为女性的2～3倍[3]，其发病机制尚未明确，但可归为两类：血管自身的病变和血流动力学因素。引起血管自身退行性病变的最重要因素包括年龄增长和高血压，而近年来国内高血压、动脉粥样硬化等心血管疾病呈现高发态势，与之密切相关的AD发病率亦随之逐年上升[4]。AD患者起病急、发展快、病情复杂、死亡率较高，如未能及时对患者进行确诊并采取有效治疗，易造成患者死亡[5]。患者结局多由主动脉壁外膜破裂，导致患者迅速出血而死亡。研究显示，AD患者猝死率约为3%，发病2 d内病死率高达50%。因此，建立系统的AD患者抢救诊疗方案和临床路径显得尤为重要。

关于AD患者治疗路径的选择，尽早对AD进行确诊是紧急救治的关键。临床中突发AD患者的症状复杂，极容易造成误诊，因此，早期诊断是降低病死率的关键[6]。AD主要症状表现为剧烈胸痛，具有突发性并很快达到高峰及阵发性加剧的特点，性质具有多样性，典型表现为撕裂样、刀割样疼痛，且疼痛部位广泛。随着夹层分离的扩展，延伸疼痛可呈现转移性疼痛范围。当夹层累及到升主动脉分支血管的血供时，可出现神经系统损害，如头昏、头痛、发作性视物不清、晕厥、偏瘫、截瘫、肢体麻木、二便失禁等。当血肿破入胸腔、食管、心包腔时，则可表现出咯血、呕血、心包压塞等症状[7]。由于部分患者的临床表现极不典型，因此，对于AD的诊断应联合多种检测手段。纳入本次研究的临床诊疗病例均采用磁共振检测方法，目的在于明确AD发生的范围、内膜瓣状态及其走行、真假腔及内膜破口位置，对于主动脉瓣关闭不全、主要分支血管受累等并发症，均能获得理想的评估。与此同时，结合CT检测，三维重建图像显示血管解剖结构和空间位置，综合评价AD实际情况，以免造成误诊而耽误患者抢救时间。

患者一旦确诊，尽快采取内科治疗是保障患者生命安全的必要手段。本次研究的临床病例中，本院首先对患者进行充分的镇静与镇痛治疗，使患者处于安静状态，利于对患者进行抢救和减少意外发生。同时，根据患者具体病情，采取综合治疗方案，从而避免夹层进一步扩展和破裂。针对患者高血压状态，降压治疗药物首选硝普钠，但由于硝普钠可增强左室收缩力，因此需加用β受体阻滞剂合用[8]。β受体阻滞剂既能够降低患者血压，同时又能够减慢心率，故非常适合用于急性AD的紧急救治，无论患者是否有高血压，都应首先静脉应用β受体阻滞剂，不但可以降低血压，还能提高动脉壁性能，降低血管破裂的概率。本次治疗的目标是在1 h内将患者收缩压控制在100～110 mm Hg，心率控制在60～75/min，其意义在于减少夹层血流量，防止血管破裂，同时将血压降低至能维持心、脑、肾最低灌注水平，以保证身体机能。需要注意的是，治疗中不得使用抗凝剂，以防止血管栓塞。本组患者经治疗10 min后血压及心率开始下降，治疗30 min后血压及心率控制在正常范围内，且达到目标心率及血压的患者占全部患者的71.79%，1 h内达标患者达到91.03%。本研究分析9例死亡患者的心率和血压达标时间后发现，患者经治疗1 h内心率及血压如未能达标，其后期死亡率则高于达标患者，且差异有统计学意义。因此，内科保守治疗AD患者并使其血压及心率达标的最佳时间是在发病1 h内。

综上所述，由于AD临床表现的多样性，容易误诊漏诊，因此，早期诊断是改善预后的关键，而患者发病1 h时内是内科急救的黄金时间，如能有效控制患者血压及心率，将提高患者的生存概率，达到内科保守治疗的目的，为患者的后续外科或介入治疗创造条件，挽救患者生命，待患者病情稳定后可以进行外科手术或支架置入术，减少患者死亡的发生[9]。

[1]Li B，Pan XD，Ma WG，et al.Stented elephant trunk technique for retrograde type a aortic dissection after endovascular stent graft repair[J].Ann Thorac Surg，2013，9（33）：1-6.

[2]赵子粼，罗敏，黄梁艳，等.腔内隔绝术治疗DebakeyⅢ型主动脉夹层1例[J].临床心血管病杂志，2013，9（27）：558-559.

[3]陈小芳，王东进，徐标.高血压对主动脉夹层患者术后早期中枢神经系统功能的影响[J].中华高血压杂志，2012，20（2）：171-174.

[4]周胜堂.急性主动脉夹层分离38例临床分析[J].现代中西医结合杂志，2011，20（22）：2790-2791.

[5]蔡丽生，蔡铭智，陈秋贤，等.Stanford B型主动脉夹层52例报告[J].中国微创外科杂志，2013，13（10）：899-902.

[6]蔡远翔，李伟明，徐亚伟.主动脉夹层64例临床诊断及误诊分析[J].临床肺科杂志，2013，18（3）：439-440.

[7]杨梅，张刚，曹雪滨.主动脉夹层研究进展[J].中国循证心血管医学杂志，2013，5（2）：210-212.

[8]孙鸣宇，王效增，荆全民.老年Stanford B型主动脉夹层患者的高血压特征及降压治疗[J].中华高血压杂志，2013，21（2）：181-183.

[9]陈雪梅.高血压合并主动脉夹层临床治疗效果观察[J].吉林医学，2012，33（16）：3484-3485.

Emergency internal medical treatment of aortic dissection and the clinical pathway exploration

LI Wan-quan FANG Chang-geng TU Jun-rong LIANG Jian-guang ZHENG Xiao-dong
Sanshui Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Foshan 528100,China

ObjectiveTo analyze the emergency internal medical treatment method of aortic dissection so as to providing better guidance for saving patient′s life.MethodsThe AD patients accepted and treated in our hospital from January 2010 to October 2013 were retrospectively analyzed,and the diagnostic and treatment methods as well as the impacts on patient′s prognosis were analyzed.ResultsThe patient′s blood pressure and heart rate were controlled in the range of normal value within 30 min of treatment;when admitted within 6 h,patients′systolic blood pressure all reached 100-110 mm Hg standard,and heart rates all reached 60-75/min standard.During hospitalization,8 patients died from aneurysm rupture,and one case of sudden death,the overall treatment effective rate was 88.46%.ConclusionDue to atypical clinical manifestations,aortic dissection likely to cause misdiagnosis.Early diagnosis and timely reasonable treatment are the key to improve the prognosis,which will help reduce mortality of patients.

Aortic dissection;Clinical pathway;Internal medical treatment

R543.1

B

1674-4721（2014）03（c）-0166-03

2013-12-17本文编辑：袁 成）

广东省佛山市医学类科技攻关项目（201308343）

李晚泉（1972-），男，学历：本科；职称：副主任医师；研究方向：心血管介入、心血管危重症救治