抗反流治疗对胃食管反流病并咳嗽变异性哮喘的应用价值

孙俊生 赵亚梅 卓宋明

1.深圳市龙岗中心医院呼吸内科，深圳 518116；2.深圳市龙岗中心医院康复科，深圳 518116

抗反流治疗对胃食管反流病并咳嗽变异性哮喘的应用价值

孙俊生1赵亚梅2卓宋明1

1.深圳市龙岗中心医院呼吸内科，深圳 518116；2.深圳市龙岗中心医院康复科，深圳 518116

目的 探讨抗反流治疗对胃食管反流病并咳嗽变异性哮喘的临床应用价值。 方法 收集本院呼吸内科门诊胃食管反流合并咳嗽变异性哮喘患者50例，将其随机分为治疗组与对照组，对照组予布地奈德气雾剂0.2 mg，3次/d吸入，氨茶碱0.1 g，3次/d口服；治疗组在对照组治疗的基础上，加用莫沙必利5 mg，3次/d，泮托拉唑40 mg，1次/d口服。对两组患者夜间咳嗽、白天咳嗽行视觉模拟评分。 结果 治疗组治疗前、治疗4周后、治疗8周后的白天视觉模拟评分分别为（7.0±3.4）、（3.7±3.3）、（1.4±1.5）分，治疗4、8周后较治疗前降低，差异有统计学意义（P< 0.01）；对照组治疗前、治疗4周后、治疗8周后的白天视觉模拟评分分别为（6.9±3.6）、（5.1±3.4）、（2.8±1.9）分，治疗8周后较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.01）。治疗组治疗前、治疗4周后、治疗8周后夜间视觉模拟评分分别为（5.1±2.9）、（3.2±2.6）、（1.2±1.6）分，治疗4、8周较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）；对照组治疗前、治疗4周后、治疗8周后的夜间视觉模拟评分分别为（5.2±3.1）、（3.7±3.0）、（2.6±2.2）分，治疗8周较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.01）。治疗组治疗8周后白天及夜间视觉模拟评分均较对照组降低，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）。治疗组治疗第4、8周嗳气、烧灼感较治疗前缓解率分别为61.5%（16/26）、88.5%（23/26），对照组较治疗前无缓解，两组差异有统计学意义（P<0.01）。治疗组及对照组治疗8周后支气管激发试验阴性率分别为46.2%（12/26）、25.0%（6/24），差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 咳嗽变异性哮喘应积极寻找消化源性病因，抗反流治疗可以较快降低胃食管反流病并咳嗽变异性哮喘的咳嗽症状评分，减轻烧灼感、嗳气等症状。

咳嗽变异性哮喘；胃食管反流病；视觉模拟评分；抗反流治疗

咳嗽变异性哮喘是支气管哮喘的特殊类型，咳嗽是其唯一的临床表现，病生特征为气道高反应性，其受遗传因素影响，但外因作用更为重要，目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性最重要的机制之一，病毒性呼吸道感染、二氧化硫、冷空气、干燥空气、低渗和高渗溶液等理化因素刺激均可使气道反应性增高。研究显示，食管和支气管有共同胚胎起源和自主神经支配，胃酸性反流物刺激食管黏膜内因炎症而暴露的酸敏感受体，通过迷走神经反射提高气道反应性，诱发或加重哮喘发作，故胃-食管反流相关性哮喘是哮喘治疗效果不佳的原因之一，经抗反流药物治疗一般可使症状得到减轻或控制。目前尚未见有关咳嗽变异性哮喘合并胃食管反流的相关报道，本文探讨抗反流治疗对胃食管反流病并咳嗽变异性哮喘的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年10 月～2013年9月就诊本院呼吸内科门诊的患者50例，均符合胃食管反流病诊断标准及咳嗽变异性哮喘诊断标准，均有典型的反流症状如嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感，胃镜检查未见食管及胃黏膜破损表现。肺功能检查支气管激发试验阳性或支气管舒张试验阳性，随机分为治疗组及对照组，其中，治疗组26例，男16例，女10例；对照组24例，男12例，女12例。两组患者的年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

咳嗽变异性哮喘均符合如下诊断标准[1]：①慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；②支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率>20%，或支气管舒张试验阳性；③支气管舒张剂治疗有效。胃食管反流病诊断标准[2-3]：①有典型的烧灼感和反流症状，且无幽门梗阻或消化道梗阻的证据；②胃镜检查可见反流性食管炎表现。

1.3 治疗方法

在观察期间，所有患者睡眠时均抬高床头15～20 cm，睡前3 h禁食，忌食酸性食物，禁烟酒，避免应用阿司匹林、非甾体类药物或抗胆碱能药物等。对照组应用布地奈德气雾剂0.2 mg，3次/d吸入+氨茶碱0.1 g，3次/d口服；治疗组在对照组治疗的基础上加用莫沙必利5 mg，3次/d，泮托拉唑40 mg，1次/d。应用4、8周后观察两组的疗效。

1.4 观察指标

所有患者治疗前均对咳嗽症状行视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），采用线性计分法，即作一刻度为0、1、2……10 cm的直线，0刻度表示无症状，10刻度表示患者咳嗽最严重的程度，数值越大，表示咳嗽程度越重。

观察两组患者的白天及夜间咳嗽症状VAS；治疗4、8周时嗳气、烧灼感缓解情况，以症状减轻50%为缓解，缓解率=缓解例数/该组总例数×100%；支气管激发试验阴性率，阴性率=阴性例数/该组总例数× 100%。

1.5 统计学分析

采用统计学软件SPSS 10.0进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前，治疗4、8周后咳嗽VAS的比较

治疗组治疗4、8周后的白天VAS较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.01）；对照组治疗8周后的白天VAS较治疗前降低，差异有统计学意义（P< 0.01）。治疗组治疗4、8周后的夜间VAS较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）；对照组治疗8周后的夜间VAS较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.01）。治疗组治疗8周后的白天及夜间VAS均较对照组降低，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）（表1）。

2.2 两组治疗4、8周后反流症状改善情况的比较

治疗组治疗4、8周后嗳气、烧灼感症状较治疗前明显缓解，缓解率分别为61.5%（16/26）、88.5%（23/26）。对照组治疗4、8周后嗳气、烧灼感症状无明显缓解，缓解率分别为16.7%（4/24）、20.8%（5/24）。两组治疗4、8周后的缓解率差异有统计学意义（P<0.01）。

表1 两组治疗前，治疗4、8周后咳嗽VAS的比较（分，±s）

表1 两组治疗前，治疗4、8周后咳嗽VAS的比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P<0.05，#P<0.01；与本组治疗4周后比较，△P< 0.01；与对照组治疗8周后比较，▲P<0.05，★P<0.01

组别 治疗前 治疗4周后 治疗8周后治疗组（n=26）白天VAS夜间VAS对照组（n=24）白天VAS夜间VAS 7.0±3.4 5.1±2.9 3.7±3.3#3.2±2.6*1.4±1.5#△★1.2±1.6#△▲6.9±3.6 5.2±3.1 5.1±3.4 3.7±3.0 2.8±1.9#△2.6±2.2#

2.3 两组支气管激发试验阴性率的比较

治疗8周时复查组胺支气管激发试验，治疗组、对照组阴性率分别为46.2%（12/26）、25.0%（6/24），差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

咳嗽变异性哮喘、鼻部疾病、胃食管反流、嗜酸粒细胞支气管炎、变应性咳嗽是引起慢性咳嗽的常见原因[4]。咳嗽变异性哮喘是支气管哮喘的一种特殊类型，在中国是最常见的慢性咳嗽病因[5]，其发病率各地报道不一，在20.08%～42.2%间[6]，其发病与季节、个人过敏史、家庭哮喘史有关，它可以被上呼吸道感染、吸入油烟、刺激性气体、过度体育运动所诱发。

咳嗽变异性哮喘治疗以应用支气管舒张剂及吸入小剂量糖皮质激素为主，若引起咳嗽变异性哮喘的病因去除，通过3～6个月治疗，多能治愈，但若病因持续存在，则咳嗽症状反复，甚至最终发展为典型支气管哮喘，此时不应盲目地增加平喘药物的种类和剂量，应尽可能查明导致哮喘“难治”的病因，给予个体化的病因治疗。近年来，研究发现，胃食管反流可以诱发或合并支气管哮喘，它比单纯胃食管反流在医疗支出上多5.6倍，经济负担更重[7]。

究其原因，其机制可能是：①酸性胃液反流刺激食管迷走神经的传入神经，经气道的迷走神经传出，导致支气管痉挛[8]。②胃酸反流吸入气管、支气管可直接刺激呼吸道黏膜，引起呛咳、哮喘[9]。临床研究及动物实验证实，胃液（胃酸及胃蛋白酶）反流可导致食管黏膜损伤，胃食管酸反流可导致气管、肺组织损害，且能产生速发相和迟发相双相哮喘反应[10]。③食管内的酸性环境能够增加支气管对于其他刺激物质（乙酰胆碱）的反应性增加，增强哮喘患者对各种触发因素的敏感性，容易引起哮喘[11]。

对于合并胃食管反流的咳嗽变异性哮喘患者来说，抗反流治疗是咳嗽变异性哮喘治疗的关键。一旦确定咳嗽变异性哮喘合并胃食管反流，即应在扩张支气管及应用糖皮质激素的同时，尽早针对性抗反流治疗。抗反流治疗包括减轻酸性胃液对食管的侵蚀，增加食管、胃的正常下行蠕动功能两方面。常用的抑酸药物包括：H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂[12]，但以质子泵抑制剂为佳。研究显示，泮托拉唑除可以减轻胃泌酸过多、烧灼感等胃肠道不适症状，在用药结束后仍可以持续改善健康相关的生活质量[13]。胃食管反流病中较常见食管动力障碍，绝大多数为无效食管运动，与食管远端酸暴露及反流性食管炎密切相关[14]。继发性蠕动有助于食管酸清除。增加消化道蠕动药物包括：全消化道动力药及胃消化道动力药，胃消化道动力药多潘力酮则因其受体在胃部，仅对增加胃动力有效，对胃食管反流病患者作用有限。全消化道动力药如莫沙必利、西沙必利等有益于改善食管下端括约肌张力，因而常在抑酸的同时合并应用，但因西沙必利的心脏副作用，莫沙必利应用更为普遍，莫沙必利可以通过5-羟色胺受体改善胃肠运动[15]。

本研究显示，治疗组在治疗4周后白天及夜间VAS均有改善，对照组无明显改善，但在治疗8周后，两组均有明显改善，提示抗反流治疗可以较快地减轻咳嗽症状；尽管两组在治疗8周后咳嗽症状均较治疗前改善，但VAS仍存在差异，以治疗组白天症状减轻尤为明显，提示治疗组可以较好地控制咳嗽症状。治疗8周后两组支气管激发试验阴性率差异无统计学意义，这与国内的荟萃分析结论一致[16]，提示气道高反应性的改善需要相对较长的时间。

总之，对咳嗽变异性哮喘患者，应在针对哮喘治疗的同时，查找可能伴随的疾病，特别在治疗效果欠佳时，应积极寻找是否存在胃食管反流病，在抗哮喘治疗的同时，予泮托拉唑联合莫沙必利抗反流治疗，可以较快、较好地控制胃食管反流合并咳嗽变异性哮喘的相关症状。

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The value of applying anti-reflux treatment for gastro-esophageal reflux and cough variant asthma

SUN Jun-sheng1ZHAO Ya-mei2ZHUO Song-ming1
1.Department of Respiratory Medicine,Longgang District Central Hospital of Shenzhen City,Shenzhen 518116,China; 2.Department of Rehabilitation,Longgang District Central Hospital of Shenzhen City,Shenzhen 518116,China

ObjectiveTo explore the clinical value of applying anti-reflux treatment for gastro-esophageal reflux and cough variant asthma.Methods50 cases of patients with gastro-esophageal reflux and cough variant asthma treated in the outpatient clinic of the Department of Respiratory Medicine of our hospital were randomly assigned to the treatment group and the control group.The control group was given 0.2 mg budesonide aerosol for three times a day and 0.1 g aminophylline with oral administration for three times a day.On the basis of above treatment,the treatment group was given 5 mg mosapride for three times a day and 40 mg pantoprazole with oral administration for once a day.Visual analogue scale was applied for daytime and nighttime cough.ResultsThe daytime visual analogue scale of the treatment group before treatment,4 weeks after treatment and 8 weeks after treatment was (7.0±3.4),(3.7±3.3),(1.4±1.5)respectively,with decreased daytime visual analogue scale at 4 weeks and 8 weeks after treatment than that before treatment, with statistical difference(P<0.01).The daytime visual analogue scale of the control group before treatment,4 weeks after treatment and 8 weeks after treatment was(6.9±3.6),(5.1±3.4)and(2.8±1.9)respectively,with decreased daytime visual analogue scale at 8 weeks after treatment than that before treatment,with statistical difference (P<0.01).The nighttime visual analogue scale of the treatment group before treatment,4 weeks after treatment and 8 weeks after treatment was (5.1±2.9),(3.2±2.6)and (1.2±1.6)respectively,with decreased nighttime visual analogue scale at 4 weeks and 8 weeks after treatment than that before treatment,with statistical difference(P<0.05,P<0.01).The nighttime visual analogue scale of the control group before treatment,4 weeks after treatment and 8 weeks after treatment was(5.2±3.1),(3.7±3.0),(2.6± 2.2)respectively,with decreased nighttime visual analogue scale at 8 weeks after treatment than that before treatment, with statistical difference(P<0.01).The treatment group had lower daytime and nighttime visual analogue scale than thatof the control group at 8 weeks after treatment,with statistical difference (P<0.05,P<0.01).The percentage of eructation and heartburn remission in the treatment group was 61.5% (16/26)at 4 weeks after treatment and 88.5% (23/26)at 8 weeks after treatment compared with before treatment,but the control group had no remission,with statistical difference between the two groups (P<0.01).The negative rate of bronchial provocation test for the treatment group and control group at 8 weeks after treatment was 46.2%(12/26)and 25.0%(6/24)respectively,without statistical difference(P>0.05).ConclusionIt is suggested to actively explore digestive pathogens for cough variant asthma.Anti-reflux treatment can quickly reduce symptom scaling score on gastro-esophageal reflux and cough variant asthma and alleviate eructation, heartburn and other symptoms.

Cough variant asthma;Gastro-esophageal reflux;Visual analogue scale;Anti-reflux treatment

R562.2

A

1674-4721（2014）03（c）-0035-04

2013-12-03本文编辑：郭静娟）