不同时间窗早期干预新生儿缺氧缺血性脑病对其预后的影响

吴方明 纪德军

江西省抚州市宜黄县人民医院儿科，江西宜黄 344400

不同时间窗早期干预新生儿缺氧缺血性脑病对其预后的影响

吴方明 纪德军

江西省抚州市宜黄县人民医院儿科，江西宜黄 344400

目的 分析不同时间窗早期干预对新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）预后的影响。 方法 回顾性分析本院收治的105例中重度HIE患儿，根据就诊时间分为3组：出生后6 h内为Ⅰ组、6～24 h为Ⅱ组、＞24 h为Ⅲ组。每组患者均给予相同的综合对症支持治疗。于患儿出院后3、6、12个月龄来院复诊时评价其神经系统发育程度。 结果 治疗后，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组患儿的心理发育指数（MDI）、运动发育指数（PDI）在3个时间点（3、6、12个月龄）的变化差异有统计学意义（P＜0.05），Ⅰ组患儿的MDI、PDI水平高于Ⅱ组、Ⅲ组，差异有统计学意义（P＜0.05），但Ⅱ组与Ⅲ组差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 出生后6 h内可能是HIE患儿的最佳治疗时间窗。

新生儿；缺氧缺血性脑病；预后

新生儿缺氧缺血性脑病 （hypoxic-ischemic en cephalopathy，HIE）是因围生期中出现缺氧窒息而引起的脑缺氧缺血性损害，并出现多种脑病，部分患儿会留下不同程度的神经系统后遗症。HIE可通过神经营养素、高压氧等方法治疗，但效果不佳。近些年来，HIE的治疗时间窗选择越来越受到重视。有研究报道关于各时间窗的选择对HIE小儿预后治疗效果的影响，但只是局限在中度HIE小儿，而且以t检验对重复测量因素数据实行统计学方面的分析，其统计结果不可靠[1]。本文通过重复测量的统计方法研究HIE小儿的最佳治疗时间窗，从而减轻或阻止后遗症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1 月～2012年5月本院共收治105例HIE患儿，符合HIE诊断标准（中华医学会）[2]，并排除脑部发育畸形和癫痫等多种遗传性代谢性疾病。其中中度HIE 91例，重度HIE 14例；HIE发生时间在产前的有74例，在产时的有31例。据出生后HIE的就诊时间分为Ⅰ组（出生后6 h内）、Ⅱ组（出生后6～24 h）、Ⅲ组（出生后＞24 h），3组间的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 3组患儿一般资料的比较

1.2 治疗方法

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组患儿接受条件一样的综合性治疗，中度、重度HIE患儿的治疗疗程分别为14、21 d，而新生儿期后的1个疗程为10 d，共治疗2个疗程。①给予适当的灌流，确保患儿的心率、血压处于正常范围内；②血气在24 h内处于正常状态：给予适当的氧气，保证通气畅顺；③维持血糖正常：应用维生素C、胞二磷胆碱以及1，6-二磷酸果糖等药物；④降颅压：服用甘露醇、呋塞米等；⑤止惊厥：服用苯巴比妥；⑥科学抚触患儿的面、手脚，并适当进行肢体伸屈。

1.3 预后效果评价指标

分别在出院、复诊时给予护理干预指导，并在患儿出院后的3、6、12个月龄时评定其治疗效果。治疗效果用Bayley婴幼儿发育量表测定其心理发育指数（mental development index，MDI）及运动发育指数（psychomotor development index，PDI）。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组各有1例脑瘫（12个月龄）。

1.4 统计学处理

应用统计学软件SPSS 16.0分析数据，一般资料用单因素方差分析或χ2检验，主效应及其相互作用采用重复测量设计的方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患儿MDI的比较

治疗后，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组患儿的MDI在3个时间点（3、6、12个月龄）的变化差异有统计学意义（P＜0.05），表明3组在接受治疗后患儿的MDI随时间变化而得到改善。其中Ⅰ组患儿的MDI水平高于Ⅱ、Ⅲ组，差异有统计学意义（P＜0.05），但Ⅱ组与Ⅲ组差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.2 3组患儿PDI的比较

治疗后，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组患儿的PDI在3个时间点（3、6、12个月龄）的变化差异有统计学意义（P＜0.05），表明3组在接受治疗后患儿的PDI随时间变化而得到改善。其中Ⅰ组患儿的PDI水平高于Ⅱ、Ⅲ组，差异有统计学意义（P＜0.05），但Ⅱ组与Ⅲ组差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表2 3组患儿MDI的比较（分，±s）

表2 3组患儿MDI的比较（分，±s）

组别n F值分组 时间 分组×时间P值6个月龄82.99±10.01 76.01±8.49 75.17±8.92分组 时间 分组×时间12个月龄91.06±10.54 84.13±8.92 81.49±8.87Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组35 34 36 3个月龄76.12±9.23 68.15±8.45 64.11±7.78 12.279 11.227 8.936 0.000 0.000 0.000

表3 3组患儿PDI的比较（分，±s）

表3 3组患儿PDI的比较（分，±s）

组别 n 3个月龄 6个月龄 12个月龄 F值分组 时间 分组×时间P值分组 时间 分组×时间Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组35 34 36 82.02±8.92 70.88±8.75 67.95±8.34 90.31±10.38 81.22±9.84 80.45±11.47 98.86±11.48 88.65±10.33 85.19±10.25 8.452 9.137 4.932 0.000 0.000 0.009

3 讨论

目前为止，HIE的治疗得到了较大进步，但其治疗效果不甚理想，而治疗时间窗（即最佳治疗时间）是目前临床治疗的重点[3]。在早期治疗中，为了能降低甚至避免神经系统后遗症的发生，可以通过以下方式实现：防止灌注损伤，防止神经细胞的代谢能力功能性障碍进一步加重。大量研究认为[4-5]，HIE患儿的发病有3个阶段：①原发性能量衰竭阶段，原发性的细胞损伤。此阶段中，由于脑部血流量的减少以及氧气运输的减少而启动了一系列潜在的、有害性的反应，即不能顺利进行葡萄糖磷酸化，胞内的ATP被快速耗竭，释放一些兴奋性氨基酸，堆积大量乳酸，胞内堆积大量的钙离子、自由基、水、游离脂肪酸等，细胞膜的除极作用等，最终引起细胞产生毒性水肿及其细胞死亡。②“潜伏期”即窒息复苏期能量恢复阶段。当窒息得到复苏后，脑氧合以及灌注得到恢复，胞内的ATP和磷酸肌酸部分地或全部快速恢复，在30～60 min后细胞毒性水肿暂时消退，不过，在6～48 h后，脑部能量的衰竭过程会重新发生。③继发性能量衰竭阶段[6-8]。该阶段中，一个关键作用是线粒体功能障碍，线粒体内的细胞色素C被释放到胞质内，而进一步激活Caspase蛋白家族，而最终发生凋亡。原发性、继发性能量衰竭是HIE治疗过程中的最为重要的、最为关键的阶段，特别是继发性能量衰竭过程，它通过引起持续性的反应而加速细胞死亡[9]。

研究表明HIE中重度患儿的智能发育可通过早期干预来实现[10-11]。本研究利用重复测量设计的方差统计学分析评价各时间窗的治疗效果，探讨HIE患者的最佳治疗时间窗，结果表明，3组患儿在接受适当的治疗后其MDI、PDI在3个时间点的改变情况差异有统计学意义（P＜0.05），表明患儿的病情得到了改善。MDI水平和PDI水平进行两两对比，结果发现Ⅱ、Ⅲ组均低于Ⅰ组（P＜0.05），但Ⅱ组与Ⅲ组差异无统计学意义（P＞0.05），提示HIE的两次能量衰竭间的潜伏期很大可能在6 h内，在出生后6 h内对患者施行干预治疗能有效改善预后。

[1]李思杰.早期干预对新生儿缺氧缺血性脑病预后的影响[J].中华脑血管病杂志（电子版），2011，5（5）：407-410.

[2]罗燕.早期干预对新生儿缺氧缺血性脑病预后影响的疗效分析[J].临床合理用药杂志，2010，3（6）：66-67.

[3]李武勇.早期不同时间段干预联合抚触治疗对新生儿缺氧缺血性脑病预后的影响[J].吉林医学，2011，32（10）：1884-86.

[4]江志贵，吴洁，刘玲，等.外源性神经生长因子治疗中重度新生儿缺氧缺血性脑病的疗效及其对NSE和S-100B蛋白的影响[J].现代医院，2012，12（4）：19-22.

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[9]付京梅，王云.新生儿缺氧缺血性脑病预后及近期随访分析[J].中国妇幼保健，2010，25（18）：2508-2509.

[10]王金元，刘莹，张军.早期不同时间窗干预对新生儿缺氧缺血性脑病预后影响的研究[J].中国新生儿科杂志，2010，25（1）：16-19.

[11]何贤明，韦红.不同时间窗早期干预新生儿缺氧缺血性脑病对其预后的影响[J].医学理论与实践，2013，26（7）：859-861.

The influence of prognosis for intervention by different time window on the neonatal hypoxic ischemic encephalopathy

WU Fang-ming JI De-jun
Department of Pediatrics,People′s Hospital of Yihuang County in Fuzhou City,Jiangxi Province,Yihuang 344400,China

ObjectiveTo analyze the influence of prognosis for intervention by different time window on the neonatal hypoxic ischemic encephalopathy(HIE).Methods105 cases of patients with severe HIE who were treated in our hospital were retrospectively analyzed,and were divided into groupⅠ (within 6 hours after birth),groupⅡ (6-24 hours after birth),groupⅢ (>24 hours after birth)according to treatment time of children.Each group of patients were given the same comprehensive symptomatic treatment.After discharge,the nervous system development of patients who were in 3,6,12 months was evaluated.ResultsAfter treatment,the mental development index(MDI),psychomotor development index(PDI)level at 3 points time(3,6,12 months)changes of 3 groups had significant defference(P<0.05).The MDI,PDI level of groupⅠwas higher than that of groupⅡand groupⅢ,with significant difference (P<0.05),but the MDI,PDI level of groupⅡand groupⅢhad no significant differences (P>0.05).ConclusionWithin 6 hours after birth may be the best therapeutic time window of HIE children.

Newborn;Hypoxic ischemic encephalopathy;Prognosis

R722.1

A

1674-4721（2014）03（c）-0032-03

2014-01-21本文编辑：郭静娟）