高血压患者社区综合干预效果评价

郭朝阳 黄玉宇 梁燕玲

(广州市海珠区素社街社区卫生服务中心，广东 广州 510220)

高血压患者社区综合干预效果评价

郭朝阳 黄玉宇 梁燕玲

(广州市海珠区素社街社区卫生服务中心，广东 广州 510220)

目的 为提高社区居民高血压防治知识水平，促进社区居民健康，对本社区部分老年高血压患者进行社区综合干预措施，探讨社区综合干预对老年高血压患者的影响。方法 选取本社区内已确诊并建立健康档案的老年高血压患者300例，进行为期一年的社区综合干预，比较干预前后相关资料的变化情况。结果 社区综合干预提高了老年高血压病患者高血压相关知识的知晓率，促进了不良生活行为方式的改变，提高了服药的依从性和高血压的控制率。结论 对老年高血压患者进行社区综合干预效果良好，能够对血压的控制起到积极作用，从而可以降低心脑血管病等并发症的发生率，进而改善老年高血压患者的生活质量。

高血压；社区；干预

高血压是心脑血管疾病的重要危险因素，严重地危害着社区居民的健康，是目前流行最广的疾病之一。研究显示，社区综合干预是高血压管理的较好方法，抓好高血压防治，可以有效降低脑卒中的发病率[1]。本研究对300例社区高血压患者实施综合干预，为期1年，取得较满意效果，现将干预效果评价报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择本社区自愿参加高血压自我管理的300例高血压患者作为研究对象。其中男性∶女性=140∶160；年龄最小为39岁，最大为83岁，平均年龄为（50.5±9.6）岁；病程最短为1年，最长为25年，平均病程为（10.5±3.2）年；以不同的职业对患者进行分组，其中干部、工人、离退休、无业人员分别有75、80、77、68例；对研究对象进行为期一年的社区综合干预，比较管理初期和近期的相关指标。

1.2 方法

为管理对象建立健康档案并将信息录入信息管理系统。采用社区医师分类随访管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相结合的方法进行慢病管理。

1.2.1 分类随访管理

按照《广州市基本公共卫生服务包》（2012年版）开展分类随访管理。建立随访登记表每年至少面对面随访4次，监测血压变化。如病情有变化，根据情况酌情增加随访次数。主要做法如下：①测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥110 mm Hg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。②测量体质量、心率，计算体质指数（BMI）。③对所有患者进行有针对性的健康教育，进行生活方式和健康状况评估，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，同时详细告知患者出现哪些异常时应立即就诊。④根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间；对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访；对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

1.2.2 患者自我管理

①成立高血压自我管理组：按片区将300例高血压患者分为15个自我管理组，每组15～20个人，设组长；以自愿和推荐相结合，在组内挑选责任心强、参与积极性高的骨干3～4人，优先考虑党员、退休教师、退休干部；由骨干任小组长，带领4～5人成立自我管理小组，互通联系电话便于活动开展与交流。②开展高血压自我管理培训：先以组长、小组长、骨干为重点，开展高血压自我管理培训，共进行12次课程，每周1次，然后由小组长带领，骨干配合在社区内以小组的形式组织4～5例高血压患者学习交流如何进行高血压自我管理。培训的主要内容一是什么是高血压，二是什么是高血压自我管理，三是如何开展高血压自我管理，四是与高血压自我管理相关的知识，包括如何管理情绪，处理生气、紧张和担心，增强自信，与人交流的技巧，疲劳的管理，放松的技巧，解决问题的技巧，合理膳食，戒烟，锻炼，体质量控制，血压的自我监测，药物的合理使用，与医师配合等。③开展高血压自我管理活动：一是以小组为单位的活动。由小组长牵头，骨干配合组织4～5名组员开展活动，时间灵活，形式自由，主要是针对日常个人高血压管理情况进行交流，增进信心与管理能力。中心给每位组员提供健康大礼包（由区卫生局统一制作提供）作为自我管理工具，包括油壶、盐勺、BMI尺、计步器等，解释并指导患者如何使用；二是以各管理组为单位的活动。15～20人，由组长牵头，每月1次，在中心健康小屋（与省第二人民医院共建）开展活动。内容包括自助式体检：血压、体质量、人体脂肪含量、简易心电图（必要时）等。检测结果患者个人、社区卫生服务中心与省第二人民医院各存一份。分为纸条式打印结果与电子信息结果，电子信息结果可以短信形式即时传输到患者的手机，同时发送到社区卫生服务中心与省第二人民医院的管理系统，便于对高血压患者进行连续性的跟踪管理。高血压患者以个人账号，可登录管理网站，查阅个人检测历史记录，加强自我管理；三是以全体组员为单位的体检活动。300例高血压患者，每年一次，在中心接受免费体检，对身体进行较全面的检测，包括内、外科，血、尿常规，生化，心电图等，检测结果进入健康档案管理。④对患者自我管理提供支持：一是为每个高血压自我管理组配备1名社区全科医师，支持高血压患者进行自我管理，提供联系电话，接受咨询；二是提供自我管理活动场地：根据人员多少选择在中心健康教育室或街道社区文化中心；三是提供自我管理知识技能培训；四是提供免费体检：健康小屋的自助式体检与每年一次的全面免费体检。

1.2.3 患者家庭管理

培训高血压患者家属学会血压测量、体质量测量、BMI尺测量、药物的合理使用、盐壶、油勺、计步器等。由患者家属叮嘱患者坚持服药，帮助患者测量血压，督促患者就医，协助或督促患者戒烟限酒、坚持锻炼、合理膳食等。

1.2.4 健康宣教

加强高血压综合干预相关知识培训，提升项目工作的医务人员管理水平，支持医务人员利用随访或接诊机会对患者开展健康指导，制作宣传展板、制作墙体宣传栏、在社区发放高血压、脑卒中等慢性病防治知识宣传材料等。

1.2.5 统计学方法

运用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料用（）表示，计数资料用n（%）表示，采用配对设计χ2检验；两组间均数比较采用配对设计t检验；检验水准为0.05。

2 结 果

2.1 对300例老年高血压患者社区综合干预，干预后高血压相关知识的知晓率提高10.20%，高血压治疗率提高14.22%，高血压控制标提高16.76%。遵医嘱行为较管理初期明显改变，患者不良生活行为方式控制率提升14.64%(P＜0.05)，进行戒烟、限酒、低盐饮食、适量运动、体质量控制等健康生活方式的比例明显增加，见表1。

表1 300例社区老年高血压患者管理初期与近期指标变化情况[n(%)]

2.2 总胆固醇和三酰甘油水平均较管理初期降低(P＜0.001)；高密度脂蛋白较管理初期升高(P＜0.001)；体质量、腰围和体质指数降低(P＜0.001)，见表2。

表2 300例高血压患者管理初期与近期血脂、腰围、体质量及BMI均值比较()

表2 300例高血压患者管理初期与近期血脂、腰围、体质量及BMI均值比较()

检查项目 管理初期 近期 t值 P值总胆固醇(mmol/L) 4.05±1.03 4.01±1.10 6.84＜0.001三酰甘油(mmol/L) 1.82±1.08 1.33±1.15 5.43＜0.001高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)1.22±0.47 1.48±0.37 7.85＜0.001低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)2.67±0.83 2.73±0.56 0.33＞0.05腰围(cm) 88.73±9.38 86.21±8.424.70＜0.001体质量(kg) 68.34±12.4566.57±8.323.78＜0.001 BMI(kg/m2) 26.21±3.40 25.37±2.834.57＜0.001

3 讨 论

社区卫生服务中心融预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体，提供预防医学诊疗服务、开展慢病的监测和危险因素的干预，直接服务于慢病患者和高危人群，可以提高患者对于药物治疗的依从性，能在慢病防治的各个环节中发挥重要作用[2]。本研究对300例高血压患者开展社区医师分类随访管理、患者自我管理、家庭管理及健康宣教相结合的综合管理措施，结果显示，慢病患者知晓率、治疗率和控制率较管理初期明显提高，不良生活习惯明显改善，血压方面也明显改善，患者服药依从性较管理前明显改善，证明初步管理效果显著。

有研究表明，BMI增高、超重和肥胖、血脂异常是高血压的重要危险因素，采取预防为主、防治结合的策略降低高血压危险因素暴露水平，能够降低高血压及其并发症的发病率[3]，本研究对300例高血压患者经过1年以上综合干预，高血压患者总胆固醇、三酰甘油水平均比管理初期明显降低，高密度脂蛋白比管理初期升高，BMI值、腰围、体质量均较管理初期有明显下降，进一步证明了管理措施的有效性。

有研究显示，高血压自我管理模式较传统的高血压三级随访管理模式在控制血压及促进医师随访支持方面效果更好[4]。传统的服务模式，患者始终处于被动的地位，影响了患者治疗积极性的发挥。而高血压患者自我管理是在医务人员的支持下，由个人承担一些血压控制所必需的预防性和治疗性活动，强调医、患双方的共同参与和患者对自身健康的责任及潜能，特别适合于高血压这种需要终身管理、涉及生物-心理-社会多方面问题的疾病[5]，本研究显示，高血压自我管理活动形式，通过在社区医师指导下，患者自我学习，自我教育，自我管理，提高了高血压患者的健康意识，掌握了疾病自我治疗的技能，从而提高了社区高血压管理的效果。

[1] 王文志,吴升平,杨期东,等.我国三城市社区人群开展干预9年脑卒中病死率的变化[J].中国慢性病预防与控制,2002,10(2): 49-51.

[2] 覃玉,胡晓抒,顾华,等.2003年江苏省部分地区慢性病防治工作模式访谈结果分析[J].中国公共卫生管理,2005,21(5):413.

[3] 杨柯君,王敬丽,孙玮,等.高血压自我管理模式与分级管理模式效果比较[J].上海预防医学杂志,2005,17(8):368-370.

[4] 杨柯君,王敬丽,孙玮,等.高血压自我管理模式与分级管理模式效果比较[J].上海预防医学杂志,2005,17(8):368-370.

[5] Bodenheimer T,Lorig K,Holman H,et a1.Patientself—management of chronic disease in primary care[J].JAMA,2002,2 88(19):2469-2475.

R544.1

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1671-8194（2014）18-0105-02