加味星蒌承气汤保留灌肠治疗急性缺血性脑卒中闭证的临床研究*

程一升 王苹莉 赵元琛

（浙江省温州市中西医结合医院，浙江 温州 325000）

加味星蒌承气汤保留灌肠治疗急性缺血性脑卒中闭证的临床研究*

程一升 王苹莉 赵元琛

（浙江省温州市中西医结合医院，浙江 温州 325000）

目的观察加味星蒌承气汤保留灌肠治疗急性缺血性卒中闭证的疗效。方法 按随机数字表法随机将脑梗死患者76例分为治疗组和对照组各38例。两组患者均采用常规的西医治疗手段，治疗组加用加味星蒌承气汤保留灌肠。比较分析两组患者临床疗效、治疗前后意识状态和实验室超敏C反应蛋白（hs-CRP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、血沉（ESR）的变化。结果与对照组患者相比，治疗组患者基本痊愈率和总有效率明显提高（P＜0.05）；与治疗组患者治疗后GCS评分明显升高，NIHSS评分显著降低，hs-CRP、NSE与BNP水平明显降低（P＜0.05）；同时，患者在治疗过程中肺部感染、高热、应激性溃疡以及癫痫等并发症的发生情况均明显下降（P＜0.05）。结论加味星蒌承气汤保留灌肠配合西药可以改善急性缺血性卒中闭证患者的临床症状，缩短意识障碍恢复时间，改善患者的神经功能缺损程度，减少并发症。

星蒌承气汤 保留灌肠 缺血性卒中 闭证

急性缺血性脑卒中是神经系统临床上常见的危重症之一，属于中医学缺血性中风病范畴［1］。重症患者受梗死面积和位置的影响，在伴发脑水肿或脑疝时多见不同程度的意识障碍，此时大多属中风中脏腑闭证范畴，病情发展迅速，严重威胁着患者的生命，给临床治疗带了极大的困难［2］。笔者在西医常规治疗的基础上加用加味星蒌承气汤保留灌肠方法对急性缺血性脑卒中闭证患者进行治疗，取得良好的疗效，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选择2011年6月至2013年6月温州市中西医结合医院收治的脑梗死患者76例，其中男性44例，女性32例；年龄18～80岁，平均（59.85±12.49）岁。（1）入组标准包括：①所有患者均于发病24 h内入院，并经头颅CT/MRI证实，符合《各类脑血管疾病诊断要点》［3］；②所有患者依据美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）≥6分；③格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分均≥6分；④中医辨证为中风中脏腑闭证，主症为突然昏倒，不知人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，舌苔厚腻［4］；⑤患者家属签署知情同意书。（2）排除标准包括：①气虚、阴虚、极度虚弱及脱水者；②急腹症、下消化道出血及活动性痔疮、肛裂出血者。③不配合治疗者。76例患者按随机数字表法随机分为治疗组和对照组，每组38例。两组资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组患者均采用常规西医治疗手段，包括（1）抗血小板聚集或抗凝；（2）他汀类药物稳定血管斑块；（3）采用氧自由基清除剂或脑细胞保护剂；（4）防治脑水肿；（5）营养支持；（6）防治应激性溃疡、感染等并发症。治疗组患者在西医治疗基础上加用加味星蒌承气汤保留灌肠。组成：生大黄10g，芒硝6g，全瓜蒌30g，胆南星15g，石菖蒲30g，丹参15g，天竺黄10g。伴血压持续较高者加用牛膝15g，决明子15g；伴有肾损害者加煅牡蛎45g，槐花30g；伴有肺部感染者加黄芩15g，鱼腥草30g；伴有高热者加生地黄15g，玄参15g。上药煎成100～200 mL的浓缩汤汁，纱布过滤，保留灌肠，每日1次，4～10 d为1疗程。同时临床操作中需注意灌肠药温39～41℃为宜。抬高臀部，插肛管10～15cm，保留时间至少30 min。插管前检查患者有无痔疮、肛裂等。据病情以便通每日1～3次为度，不可过泻。两组均治疗14 d。

1.3 观察项目 观察治疗前、治疗后GCS、NIHSS评分和静脉血超敏C反应蛋白（hs-CRP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、血沉（ESR）变化及治疗过程中肺部感染、高热、应激性溃疡、癫痫等并发症发生情况。高热指体温≥39.0℃。应激性溃疡指呕吐物或引流的胃液呈黑褐色或咖啡色且形成絮状，隐血试验阳性。肺部感染标准参照1990年9月上海全国肺部感染学术交流会议期间讨论制定的《医院内获得性支气管-肺感染诊断标准》。癫痫诊断标准参照2007年中国抗癫痫协会制定的《中国癫痫诊疗指南（最终稿）》。

1.4 疗效指标 临床疗效评价标准采用（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100％，分基本痊愈（患者神经功能缺损积分减少90％及以上）、显著进步（患者神经功能缺损积分减少46％～89％）、进步（患者神经功能缺损积分减少18％～45％）、无变化（患者神经功能缺损积分减少或增加不足18％）、恶化（患者神经功能缺损积分增加18％或更多）、死亡6级。

1.5 统计学处理 应用SPSS15.0统计软件。组间计量资料以±s）表示，采用t检验、χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后GCS及NIHSS评分变化的比较 见表1。与治疗前相比，治疗组患者经治疗后GCS评分明显升高，NIHSS评分降低（P＜0.05）。与对照组患者相比，差异亦具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者治疗前后GCS、NIHSS评分比较（分，±s）

表1 两组患者治疗前后GCS、NIHSS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后段比较，△P＜0.05。下同。

组 别 GCS NIHSS治疗组 治疗前 9.34±1.48 16.32±3.53（n＝38） 治疗后 13.18±4.37*△ 9.89±4.12*△对照组 治疗前 9.63±1.25 15.61±3.71（n＝38） 治疗后 11.86±3.28* 11.84±4.26*

2.2 两组患者临床疗效比较 见表2。与对照组患者相比，治疗组患者基本痊愈率和总有效率明显提高，分别达到26.32％和86.84％，且“无变化”和“恶化”比率均明显下降（P＜0.05）。

表2 两组临床疗效比较（n）

2.3 两组患者治疗前后实验室检测指标变化的比较见表3。治疗后与治疗前相比，两组患者治疗后hs-CRP、NSE与ESR水平均明显降低（P＜0.05）。与对照组患者相比，治疗组患者治疗后hs-CRP、NSE与ESR水平明显降低（P＜0.05）。

表3 两组患者治疗前后实验室检测指标变化比较（±s）

表3 两组患者治疗前后实验室检测指标变化比较（±s）

组 别hs-CRP（mg/L）NSE（ng/mL）ESR（mm/h）治疗组 治疗前 32.10±8.38（n＝38） 治疗后 27.24±6.81*△对照组 治疗前 32.15±10.01 19.18±3.45 28.97±8.767.82±0.92*△ 16.76±7.23*△19.15±4.38 29.07±9.24（n＝38） 治疗后 21.61±6.04*4.37±0.71* 9.58±3.29*

2.4 两组患者治疗过程中并发症发生情况的比较见表4。与对照组患者相比，治疗组患者在治疗过程中肺部感染、高热、应激性溃疡以及癫痫等并发症的发生情况均明显下降（P＜0.05）。

表4 两组患者治疗过程中并发症发生情况比较n（％）

3 讨论

中风昏迷属“中风——中脏腑”范畴，其病位在脑。痰浊内阻、腑气不通、神明被扰而致气机逆是中风闭证的主要病机。王永炎院士多年前即提出“急性中风通腑为要”［5］。现代研究亦表明，通腑攻下法具有改善人体的新陈代谢，排除毒素，增加胃肠蠕动，降低机体应激状态，调整机体神经功能，稳定血压，降低颅内压，减轻脑水肿，增加脑供氧的作用［6］。

但临床上很多卒中患者大多伴意识不清，故口服汤剂不便。而中药保留灌肠弥补了中风患者口服给药的不足，且比口服药物吸收更快、吸收更有规律，作用维持时间长，疗效也更可靠。为避免大承气汤灌肠泄下之力太过，故笔者选用星蒌承气汤基础上加味石菖蒲、丹参、天竺黄，兼顾化痰通腑和活血、醒神之功。使腑气得通，气血得以敷布，气机失调得以调畅，从而促进意识障碍的好转和肢体症状的改善。方中主药大黄性虽趋下而又善清在上之热，可降阳明之热，引气血下行。现代药理研究表明，大黄主要含大黄酸、大黄酚、大黄素等，具有增强肠蠕动、抑制肠内水分吸收、泻下、抗菌、利尿、保肝、降低胆固醇等作用［7］。配伍芒硝清火消肿，咸寒泻热通便，使火、热、痰、瘀之邪自下而出，浊毒之邪不得上扰神明，有“釜底抽薪，直折暴逆之气机”之功。

肺与大肠相表里，阳明燥结，肺失肃降，痰热壅肺，导致咯痰不爽，喘憋不能平卧，高热等，故辅全瓜蒌、胆南星、天竺黄清热化痰，宣通肺气；丹参凉血活血，清心除烦。药理研究表明，丹参有清除氧自由基的作用，从而保护脑细胞功能［8］；辅以石菖蒲开窍豁痰，醒神益智，有镇静和抗惊厥作用。诸药合用，共奏清热通腑、凉血醒脑之功，使腑气得通，气机调畅。

hs-CRP是心脑血管炎症病变的标志物，可以反映脑血管病病理方面的炎性反应，与神经功能缺损程度呈正相关，即病情越严重的患者，其血清hs-CRP含量越高，亦说明血清hs-CRP水平越高的脑血管患者病情越严重，临床预后差［9］。ESR也是体现体内炎症反应的非特异性指标之一。NSE是神经元和神经内分泌细胞的标志酶之一。实验研究发现，脑组织损伤时，神经元胞体的完整性被破坏，使NSE从缺血损伤的神经元内漏出，进入细胞间隙并可跨越血脑屏障进入体循环。因此检测血清NSE浓度可作为神经元损伤的诊断指标［10］。本研究亦提示，中风患者的严重程度、预后与hs-CRP、ESR、NSE等实验室指标具有明显相关性。

从本研究可以看出，加味星蒌承气汤保留灌肠配合西药可以改善急性缺血性卒中闭证患者的临床症状，缩短意识障碍恢复时间，改善患者的神经功能缺损程度，减少并发症，降低死亡率，究其机理尚需作进一步的研究。

［1］赵艺亭，任德新.中西医结合在中风闭证脱证辨证中的应用［J］.现代中西医结合杂志，2003，12（13）：1409-1410.

［2］谢颖桢，邹忆怀，孙立满.运用化痰通腑法治疗中风病的体会［J］.中国中医基础医学杂志，2010，16（3）：221-222.

［3］饶明俐.中国脑血管病防治指南（试行）［S］.2005：30-36.

［4］国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准（试行）［J］.北京中医药大学学报，1996，19（1）：55-56.

［5］王永炎，李秀琴，邓振明，等.化痰通腑法治疗中风病158例疗效观察［J］.中国医药报，1986，1（2）：22-24.

［6］吴金荣.化痰通腑法急症治验［J］.北京中医药大学学报，2000，12（23）：65-67.

［7］郭望祥.大黄的药理研究概况［J］.江汉大学学报：医学版，2002，30（2）：61-61.

［8］林秀芬.中药丹参药理的研究进展［J］.天津医科大学学报，2004，（S1）：60-62.

［9］曹红，孙长凯，赵耿毅，等.C-反应蛋白水平与脑梗死病情及预后的量化研究［J］.中国现代神经疾病杂志，2005，（2）：84-87.

［10］刘素艳，苑杰.急性脑梗死患者神经元特异性烯醇化酶含量的变化及意义［J］.当代医学，2005，（2）：60-61.

Clinical Effect of Retention Enema w ith Jiaweixinglouchengqi Decoction for Acute Ischem ic Stroke Sthe-nia

CHENG Yi-sheng，WANG Ping-li，ZHAO Yuan-chen.Wenzhou Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine，Zhejiang Province，Zhejiang，Wenzhou 325000，China

Objective：To observe the clinical effect of retention enema with Jiaweixinglouchengqi Decoction on acute ischemic stroke sthenia.M ethods：76cases of acute ischemic stroke sthenia were random ly divided into the treatmentgroup and controlgroup with 38 cases in each.2groups were treated with corresponding western medicine treatments.Patients in the treatmentgroup were added to Jiaweixinglouchengqi Decoction for retention enema.The state of consciousness，high sensitivity CRP，neuron specific enolase（NSE），erythrocyte sedimentation rate（ESR），and complication of the twogroups were analyzed.Results：Compared with the controlgroup，the treatmentgroup the cure rate and total effective rate was significantly higher，reaching 26.31％and 86.84％respectively，and no change and degradation rate decreased，only 10.52％and 2.93％.The score ofgCS was increased.The score of NIHSS was decreased.hs-CRP，NSE and BNP levels were significantly reduce and the differences were statistically significant（P＜0.05）and the complications were decreased（P＜0.05）.Conclusion：Jiaweixinglouchengqi Decoction retention enema can improve clinical symptoms of patients with acute ischemic stroke sthenia，reduce the time of conscious disturbance，improve the neurological function and reduce complications.

Xinglouchengqi Decoction；Retention enema；Acute ischemic stroke；Stroke in excess syndrome

R277.7

B

1004-745X（2014）03-0444-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.027

2013-09-20）

浙江省温州市科技局科技计划项目（Y20110264）