关节镜技术结合经皮内固定治疗胫骨平台骨折

2014-05-04杨太生

中国骨科临床与基础研究杂志 2014年1期

杨太生

杨太生

目的探讨关节镜技术结合经皮内固定治疗胫骨平台骨折的临床疗效。方法回顾性分析2012年1月至2013年1月广东省阳江市中医医院收治的38例胫骨平台骨折患者的临床资料，按术式的不同分为对照组和观察组，每组19例。对照组采用传统开放手术进行治疗，观察组采用关节镜技术结合经皮内固定术治疗。按照Rasmussen评分标准进行手术疗效评估。结果术后随访时间6～12个月（平均8个月）。观察组术后6个月Rasmussen评分优于对照组（P＜0.05）；进一步分型比较，观察组Schatzker各分型Rasmussen评分均优于对照组（P＜0.05）。对照组、观察组优良率分别为63%、95%，两组比较，差异有统计学意义（χ2=3.958，P=0.047）。观察组未发生感染、骨筋膜室综合征及深静脉血栓形成等并发症；对照组感染2例，经对症处理后痊愈。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.528，P=0.468）。结论关节镜技术结合经皮内固定创伤小，疗效满意，适用于Schatzker各型胫骨平台骨折，值得临床借鉴和推广。

胫骨骨折；关节镜检查；骨折固定术，内

胫骨平台骨折临床常见，坠落或暴力撞击等形成的压缩暴力是主要致伤原因[1]，患者通常会发生骨关节炎改变，导致韧带及半月板的损伤。如不能得到有效处理，患者不仅膝关节功能难以有效恢复，还将出现关节僵硬、关节不稳、创伤性关节炎等并发症[2]。本研究回顾性分析2012年1月至2013年1月我院收治的38例胫骨平台骨折患者的临床资料，旨在评估关节镜技术结合经皮内固定治疗胫骨平台骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：确诊为胫骨平台骨折；签署知情同意书。排除标准：孕产妇、哺乳期妇女；心、肝、肾功能障碍者；有手术禁忌症者。

在符合病例选择标准的临床资料中，随机抽取采用关节镜下经皮内固定治疗的患者19例作为观察组，采用传统开放手术治疗的患者19例作为对照组。致伤原因：车祸伤20例、摔伤12例、坠落伤6例。Schatzker分型[3]：Ⅰ型9例、Ⅱ型21例、Ⅲ型7例、Ⅳ型1例。合并交叉韧带损伤3例、半月板损伤18例。病程1～24 h。对照组男12例，女7例；年龄18～62岁，平均年龄（33.4±6.5）岁；观察组男13例，女6例；年龄20～59岁，平均年龄（32.8 ±6.6）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 传统开放手术患者取仰卧位，麻醉后扎气囊止血，髌骨上缘外侧1 cm处向下到胫骨结节外侧作一“S”形切口，长约8～10 cm。切开皮肤、皮下组织和关节囊，显露关节腔和骨折部位。清除关节内的积血和小碎骨片。部分剥离胫前肌和伸趾肌附着部，如有半月板破裂应予切除。

1.2.2 关节镜技术结合经皮内固定硬腰联合麻醉满意后，取膝关节内侧或外侧常规关节镜入路，生理盐水灌洗关节腔，清除关节内游离碎骨块及残余积血，全面探查关节面部位、形态、大小以及具体塌陷情况，观察交叉韧带、半月板等是否有受损现象。

按Schatzker分型给予针对性处理：Ⅰ型患者关节面无明显塌陷，C型臂X线机下采用经皮空心拉力螺钉[创生医疗器械（江苏）有限公司生产]内固定；Ⅱ型、Ⅲ型患者关节面塌陷较为明显，于塌陷部位下方2～3 cm作一小切口，将已塌陷的骨折块复位，自体髂骨置于其下，整复关节面，C型臂X线机下行经皮空心拉力螺钉内固定；对于Ⅳ型粉碎性或内踝劈裂骨折+塌陷骨折患者，予克氏针复位，视情况行空心钉固定，对关节加压包扎，患肢处于伸直位。

1.3 术后处理

及时更换敷料，若发现关节腔内积血，予膝关节穿刺抽液后继续加压包扎，术后常规使用抗生素。术后24 h可开展长舒缩功能锻炼，14 d行关节功能被动锻炼，21 d尝试扶拐行走，2个月后负重行走。

1.4 疗效评价标准

术后6个月采用Rasmussen评分标准[4]对患者伸膝能力、走动能力、关节活动度及疼痛程度等进行评价：优：≥27分；良：27～20分（含20分）；中：20～10分（含10分）；差：＜10分。

1.5 统计学分析

应用SPSS 12.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，两组比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

术后随访时间6～12个月，平均随访时间8个月。如表1所示，观察组术后6个月Rasmussen评分优于对照组（P＜0.05）；进一步分型比较，观察组Schatzker各分型Rasmussen评分均优于对照组（P＜0.05）。对照组优5例、良7例、中6例、差1例，优良率为63%；观察组优10例、良8例、中1例，优良率为95%。两组优良率比较，差异有统计学意义（χ2=3.958，P=0.047）。

2.2 术后并发症情况

末次随访时两组患者骨折均愈合。观察组未发生感染、骨筋膜室综合征及深静脉血栓形成等并发症；对照组感染2例，经对症处理后痊愈。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2= 0.528，P=0.468）。

3 讨论

胫骨平台骨折的手术治疗以复位固定和恢复关节面平整及负重力线为重点。传统开放手术创伤大，影响关节稳定性，术后感染、关节僵硬等并发症风险高，合并处理韧带及半月板损伤的难度也较大。

经皮内固定术作为一种微创手术，在保护骨折愈合的生物学环境及骨折断端血供等方面具有明显优势，较适合基层医院开展[5]。胫骨平台骨折易导致交叉韧带、半月板及软骨损伤，因此复位固定时需同时对其进行修复。研究表明，在关节镜辅助复位固定的同时修复各类软组织损伤，可取得良好的效果，术后并发症较少[2]。有鉴于此，关节镜下经皮内固定术在胫骨平台骨折治疗中获得广泛开展[1,6-8]，临床研究结果证实其治疗效果优于切开复位内固定[9-10]。曾润铭等[11]还报道镜下经皮复位内固定的中远期效果，结果表明，4年随访的临床和功能结果满意。本研究结果提示，关节镜技术结合经皮内固定手术创伤小、并发症少、疗效满意，适用于Schatzker各型的胫骨平台骨折患者的处理，尤其是对于SchatzkerⅣ型及以上患者，骨折碎裂情况较为严重，在移位、参照物选择等方面更为复杂，关节面复位困难，关节镜辅助下可指导切口方向，有效减少关节内暴露，最大限度地促进患者的早期康复。

表1 两组胫骨平台骨折患者术后6个月Rasmussen评分情况（±s，分，n=19）

组别对照组观察组t值P值总分13.1±1.2 16.8±3.5 4.361 0.000Ⅰ型14.2±1.4 18.6±5.4 3.407 0.002Ⅱ型13.3±1.3 17.4±4.3 3.951 0.000Ⅲ型12.6±1.2 16.2±2.5 6.336 0.000Ⅳ型12.2±1.3 15.9±2.5 5.816 0.000

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R683.423，R687.32

1674-666X（2014）01-0046-03

2013-10-18；

2013-12-01）

（本文编辑：张辉）