胸腰段多椎体不稳定骨折内固定方式的选择

赵金平，黎启福，黎惠炯

胸腰段多椎体不稳定骨折内固定方式的选择

赵金平，黎启福，黎惠炯

目的探讨胸腰段多椎体不稳定骨折内固定手术方式的选择。方法对2010年3月至2013年11月东莞市石龙人民医院和东莞市高埗医院收治的110例胸腰段多椎体不稳定骨折患者采取不同的内固定手术方式，其中长节段固定组42例、短节段固定组38例、前路固定组30例。比较3组术前、术后即刻及末次随访时伤椎椎体前缘高度、后凸角度以及疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）的差异。结果110例患者随访6～18个月，平均随访时间（12.3±2.1）个月。各组患者术前、术后即刻、末次随访不同时相点伤椎椎体前缘高度和后凸角度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），其中术后即刻和末次随访时椎体前缘高度和后凸角度均较术前明显改善（P＜0.05），而术后即刻与末次随访时比较，差异无统计学意义（P＞0.05），椎体前缘高度和后凸角度未见明显丢失。末次随访时3组VAS及ODI评分均较术前明显下降（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论根据骨折类型及脊髓损伤情况选择合理的内固定方式，对胸腰段多椎体不稳定骨折患者进行个体化治疗，可获得满意的临床效果。

胸椎；腰椎；脊柱骨折；关节不稳定性；骨折固定术，内

多 节 段 脊 柱 骨 折（multiple-level spinal fracture，MSF）是指2个及以上脊柱节段发生的骨折，常由暴力损伤导致，伤情较重，严重者可致瘫痪甚至死亡[1]。胸腰段是脊柱的主要受力节段，更易发生骨折。目前，临床上对于胸腰段MSF中的稳定性骨折多采取保守治疗，不稳定骨折则采取积极的手术治疗。本研究回顾性分析2010年3月至2013年11月东莞市石龙人民医院和东莞市高埗医院收治的110例胸腰段多椎体不稳定骨折患者的临床资料，旨在观察不同内固定方式的治疗效果，为此类骨折的治疗提供合理选择方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者110例，男57例，女53例；年龄35～71岁，平均年龄（52.1±10.3）岁；骨折原因：高空坠落伤32例、交通事故伤57例、重物砸伤21例。所有患者行X线片、CT或MRI检查，明确骨折节段、骨折类型及脊髓受损程度。三柱损伤、后凸畸形＞20°、椎体压缩＞1/2、CT检查示椎管受累＞50%时视为脊柱不稳定性损伤。根据文献[2-3]提出的分类方法，按骨折节段中是否有正常节段相隔分为2型：Ⅰ型为相邻型，骨折节段之间无正常椎体相隔；Ⅱ型为非相邻型，骨折节段之间有1个或1个以上正常椎体相隔。本组患者中Ⅰ型62例、Ⅱ型48例。伤椎节段：T212个、T315个、T815个、T617个、T920个、T1022个、T1112个、T1218个、Ll19个、L222个、L315个、L421个、L519个，共227个节段受累。

1.2 内固定方式的选择

对于Ⅰ型不稳定骨折以及Ⅱ型不稳定骨折相隔较近的椎体采用后路减压植骨融合长节段内固定；对于Ⅱ型不稳定骨折相隔较远的椎体按照单节段骨折处理，分别采用后路减压植骨融合短节段内固定；如CT或MRI检查显示椎管受累＞50%且合并脊髓损伤的患者，采用前路减压椎体植骨融合内固定术。根据内固定方式的不同进行分组，长节段固定组42例、短节段固定组38例、前路固定组30例。

1.3 观察指标

术前、术后即刻及末次随访时行X线、CT或MRI检查，测量伤椎椎体前缘高度及后凸角度，同时进行疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）[4]和 Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[5]评分。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，多组比较采用单因素方差分析，组间比较采用SNK-q检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 伤椎椎体前缘高度、伤椎椎体后凸角比较

本组110例患者随访6～18个月，平均随访时间（12.3±2.1）个月。3组患者同一时相点伤椎椎体前缘高度和后凸角度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后即刻和末次随访时椎体前缘高度和后凸角度均较术前有明显改善（P＜0.05）；术后即刻与末次随访时比较，差异无统计学意义（P＞0.05），椎体前缘高度和后凸角度未见明显丢失，见表1，2。

2.2 VAS及ODI评分比较

术前3组VAS及ODI评分无明显差异（P＞0.05），末次随访时上述指标均较术前明显下降（P＜0.05），但3组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

3.1 MSF特点及分型

MSF目前尚未有统一的定义或共识，多数学者认为2个或2个以上的脊柱节段发生骨折即可定义为MSF[1,6-7]。致伤机制较为复杂，除椎体直接受力之外，还存在其余椎体的间接挤压。致伤原因主要是遭受严重暴力，患者往往合并其他部位骨折或内脏损伤等，伤情相对复杂，易造成漏诊，治疗效果不甚理想。

MSF分型可根据脊柱功能单位划分，也可根据伤椎椎体分类[8]。目前国内多根据受伤椎体时是否相邻分为相邻型（Ⅰ型）及非相邻型（Ⅱ型）[9]，唐三元和陈庄洪[10]则在此基础上增加了骨折数目分类，细化为ⅠA（2个节段骨折）、ⅠB（2个节段以上骨折）、ⅡA（间隔1个节段的2个椎体骨折）、ⅡB（间隔1个节段以上的2个椎体骨折）、ⅡC（间隔1个或1个以上节段的3个椎体骨折）。对于Ⅱ型骨折，除需细致查体外，X线、CT检查也是常用的影像学检查手段，必要时还需行MRI检查。

表1 3组患者手术前后不同时相点伤椎椎体前缘高度比较（±s，mm）

表1 3组患者手术前后不同时相点伤椎椎体前缘高度比较（±s，mm）

注：1为术后即刻与术前比较，2为末次随访与术前比较，3为术后即刻与末次随访比较

组别术前术后即刻末次随访F值P值q1值P1值q2值P2值q3值P3值长节段固定组（n=42）18.3±3.8 31.1±4.0 30.9±4.1 143.401 0.000 20.902 0.000 20.576 0.000 0.327 0.863短节段固定组（n=38）18.8±4.2 31.6±3.6 31.3±3.9 132.803 0.000 20.192 0.000 19.719 0.000 0.473 0.785前路减压组（n=30）18.7±2.9 32.5±2.4 32.3±2.2 296.245 0.000 30.027 0.000 29.592 0.000 0.435 0.182

表2 3组患者手术前后不同时相点伤椎椎体后凸角比较（±s，°）

表2 3组患者手术前后不同时相点伤椎椎体后凸角比较（±s，°）

注：1为术后即刻与术前比较，2为末次随访与术前比较，3为术后即刻与末次随访比较

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3.2 不稳定MSF治疗原则

MSF多合并其他损伤，故应先处理对生命影响最大的损伤。对于MSF的处理则与单一椎体骨折类似，主要目的是恢复脊柱稳定性和连续性、矫正脊柱畸形、解除神经压迫等[6,11]，因此，不稳定MSF的手术治疗除对椎体施行减压外，同时应取得良好的固定及椎体恢复效果。

3.3 不稳定MSF固定方式选择

诸多学者对不稳定MSF内固定方式的选择进行深入研究，吕夫新等[12]采用椎弓根钉棒系统长节段固定治疗Ⅰ型MSF，效果满意；王晓东等[13]认为，对于伤椎间隔较远的Ⅱ型MSF可采用短节段固定，以保持脊柱更多的活动性；党洪胜等[6]根据胸腰椎多节段不稳定性骨折患者的具体情况采用个性化治疗（短节段、长节段及前路固定），效果较好；林斌等[14]对38例非相邻性多节段不稳定脊柱骨折患者采取切开减压复位内固定+植骨融合术，疗效满意；作者认为每个病例间隔的节段不尽相同，神经损伤的程度亦不同，选择手术方式时需要区别对待、综合考虑。

具体而言，治疗方案应根据骨折类型，对关键损伤椎和次要损伤椎分别进行固定，同时还需综合考虑固定范围。对于合并神经功能损伤的MSF患者，受损平面位于关键损伤椎，该节段具有不稳定性，因此对脊髓受损区、损伤节段不稳者应予以手术治疗，在减压的同时重建脊柱正常序列，确保其稳定性[15]。手术入路的选择亦应根据患者具体损伤情况而定[16-17]。通常对未合并神经损伤的不稳定型骨折予以单纯后路复位固定植骨融合；而对于合并神经损伤的不稳定压缩型骨折，则往往施行后路椎管减压、骨折复位固定融合术。

本组患者手术固定方式的选择主要基于骨折部位、骨折类型、是否合并脊髓损伤等问题进行综合考虑，针对患者具体情况采取后路长节段、短节段固定及前路固定等不同的固定方式。本研究结果显示，3种不同固定方式患者术后即刻和末次随访时椎体前缘高度和后凸角度均较术前明显改善，末次随访时椎体前缘高度和后凸角度未见明显丢失。术后3组VAS、ODI评分比较，差异亦无统计学意义，提示MSF患者实施个性化内固定治疗效果良好。

综上所述，不稳定MSF伤情复杂，综合考虑患者的具体情况，选择合适的手术固定方式，可望取得良好的临床效果，实现恢复脊柱稳定性及神经功能的目的。

表3 3组患者手术前后VAS及ODI评分比较结果（±s）

注：VAS：视觉模拟量表；ODI：Oswestry功能障碍指数

VAS评分/分ODI/%组别 例数长节段固定组短节段固定组前路减压组F值P值42 38 30 t值25.289 21.941 21.947 P值0.000 0.000 0.000 t值20.879 21.032 19.103 P值0.000 0.000 0.000 --术前8.6±1.3 8.8±1.4 8.9±1.2 0.268＞0.05末次随访2.2±1.0 2.0±1.3 2.1±1.2 0.343＞0.05 ----术前76.8±6.7 77.1±6.5 77.6±5.9 0.452＞0.05末次随访34.2±11.4 33.8±10.9 36.2±10.3 0.478＞0.05 ----

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Internal fixation options for unstable thoracolumbar multiple-level spinal fractures

ZHAO Jinping*,LI Qifu,LI Huijiong.*Department of Orthopaedics,Shilong People's Hospital of Dongguan City,Dongguan,Guangdong 523326,China

Objective To discuss the internal fixation options for unstable thoracolumbar multiple-level spinal fractures(MSF).Methods From March 2010 to November 2013,110 patients with unstable thoracolumbar MSF were treated surgically in Shilong People's Hospital and Gaobu Hospital of Dongguan City.According to different internal fixation techniques,they were divided into 3 group,posterior long-segment fixation group(n= 42),posterior short-segment fixation group(n=38)and anterior internal fixation group(n=30).At preoperation, postoperation and the latest follow-up,the differences of anterior vertebral body height,kyphotic angle,visual analogue scale(VAS)score and Oswestry disability index(ODI)were compared among 3 groups.Results All patients were followed up for 6 to 18 months,with the average of(12.3±2.1)months.Differences of anterior vertebral body height and kyphotic angle in 3 groups had statistical significance among different timepoints(P＜0.05),in which the above parameters at postoperation and the last follow-up improved significantly comparedwith preoperative ones(P＜0.05),while there was no statistical difference between postoperation and the last follow-up(P＞0.05),no obvious loss of anterior vertebral body height or kyphotic angle were found.Also, compared with preoperative ones,VAS,ODI scores at the latest follow-up all achieved significant improvement (P ＜0.05),while there was no statistical difference among 3 groups(P ＞0.05).Conclusion Through individualized treatment according to fracture types and damage of spinal cord,reasonable internal fixation options for unstable thoracolumbar MSF could obtain satisfied clinical effects.

Thoracic vertebrae;Lumbar vertebrae;Spinal fractures;Joint instability;Fracture fixation, internal

R683.2，R687.43

A

1674-666X（2014）03-0149-05

2014-03-14；

2014-04-20）

（本文编辑：张 辉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.03.004

523326广东，东莞市石龙人民医院骨科（赵金平）；523270广东，东莞市高埗医院骨科（黎启福，黎惠炯）

E-mail：2278023433@qq.com