横肌平面阻滞用于肝功能障碍产妇剖宫产术后镇痛效果观察

李 艳，谢 海，陈 勇，欧阳碧山

（1.海南省人民医院麻醉科，海南 海口 570311；2.海南医学院附属医院麻醉手术科，海南 海口 570102）

横肌平面阻滞用于肝功能障碍产妇剖宫产术后镇痛效果观察

李 艳1，谢 海2，陈 勇1，欧阳碧山1

（1.海南省人民医院麻醉科，海南 海口 570311；2.海南医学院附属医院麻醉手术科，海南 海口 570102）

目的 观察腹横肌平面(TAP)阻滞用于肝功能障碍的产妇剖宫产术后镇痛的效果。方法 选择30例肝功能异常拟行剖宫产的患者，随机分为两组，每组15例。观察组以0.25%左布比卡因40 ml行TAP阻滞；对照组不进行TAP阻滞。全麻下行剖宫产术，术毕缝皮后，观察组在超声引导下行双侧TAP阻滞，记录两组患者术后2 h、4 h、6 h、12 h和24 h静息及活动的疼痛VAS评分以及24 h内舒芬太尼的消耗量，观察两组患者的恶心和呕吐情况、肠蠕动恢复的时间和手术结束至患者首次下地活动所需的时间。结果 观察组24 h舒芬太尼总量明显低于对照组(P＜0.05)；两组患者术后2 h测VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组在术后4 h运动疼痛VAS评分显著低于对照组(P＜0.05)，而静息疼痛VAS评分两组差异无统计学意义(P＞0.05)；在术后6 h、12 h和24 h静息及运动疼痛VAS评分观察组均低于对照组(P＜0.05)；观察组患者术后首次下地时间和排气时间明显提前(P＜0.05)；观察组恶心发生率比对照组低(P＜0.05)，而呕吐发生情况差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 超声引导下的TAP阻滞能有效降低肝功能障碍的产妇全麻剖宫产术后的疼痛VAS评分，减少舒芬太尼的用量，降低术后恶心的发生率，缩短了患者术后首次下地时间和排气时间。

镇痛；剖宫产；肝功能障碍；腹横肌平面阻滞；超声

镇痛对于产妇剖宫产术后的康复非常重要，减轻疼痛能让产妇尽早下床活动和照顾新生儿，有利于防止血栓形成、缩短住院时间等。临床上有一类特殊的临产妇，因各种原因导致转氨酶增高、蛋白异常、血小板减少(如急性脂肪肝、HELLP综合征等)，此类肝功能障碍的产妇往往只能选择全麻剖宫产和静脉术后镇痛。目前公认静脉镇痛药物用于剖宫产术后镇痛的效果较硬膜外差，且恶心、呕吐、瘙痒及呼吸抑制等副作用多。TAP阻滞(Transversus abdominis plane block，TAP block)是一种将局麻药物注射入腹内斜肌与腹横肌之间隙以阻断支配前腹壁感觉神经的麻醉技术。近几年来，在B超引导下精确定位TAP阻滞用于腹腔镜下胆囊切除[1]、阑尾切除[2]、妇科腔镜手术[3]等能有效减少术后镇痛药物的使用并且提升患者舒适度。本研究将TAP阻滞与静脉镇痛相结合用于肝功能障碍无法行椎管内麻醉的产妇，观察这种镇痛模式在此类高危产妇中应用的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取海南省人民医院2009年1月至2014年3月收治的30例肝功能异常[谷丙转氨酶(ALT)＞80µ/L，血小板＜70×109/L，血清总胆红素＞17.1 mmol/L，直接胆红素＞7 mmol/L]拟行剖宫产的临产妇，排除有严重心肺疾病、局麻药过敏史和怀孕之前有慢性疼痛病史者。30例患者随机分为两组，每组15例。观察组每例在手术缝皮完毕后注射0.25%左布比卡因40 ml，对照组不进行注射。本研究经医院伦理委员会批准，所有受试者都签署了知情同意书。

1.2 麻醉方案 入手术室后连接好心电图、无创血压、指脉氧饱和度监测。手术医师消毒铺单后开始全麻诱导，予丙泊酚1 mg/kg和氯胺酮1 mg/kg静注后1.5 min手术开始，注射上述药物的同时面罩吸入4%的七氟醚，氧流量6 L/min，并静注顺阿曲库铵0.5 mg/kg，3 min后插入气管导管，并吸入2.5%的七氟醚维持麻醉。胎儿娩出后静注舒芬太尼0.3µg/kg，持续泵注丙泊酚50µg/(kg·min)和吸入七氟醚维持麻醉至术毕。

1.3 TAP阻滞 术毕患者仍在全麻状态下时，观察组行超声引导下双侧TAP阻滞，采用美国GE LOGIQ7彩色多普勒超声诊断仪，在髂棘及肋骨下缘中点处(约T10平面)，在腋中线呈轴状位放置50 mm的线性探头，寻找一个满意的图像。穿刺使用70 mm长、22G短斜面针，在实时超声引导下由前侧以in-plane技术进针，遇到两次突破感之后使针尖在腋中线位于腹外斜肌和腹横肌之间。确认针尖位置后注射2 ml实验剂量的实验液体以确认穿刺针的位置。在回抽确认无血管内注射后每侧给予0.25%左布比卡因20 ml的药液。在两层肌肉之间产生一个低回声的梭形空间表示注射成功。

1.4 术后镇痛及疼痛评分 术后患者静脉自控镇痛(PCIA)的方案：PCIA电子输注泵(张家港龙医医疗器械有限公司，LY-E-200)舒芬太尼0.03µg/(kg·h)持续输注量，bolus量2µg，锁定的间隔时间为15 min。手术快结束时静注托烷司琼2 mg。由不知分组情况的麻醉住院医师记录术后2 h、4 h、6 h、12 h和24 h的静息及活动时疼痛VAS评分(0分为不痛，10分为严重的不可想象的疼痛)，并记录24 h内舒芬太尼的消耗量。记录恶心、呕吐的发生情况(当患者主诉恶心或呕吐时，给予静脉注射4 mg的昂丹司琼止吐处理)。并于手术结束后开始记录患者肠蠕动恢复的时间(以肛门排气的时间作为肠蠕动恢复的时间)。记录手术结束至患者首次下地活动所需的时间。

1.5 统计学方法 采用IBM SPSS19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，组内比较采用ANOVA检验；非正态分布的资料以中位数P50和四分位数间距(P25，P75)表示，采用Wilcoxon's rank-sum检验。分类数据及频数比较采用Fisher检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者的年龄、体重、伤口长度、ALT值、血小板、血清胆红素、直接胆红素比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较()

表1 两组患者一般资料比较()

组别对照组观察组t值P值年龄(岁) 28.1±5.8 27.5±6.7 0.510 0.711体重(kg) 70.5±21.6 71.3±18.9 0.668 0.607伤口长度(cm) 8.8±5.3 9.1±4.2 0.713 0.487 ALT(µ/L) 134.8±60.7 155.3±56.7 0.808 0.436血小板(×109/L) 6.9±6.5 6.5±4.9 0.943 0.367血清总胆红素(mmol/L) 25.9±17.9 28.7±24.6 1.356 0.187直接胆红素(mmol/L) 8.9±6.9 10.1±7.4 1.533 0.146

2.2 术后舒芬太尼的用量比较 观察组24 h内舒芬太尼总量明显低于对照组，其差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后24 h内各时点的舒芬太尼用量(n=15，，g)

表2 两组患者术后24 h内各时点的舒芬太尼用量(n=15，，g)

组别对照组观察组t值P值术后2 h 16.3±4.8 4.9±5.9 2.357 0.034术后4 h 32.1±8.6 11.8±7.2 2.148 0.046术后6 h 48.4±12.7 18.4±10.2 2.236 0.041术后12 h 84.6±34.6 32.3±12.7 2.467 0.020术后24 h 186.8±44.7 68.6±24.5 2.536 0.016

2.3 术后两组的疼痛评分比较 两组患者术后2 h测疼痛VAS评分差异无统计学意义(u=1.652，P＞0.05)，观察组在术后4 h运动疼痛VAS评分显著低于对照组(u=2.178，P＜0.05)，而静息疼痛VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)；而观察组在术后6 h、12 h及24 h测静息及运动疼痛VAS评分均低于对照组(u= 2.367、u=2.536和u=2.477，P＜0.05)，其中以运动疼痛VAS评分下降更为显著(u=2.477，P＜0.05)，见表3。

表3 24 h内各时点的静息和运动疼痛VAS评分[n=15，P50(P25，P75)]

2.4 两组其他指标比较 对照组术后首次下地时间为(38.3±7.9)h，观察组为(29.3±10.9)h，观察组术后首次下地时间明显提前，差异有统计学意义(t= 3.577，P＜0.05)；同时观察组患者术后排气时间为(18.7±6.8)h，明显比对照组的(24.8±11.2)h提前，差异有统计学意义(t=3.434，P＜0.05)。观察组患者的恶心发生率为6.67%(1例)，明显低于对照组的26.67%(4例)，差异有统计学意义(χ2=4.512，P＜0.05)，但两组患者均未发生明确的呕吐情况。

3 讨论

在妊娠期间，由于雌激素代谢增加，免疫过激以及血清蛋白、血糖、糖原储备减少等各种原因导致肝脏负担加重，因此妊娠一旦合并肝脏损害，往往临床病情进展快，常伴有全身循环障碍，出现黄疸迅速加深，肝脏缩小，有严重的出血倾向，腹水增多，急性肾功能不全和不同程度的肝性脑病，血液生化及代谢紊乱。产妇和胎儿死亡率很高。尽早进行剖宫产术以减轻肝脏负担是必要的。此类患者的麻醉镇痛处理也相当棘手，因为患者常伴有凝血功能障碍所以常无法行椎管内麻醉而多选择全身麻醉和静脉术后镇痛，但在分娩后，产妇仍面临肝功能持续恶化的风险，所以在保证镇痛效果的同时尽量减少PCIA的镇痛药使用量十分必要。而各种局部神经阻滞技术与PCIA相结合的多模式镇痛恰好能在一定程度上满足上述要求，越来越受到国内外麻醉医师的青睐。

本研究所采用的腹横肌平面阻滞是由Rafi等最早提出的，人体的前腹壁皮肤、肌肉和腹膜壁层是由下胸部6对神经及第1对腰神经支配。这些神经前支穿入侧腹壁的肌肉组织，走行与腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层。在此筋膜层注射局麻药可以阻滞前腹壁的神经，提供良好的腹壁镇痛，这种腹壁区域阻滞的新方法称为腹横肌平面阻滞[4]。近年来，随着超声技术的发展，在超声引导下直视穿刺比传统的靠解剖定位和寻找突破感的方法更加精准安全。而本研究选择在产妇术毕但仍在全麻状态下实施超声引导下的TAP阻滞安全又不增加任何痛苦，患者易于接受，阻滞完毕所有患者皆在麻醉后恢复室接受监护2 h以上，一旦发生局麻药中毒也能及时发现和处理，本研究中的患者无一例发生局麻药中毒反应。

本研究结果提示，在术后4 h的运动疼痛VAS评分，术后6 h、12 h和24 h的静息和运动疼痛VAS评分复合TAP阻滞的患者均低于对照组，其中以运动疼痛VAS评分下降为著。复合TAP阻滞的患者术后活动较对照组的积极大胆主动，下床活动时间及肛门首次排气时间皆提早了。说明TAP阻滞能提供额外的局部麻醉镇痛作用，且效果良好，有利于术后康复。行TAP阻滞的患者在术后24 h内舒芬太尼的用量明显减少，这与Terry等[5]的研究认为TAP阻滞能降低全麻剖宫产术后吗啡的用量是一致的。Siddiqui等[6]也在一篇Meta分析中阐述了TAP阻滞能减少患者术后对阿片类药物的需求量的观点。伴随舒芬太尼使用量的大幅下降，其药物副反应在患者身上的发生也相应减少，恶心的发生率明显下降，但呕吐的发生率差异无统计学意义，可能是因为此类高危产妇在术后24 h内很少进食，基本处于空腹状态有关。在肝功能不良的产妇剖宫产术后联合使用TAP阻滞技术和PCIA，不但获得更佳的镇痛效果，而且静脉镇痛药物使用剂量明显减少，减轻了药物对患者术后肝功能的不良影响，利于患者术后恢复。Manar等[7]在最新研究中也发现TAP阻滞联合PCIA在肝硬化患者行肝脏切除手术后能提供更好的镇痛效果，减少术后芬太尼的用量，缩短监护室停留时间。

总之，超声引导下的TAP阻滞复合静脉PCIA的多模式镇痛应用于肝功能障碍的产妇全麻下剖宫产术后安全有效，24 h内效果优于单纯的PCIA，并显著减少了术后舒芬太尼的用量和恶心的发生率。

[1]El-Dawlatly A,Turkistani A,Kettner SC,et al.Ultrasound-guided transversus abdominis plane block:description of a new technique and comparison with conventional systemic analgesia during laparoscopic cholecystectomy[J].Br JAnaesth,2009,102:763-767.

[2]Niraj G,Searle A,Mathews M,et al.Analgesic efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in patients undergoing open appendicectomy[J].Br JAnaesth,2009,103:601-605.

[3]AtimA,Bilgin F,Kilickaya O,et al.The efficacy of ultrasound guided transversus abdominis plane block in patients undergoing hysterectomy[J].Anaesth Intensive Care,2011,39:630-634.

[4]Rafi AN.Abdominal field block:a new approach via the lumbar triangle[J].Anaesth,2001,56:1024-1026.

[5]Tan TT,Teoh WHL,Woo DCM,et al.A andomized trial of the analgesic efficacy of ultrasoundguided transversus abdominis plane block after caesarean delivery under general anaesthesia[J].European Journal ofAnaesthesiology,2012,29(2):233-234.

[6]Siddiqui MR,Sajid MS,Uncles DR,et al.A meta-analysis on the clinical effectiveness of transversus abdominis plane block[J].J ClinAnesth,2011,23:7-14.

[7]Eldin MS,Mahmoud F,Hassan REI,et al.Intravenous patient-controlled fentanyl with and without transversus abdominis plane block in cirrhotic patients post liver resection[J].Local Reg Anesth, 2014,7:27-37.

Clinical observation of analgesic efficacy of transversus abdominis plane block for parturients with liver dysfunction after cesarean section.

LI Yan1,XIE Hai2,CHEN Yong1,OUYANG Bi-shan1.1.Department of Anesthesiology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA;2.Department of Anesthesiology, the Affiliated Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,Hainan,CHINA

Objective To compared the analgesic efficacy of transversus abdominis plane(TAP)blocks applied in parturient accompanied with liver dysfunction after cesarean delivery.Methods Thirty parturients with liver dysfunction who underwent cesarean delivery under general anesthesia were allocated randomly into two groups,with 15 cases in each group.The parturients in observation group received bilaterally transversus abdominis plane block with 40 ml of 0.25%levobupivacaine under ultrasound guidance at the end of surgery when the patients were still under general anesthesia.The parturients in control group received no block.The dosage of intravenous sufentanil use for 24 h, pain scores at rest and activity 2 h,4 h,6 h,12 h,24 h after surgery.Vomiting,nausea and the time of first postoperative ambulation and flatus were recorded.Results Patients in observation group used significantly less sufentanil in 24 h than those in the control group(P＜0.05).There were no differences between the two groups in pain visual analogue scale (VAS)scores at 2 h postoperative(P＞0.05).Pain VAS score at activity of observation group was significantly lower than that of control group at 4 h postoperative(P＜0.05),while pain VAS score at rest showed no significant difference(P＞0.05).Pain VAS score of observation group at rest and activity were significantly lower than those of control group at 6 h,12 h and 24 h postoperative(P＜0.05).The incidence of postoperative nausea of observation group was significantly less than that of control group(P＜0.05),but no significant difference was found in the incidence of vomiting(P＞0.05). The duration of first postoperative ambulation and flatus of observation group was significantly shorter than that of control group(P＜0.05).Conclusion TAP block reduces sufentanil consumption,lowers postoperative pain VAS scores and incidence of postoperative nausea,and shortens the duration of first postoperative ambulation and flatus following cesarean section under general anesthesia in parturients who accompanied with liver dysfunction.

Analgesia;Cesarean delivery;Liver dysfunction;Transversus abdominis plane block;Ultrasound

R719.8

A

1003—6350（2014）18—2687—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1054

2014-06-02)

谢 海。E-mail：hnxh2003@126.com